葉圣利 許順良 鄭小平 胡文超 蔣家康 楊莉

隨著高分辨率計(jì)算機(jī)體層攝影（high resolution computed tomography，HRCT）在肺部平掃中的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)檢出率明顯提高[1-5]。肺結(jié)節(jié)定義為在肺野內(nèi)，胸部X線或CT圖像上直徑≤30mm的圓形以及不規(guī)則形的密度增高影[6]。在檢出的肺結(jié)節(jié)中，大部分為良性的，少部分為惡性；而在惡性結(jié)節(jié)中，大部分結(jié)節(jié)為肺腺癌。2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)公布的國(guó)際肺腺癌多學(xué)科病理新分型剔除了“細(xì)支氣管肺泡癌”這一概念，新增了“原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）”“微浸潤(rùn)性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）”的概念[7]。相關(guān)研究報(bào)道，AIS與MIA患者術(shù)后5年無(wú)病生存率接近100%，且?guī)缀鯚o(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只需行肺亞葉切除術(shù)。肺腺癌的第3種病理類型為浸潤(rùn)性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC），5年無(wú)病生存率僅74.6%，復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均較高[8-11]。因此，術(shù)前對(duì)MIA與IAC進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷具有重要意義。在CT影像學(xué)方面，肺結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN）、混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground-glass nodule，mGGN）和實(shí)性結(jié)節(jié)（solid nodule，SN）。其中 mGGN 是指內(nèi)部含有部分呈軟組織密度的實(shí)性成分，在CT的肺窗上表現(xiàn)為淡薄的云霧狀密度增高影的肺結(jié)節(jié)[12]。筆者對(duì)表現(xiàn)為mGGN且病理檢查證實(shí)為MIA和IAC的影像學(xué)特征進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年6月至2019年5月在浙江樹(shù)人大學(xué)樹(shù)蘭國(guó)際醫(yī)學(xué)院附屬樹(shù)蘭杭州醫(yī)院行手術(shù)治療且術(shù)后病理檢查證實(shí)為MIA和IAC的178例患者為研究對(duì)象，男 38例，女 140例；年齡 26～77（56.8±10.3）歲；1個(gè)MIA結(jié)節(jié)87例（行肺段切除62例，肺葉切除25例），1個(gè)IAC結(jié)節(jié)77例（均行肺葉切除），1個(gè)MIA結(jié)節(jié)和1個(gè)IAC結(jié)節(jié)11例（均行肺葉切除），2個(gè)MIA結(jié)節(jié)3例（均行肺葉切除）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者知情同意。

1.2 HRCT檢查 使用GE-Optima CT660或西門(mén)子SOMATOM Force雙源螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查。所有患者取仰臥位，雙臂上舉且頭先進(jìn)。掃描范圍：肺尖至肺底，兩側(cè)胸壁及腋窩。CT檢查、圖像重建的參數(shù)：探測(cè)器準(zhǔn)直0.625×128，管電壓120kV，管電流時(shí)間乘積250mAs，螺距 0.516:1，SFOV 400mm，重建層厚 5.0mm，重建間隔5.0mm，重建矩陣512×512，重建算法采用肺部標(biāo)準(zhǔn)算法。明確病灶后進(jìn)行病灶高分辨率靶重建，重建層厚1.25mm，重建間隔 1.25mm，重建算法ASIR ss30（GEOptima CT660）或 ADMIRE Strength 3（西門(mén)子 SOMATOM Force），CFOV180mm，矩陣 512×512，肺窗：窗寬 1500∶1，窗位-600。

1.3 影像資料收集 由2位高年資放射科醫(yī)師收集患者mGGN的CT影像資料，內(nèi)容包括結(jié)節(jié)實(shí)性成分形態(tài)（圓形/橢圓形、不規(guī)則形）、生長(zhǎng)部位（中心性、偏心性）、邊界情況（清楚、模糊）、數(shù)量（單發(fā)、多發(fā)）、大?。ā?mm、＞5mm）、CT值等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

178例患者HRCT圖像表現(xiàn)為mGGN共有192個(gè)，其中MIA104個(gè)，IAC結(jié)節(jié)88個(gè)。MIA與IAC的mGGN實(shí)性成分形態(tài)、生長(zhǎng)部位、邊界情況、數(shù)量、大小、CT值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

典型病例1：女性，56歲，左上肺MIA患者。結(jié)節(jié)大小0.8cm，形態(tài)為橢圓形；結(jié)節(jié)實(shí)性成分生長(zhǎng)部位為偏心性，單發(fā)，大小2mm，CT值-313HU；術(shù)后病理檢查證實(shí)為MIA，見(jiàn)圖1（插頁(yè)）。典型病例2：女性，62歲，右下肺IAC患者。結(jié)節(jié)大小1.1cm，形態(tài)不規(guī)則；結(jié)節(jié)實(shí)性成分邊界模糊，多發(fā)，最大的實(shí)性成分6mm，CT值-87HU；術(shù)后病理檢查證實(shí)為IAC，見(jiàn)圖2（插頁(yè)）。

圖1 左上肺MIA患者CT表現(xiàn)及術(shù)后病理檢查結(jié)果

圖2 右下肺IAC患者CT表現(xiàn)及術(shù)后病理檢查結(jié)果

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，胸部HRCT體檢也越來(lái)越普遍，肺結(jié)節(jié)檢出率也明顯提高。但隨之而來(lái)的是，術(shù)前診斷困難、難以定性的肺結(jié)節(jié)也明顯增多；其中mGGN的鑒別診斷就較為困難，且惡性的可能性也較大[13]，而肺腺癌是惡性肺結(jié)節(jié)中最主要的病理類型之一[14]。肺腺癌的病理類型包括AIS、MIA和IAC[15]，而本文主要分析了表現(xiàn)為mGGN的MIA和IAC的HRCT影像學(xué)特征。由于MIA患者通常只需行肺段切除或肺楔形切除，無(wú)需行創(chuàng)傷較大的肺葉切除，其5年無(wú)病生存率幾乎為100%，且多無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但I(xiàn)AC患者不僅行肺亞葉切除術(shù)（肺段切除或肺楔形切除），而且需要行肺葉切除，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高，5年DFS僅74.6%。因此，在外科手術(shù)前準(zhǔn)確鑒別MIA與IAC具有重要意義。

mGGN若為惡性，實(shí)性成分不全是浸潤(rùn)成分，尤其是最終病理檢查診斷為AIS時(shí)，實(shí)性成分很有可能是良性的，如mGGN實(shí)性成分的最終病理診斷可能是局部的肺泡組織塌陷形成的纖維化，也有可能是潴留在小支氣管中的黏液，甚至是纖維瘢痕組織[15]。mGGN生長(zhǎng)到一定程度的時(shí)候，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)中心區(qū)域血液供應(yīng)的相對(duì)不足以及腫瘤區(qū)域氧飽和度相對(duì)較低，結(jié)節(jié)內(nèi)部的肺泡結(jié)構(gòu)發(fā)生缺氧而萎陷，形成含有液體的空隙，最后發(fā)生纖維化。利用肺部HRCT對(duì)mGGN實(shí)性成分作出正確、合理的判斷，對(duì)于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷、術(shù)式選擇具有重要意義。已有研究對(duì)mGGN實(shí)性成分比例、大小、CT值與肺結(jié)節(jié)侵襲程度進(jìn)行了相關(guān)性研究，結(jié)果提示實(shí)性成分比例越高、直徑越大、CT值越高，肺結(jié)節(jié)的侵襲程度越高[16-20]。然而，在表現(xiàn)為mGGN的MIA與IAC中，結(jié)節(jié)實(shí)性成分為局部的肺泡組織塌陷形成的纖維化，潴留在小支氣管中的黏液，或是纖維瘢痕組織，通常為惡性成分。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在MIA與IAC的mGGN中，結(jié)節(jié)實(shí)性成分形態(tài)比較差異有意義，MIA實(shí)性成分形態(tài)多為圓形或橢圓形，而IAC多為不規(guī)則形。嚴(yán)金崗等[21]研究結(jié)果顯示，MIA的mGGN實(shí)性成分形態(tài)為不規(guī)則形的比例高于AIS，但未對(duì)IAC進(jìn)行研究。在結(jié)節(jié)實(shí)性成分生長(zhǎng)部位方面，本研究顯示MIA與IAC的mGGN中，均以偏心性生長(zhǎng)為主；其中MIA的比例更高，與IAC比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曹捍波等[15]研究也表明，MIA組mGGN實(shí)性成分生長(zhǎng)部位為偏心性生長(zhǎng)的比例高達(dá)84.90%，與本研究結(jié)果（82.7%）類似；但是IAC組mGGN實(shí)性成分生長(zhǎng)部位為偏心性生長(zhǎng)的比例高達(dá)71.43%，遠(yuǎn)高于本研究結(jié)果（56.8%）。另外，本研究對(duì)結(jié)節(jié)實(shí)性成分邊界情況作了分析，結(jié)果提示MIA與IAC的mGGN實(shí)性成分邊界多為模糊，其中MIA組邊界模糊比例遠(yuǎn)高于IAC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與曹捍波等[15]研究結(jié)果類似。在結(jié)節(jié)實(shí)性成分?jǐn)?shù)量方面，MIA組mGGN實(shí)性成分常為單發(fā)，而IAC組mGGN實(shí)性成分常為多發(fā)（一般為多個(gè)小浸潤(rùn)灶同時(shí)存在，部分會(huì)融合為一個(gè)浸潤(rùn)灶）。本文對(duì)結(jié)節(jié)實(shí)性成分大小作了比較，結(jié)果顯示MIA組mGGN實(shí)性成分≤5mm，而IAC組通常＞5mm，這與曹捍波等[15]、金艷鳳等[22]研究結(jié)果類似。然而，Zhang等[23]研究顯示，結(jié)節(jié)實(shí)性成分6.7mm是鑒別MIA與IAC mGGN的最佳截?cái)嘀?。Yu等[1]研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)實(shí)性成分4.0mm是鑒別MIA與IAC mGGN的最佳截?cái)嘀?。本研究還比較了CT值，結(jié)果顯示MIA與IAC結(jié)節(jié)實(shí)性成分CT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 MIA與IAC的mGGN影像學(xué)特征比較

綜上所述，表現(xiàn)為mGGN的MIA和IAC，其HRCT影像學(xué)特征存在差異；結(jié)節(jié)實(shí)性成分特點(diǎn)有助于鑒別MIA與IAC的mGGN。