吉 鋒，任耀龍，張淵博，陳學(xué)彬，李展絨

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管三科，陜西 咸陽 712000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)以胸悶氣短、呼吸費(fèi)力、浮腫和喘息為主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為射血能力或心室充盈受損，見于心瓣膜病、冠心病等慢性心血管疾病終末階段，病情逐漸加重，已成為我國老年患者死亡的常見原因[1]。CHF發(fā)病過程中可發(fā)生心室重構(gòu)，是影響該類患者疾病預(yù)后的重要因素，目前認(rèn)為炎癥因子水平失衡伴隨疾病全程，可促進(jìn)兒茶酚胺類物質(zhì)合成和分泌，是導(dǎo)致心室重構(gòu)的重要因素[2]。預(yù)防心室重構(gòu)有助于改善預(yù)后，目前認(rèn)為減輕心室重構(gòu)是此類疾病臨床研究的重點(diǎn)，而調(diào)節(jié)炎癥因子水平則成為相關(guān)治療的新思路[3]。本病治療以醛固酮受體拮抗劑、強(qiáng)心利尿劑、β受體阻斷劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物聯(lián)合應(yīng)用為主，但效果有限。中醫(yī)認(rèn)為本病隸屬于“胸痹”范疇，臨床證型中，心腎陽虛證所占比例最高；而臨床實(shí)踐中，益氣溫陽化瘀利水法的療效顯著。本研究探討了益氣溫陽化瘀利水法在慢性心力衰竭(心腎陽虛型)治療中的應(yīng)用價(jià)值及其對患者心室重構(gòu)和心功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

將2017年6月至2018年12月因CHF于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診且中醫(yī)證型屬于心腎陽虛型的91例患者納入研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在胸悶氣喘，呼吸困難，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%，腦鈉肽(BNP)水平顯著升高[4]。心腎陽虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸悶喘息，呼吸困難，乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，大便溏，舌淡胖有苔薄白，脈沉細(xì)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診CHF入院，均為初次住院治療；(2)中醫(yī)證型心腎陽虛型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能障礙者；(2)合并心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛者；(3)凝血功能障礙者；(4)患者病情重，需要行呼吸機(jī)輔助通氣或生存時(shí)間<6個(gè)月。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組。對照組45例患者中，男性32例，女性13例；年齡41～72歲，平均(58.92±6.83)歲；病程1～4年，平均(1.89±0.46)年；心功能分級[6]：Ⅱ級25例，Ⅲ級13例，Ⅳ級7例；基礎(chǔ)?。汗谛牟?7例，高血壓22例，心臟瓣膜病6例。觀察組46例患者中，男性34例，女性12例；年齡42～71歲，平均(58.74±6.61)歲；病程1～8年，平均(1.96±0.41)年；心功能：Ⅱ級24例，Ⅲ級15例，Ⅳ級7例；基礎(chǔ)?。汗谛牟?5例，高血壓24例，心臟瓣膜病7例。兩組患者的基線資料相似，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)西醫(yī)治療，鹽酸貝那普利片(規(guī)格：10 mg)1次10 mg，1日1次；單硝酸異山梨酯緩釋片(規(guī)格：30 mg)1次60 mg，1日1次；呋塞米片(規(guī)格：20 mg)1次20 mg，1日1次；美托洛爾(規(guī)格：25 mg)1次25 mg，1日2次；螺內(nèi)酯片(規(guī)格：20 mg)1次20 mg，1日2次，根據(jù)病情調(diào)整利尿劑劑量。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥益氣溫陽化瘀利水法，方藥組成：黃芪30 g，茯苓20 g，丹參15 g，淫羊藿15 g，桂枝9 g，紅參10 g，制附子9 g，葶藶子10 g，甘草3 g；1日1劑，每劑藥標(biāo)準(zhǔn)煎煮法取汁300 ml，分上午、下午2次服用，1次150 ml。兩組患者均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、氨基末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)水平改善情況：Lp-PLA2、AngⅡ采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，BNP采用免疫熒光法測定，清晨空腹采集肘靜脈血，離心處理后檢測，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，數(shù)值越高提示病情越嚴(yán)重。(2)心臟超聲指標(biāo)改善情況：采用超聲室邁瑞DC-7T多普勒儀檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)水平，均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成(減少誤差)。(3)生活質(zhì)量調(diào)查表(living with heart failure questionnaire，LHFQ)評分：參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]，該評分包括軀體評分和情緒變化評分，各項(xiàng)目采用5級制；5代表影響非常大，0為不存在影響。(4)6 min步行距離(6MWD)。(5)治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Lp-PLA2、AngⅡ及NT-proBNP水平比較

治療后，兩組患者Lp-PLA2、AngⅡ及NT-proBNP較治療前明顯降低，且觀察組患者較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后心臟超聲指標(biāo)水平比較

治療后，兩組患者LVEF水平與治療前相比明顯升高，LVESD、LVEDD水平與治療前相比明顯降低；且觀察組患者LVEF水平與對照組相比明顯升高，LVESD、LVEDD水平與對照組相比明顯降低，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后LHFQ評分、6MWD比較

治療后，兩組患者LHFQ評分較治療前明顯降低，6MWD較治療前明顯延長；且觀察組患者LHFQ評分明顯低于對照組，6MWD明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

本研究無因嚴(yán)重不良反應(yīng)而退出研究的患者。觀察組、對照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為19.57%(9/46)、22.22%(10/45)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.097，P=0.755)，見表4。

表1 兩組患者治療前后Lp-PLA2、AngⅡ及NT-proBNP水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05

Note: vs.before treatment,aP<0.05

表2 兩組患者治療前心臟超聲指標(biāo)水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05

Note: vs.before treatment,aP<0.05

表3 兩組患者治療前后LHFQ評分、6MWD比較

注：與治療前比較，aP<0.05

Note:vs.beforetreatment,aP<0.05

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

CHF見于多種心血管疾病終末期，發(fā)病率較高，患者多有冠心病、高血壓等疾病，已成為影響我國民眾生命健康的重要因素[8]。心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生的重要機(jī)制，依據(jù)累及部位可分為心肌實(shí)質(zhì)及心肌間質(zhì)重構(gòu)，前者表現(xiàn)為心肌細(xì)胞變性、肥大及壞死，后者則表現(xiàn)為纖維化、成纖維細(xì)胞增生和血管結(jié)構(gòu)變化[9-11]。患者存在心室順應(yīng)性降低，心臟容量負(fù)荷增加的現(xiàn)象，會激活心室肌BNP基因表達(dá)，大量分泌BNP以代償。NT-proBNP能夠反映容量負(fù)荷及心室壓力變化，與BNP相比，該指標(biāo)在心力衰竭的診斷方面具有高度特異性、敏感型[12]。目前認(rèn)為炎癥反應(yīng)存在于CHF發(fā)病全程，Lp-PLA2屬于磷脂酶家族成員，是由成熟的巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞合成并分泌，是近年來發(fā)現(xiàn)的促炎因子，對于心血管疾病有較高的特異性[13-15]。Lp-PLA2在機(jī)體內(nèi)與脂蛋白顆粒結(jié)合而穩(wěn)定存在，可促進(jìn)氧化型低密度脂蛋白分解為氧化脂肪酸，進(jìn)而刺激細(xì)胞因子釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)膜下單核細(xì)胞大量聚集而轉(zhuǎn)變成巨噬細(xì)胞；氧化型低密度脂蛋白又可被巨噬細(xì)胞吞噬，是引起動脈粥樣硬化形成的重要因素，并可引起血管內(nèi)皮功能損傷，最終導(dǎo)致炎癥反應(yīng)呈現(xiàn)惡性循環(huán)，因此，Lp-PLA2已成為心血管疾病慢性炎癥反應(yīng)療效評估及預(yù)后評價(jià)的重要指標(biāo)[13]。晏平[16]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2在CHF患者體內(nèi)呈高表達(dá)，并發(fā)現(xiàn)心功能分級Ⅲ及Ⅳ級的患者Lp-PLA2水平明顯高于Ⅱ級的患者，隨著心功能改善，患者的Lp-PLA2水平逐漸降低。

《靈樞·脹論》記載，“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”?！夺t(yī)宗必讀》記載，“虛人水腫者，土虛不能制水也，……，腎本水臟，而元陽寓焉”。中醫(yī)認(rèn)為，心主血脈，疾病日久不愈則心陽虧虛，血液推動乏力，故血液不暢；心陽虧虛，機(jī)體失于溫煦，虛寒內(nèi)生；腎陽為機(jī)體陽氣之根本，心病日久累及腎臟，導(dǎo)致腎陽亦可虧虛，形成心腎陽虛證；痰非溫不化，陽虛則水液代謝失常，陽虛日久則痰濁內(nèi)生，又可困阻心脈，最終形成心腎陽虛為本，痰瘀為標(biāo)證。對于該類患者的治療當(dāng)以溫陽化氣、利尿消腫為法，古代醫(yī)家主張采用真武湯治療，本研究以此為基礎(chǔ)，對方劑進(jìn)行調(diào)整而組成益氣溫陽化瘀利水法，取得了較好療效。方中黃芪補(bǔ)益肺脾，肺氣足則宗氣足，脾氣足則氣血生化有源；茯苓淡滲利濕，健脾消腫，與黃芪合用則健脾之力增并具有利水消腫功效；淫羊藿溫腎助陽、補(bǔ)益精血；桂枝溫陽化氣，鼓舞心陽，促進(jìn)機(jī)體陽氣修復(fù)；附子溫通三焦，與桂枝合用則溫陽化飲之力增，與淫羊藿合用加強(qiáng)了溫補(bǔ)腎陽功效，心腎陽氣兼顧；紅參善于大補(bǔ)元?dú)馇倚詼兀胄哪I兩經(jīng)，加強(qiáng)全方補(bǔ)益功效；葶藶子瀉肺平喘、強(qiáng)心利尿，與茯苓合用加強(qiáng)水飲排出；丹參活血化瘀，且可避免附子、桂枝等藥物過于溫燥；甘草調(diào)和藥性。鐘黎[17]的研究中，觀察組患者采用益氣溫陽化瘀方聯(lián)合西藥治療，結(jié)果顯示，該組患者LVEF、CO等心功能指標(biāo)改善更顯著，且生活質(zhì)量得到有效改善。王云振[18]采用益氣溫陽、活血利水中藥治療CHF患者，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者心功能相關(guān)指標(biāo)得到有效改善，且NT-proBNP水平更低。劉平寧[19]則對單藥黃芪進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)對于CHF患者而言，黃芪可降低心臟負(fù)荷，減輕炎癥反應(yīng)，預(yù)防心室重構(gòu)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的Lp-PLA2、AngⅡ及NT-proBNP水平明顯低于對照組，提示益氣溫陽化瘀利水法可有效改善炎癥反應(yīng)及心功能，AngⅡ降幅更明顯則提示了其在預(yù)防心室重構(gòu)方面的優(yōu)勢。治療后，觀察組患者LVEF水平與對照組相比明顯升高，6MWD與對照組相比明顯延長，LVESD、LVEDD水平及LHFQ評分與對照組相比明顯降低；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示益氣溫陽化瘀利水法的安全性較好。益氣溫陽化瘀利水法作用機(jī)制復(fù)雜，本研究結(jié)果提示，該方法在減輕炎癥反應(yīng)、預(yù)防心室重構(gòu)方面具有一定的優(yōu)勢，而心室重構(gòu)改善可能還與氧化應(yīng)激失衡、血管內(nèi)皮損傷和纖維化等改善相關(guān)，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，單純西醫(yī)治療聯(lián)合中藥益氣溫陽化瘀利水法可改善CHF(心腎陽虛型)患者的心室重構(gòu)，提高生活質(zhì)量，安全可靠。