陳亞軍，李春蕾，曾亞奇，董杰，李玥瑩，張萍，王昆

0 引言

腫瘤已成為全球發(fā)病率及死亡率最高的疾病之一，癌性疼痛、營養(yǎng)不良、全身炎性反應(yīng)是腫瘤患者常見的伴發(fā)癥狀，對患者生活質(zhì)量和臨床結(jié)局造成較大影響[1]。血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）是全身性炎性反應(yīng)的代表，炎性反應(yīng)與腫瘤之間相互誘導(dǎo)。目前，關(guān)于癌性疼痛患者血清CRP水平與營養(yǎng)不良關(guān)系的報道很少。本研究旨在通過評價不同疼痛程度患者營養(yǎng)狀態(tài)、炎性反應(yīng)水平等各項指標(biāo)的差異及相關(guān)性，以期為臨床腫瘤治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2018年8月—2019年5月收治的146例癌痛患者為研究對象，其中，男84例，女62例，平均年齡60.3±10.1歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～90歲，有意識，無溝通障礙，可配合相關(guān)檢查；（2）組織學(xué)診斷惡性腫瘤；（3）存在癌性疼痛持續(xù)l周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）艾滋病患者或器官移植患者；（2）處于難以評估的危急情況；（3）有急性損傷、感染性發(fā)熱或急性肝臟疾病等并發(fā)癥；（4）患者拒絕回答或不能回答問題等無法進行營養(yǎng)評估。

1.2 方法

采用統(tǒng)一的調(diào)查表，由經(jīng)過培訓(xùn)的營養(yǎng)師在患者入院24 h之內(nèi)完成對患者的營養(yǎng)狀況測量和指標(biāo)檢測。

1.2.1 疼痛強度 由患者自評，采用數(shù)字評分法（NRS）進行評估，以數(shù)字0～10來描述疼痛強度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查 采用NRS-2002進行風(fēng)險篩查，總評分≥3分說明存在營養(yǎng)風(fēng)險，＜3分為無營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2.3 患者主觀整體評估（PG-SGA） 包括兩部分內(nèi)容：第一部分為患者自評表，主要由體重、進食情況、癥狀體征、活動和身體功能四個方面組成，由患者自己完成，得分相加得到A評分。第二部分為醫(yī)務(wù)人員評估表，包括疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需求、體格檢查三個方面內(nèi)容，評分分別記為 B、C、D評分。PG-SGA定量評價總分=A+B+C+D評分。

1.2.4 身體測量指標(biāo)：身高、體重，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），握力（HGS）。

1.2.5 血液指標(biāo) 血清前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）、血紅蛋白（HGB)、紅細胞計數(shù)（RBC）、白細胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細胞數(shù)量（N）、中性粒細胞比例（N%）、淋巴細胞計數(shù)（LYM）、淋巴細胞比例（LYM%）等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以>表示，兩組間比較采用t檢驗，定量資料相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

146例患者的基本信息見表1。

表1 癌性疼痛患者基本信息 (N=146)Table 1 Basic information of patients with cancer pain(N=146)

2.2 不同疼痛評分組各項指標(biāo)比較

以NRS評分作為標(biāo)準(zhǔn)，分為輕度疼痛（NRS≤3）和中重度疼痛（NRS＞3）兩組，兩組患者NRS-2002、PG-SGA、膽堿酯酶差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者BMI、握力、前白蛋白、白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、中性粒細胞比例、淋巴細胞比例、中性粒細胞數(shù)量、紅細胞、白細胞、淋巴細胞計數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 不同C反應(yīng)蛋白濃度各項指標(biāo)比較

以C反應(yīng)蛋白濃度作為標(biāo)準(zhǔn)，分為非炎性反應(yīng)組（CRP≤8）和炎性反應(yīng)組（CRP＞8），兩組患者前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、膽堿酯酶、白細胞、中性粒細胞比例、淋巴細胞總數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者疼痛評分、NRS-2002、PG-SGA、BMI、總蛋白差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

2.4 疼痛評分與其他指標(biāo)的相關(guān)性

疼痛評分與膽堿酯酶、淋巴細胞總數(shù)、BMI呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與NRS-2002、PG-SGA呈正相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表2 不同疼痛評分中各項指標(biāo)的比較 ()Table 2 Comparison of various indicators in different pain scores ()

表2 不同疼痛評分中各項指標(biāo)的比較 ()Table 2 Comparison of various indicators in different pain scores ()

Notes:NRS:numerical rating scale; NRS-2002:nutritional risk screening 2002; BMI:body mass index; PG-SGA:patient-generated subjective global assessment；HGS:hand grip strength; PA prealbumin; ALB:albumin; TP:total protein; CHE:cholinesterase;CRP:C-reactive protein; RBC:red blood cell; WBC:white blood cell;HGB:hemoglobin; N:neutrophil; LYM:lymphocyte.

2.5 C反應(yīng)蛋白濃度與其他指標(biāo)的相關(guān)性

C反應(yīng)蛋白濃度與前白蛋白、白蛋白、膽堿酯酶、血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與NRS-2002、PG-SGA呈正相關(guān)（P＜0.05），見表5。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，PG-SGA在癌性疼痛患者中具有更高的敏感度，這可能是由于PG-SGA患者自評表部分包括了進食情況、影響飲食的癥狀以及身體功能活動等，評估涉及的內(nèi)容較NRS-2002更詳細。此外，癌性疼痛患者因為疼痛本身及服用一些止疼藥物引起的包括惡心、嘔吐、食欲下降、便秘、活動減少等情況，會增加PG-SGA得分。因此，對于癌性疼痛患者進行營養(yǎng)狀態(tài)評估時，建議先完成NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查，再進行PG-SGA評估，以便能同時提高營養(yǎng)評估的敏感度和特異性，為更準(zhǔn)確地篩選出具有營養(yǎng)治療適應(yīng)證的患者，并給予規(guī)范的營養(yǎng)治療提供科學(xué)依據(jù)。

表3 不同C反應(yīng)蛋白濃度中各項指標(biāo)的比較 ()Table 3 Comparison of various indicators in different CRP concentrations ()

表3 不同C反應(yīng)蛋白濃度中各項指標(biāo)的比較 ()Table 3 Comparison of various indicators in different CRP concentrations ()

關(guān)于不同癌性疼痛程度的營養(yǎng)狀況及炎性反應(yīng)的分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)輕度疼痛（NRS≤3）和中重度疼痛（NRS＞3）的患者NRS-2002、PG-SGA、膽堿酯酶差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。同時發(fā)現(xiàn)疼痛評分與膽堿酯酶、淋巴細胞總數(shù)、BMI呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與NRS-2002、PG-SGA呈正相關(guān)（P＜0.05）。表明癌性疼痛與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，疼痛程度越重，營養(yǎng)狀況越差，免疫功能也會受到影響，與國外報道一致[2]。

近年來，癌癥和炎性反應(yīng)間的相關(guān)性已被廣泛接受并成為一個熱門的研究課題[3]。炎性反應(yīng)是癌癥的十大特征之一[4-5]，它在不同的癌癥中起著決定性的作用，包括腫瘤發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者的病情惡化[6-7]。與炎性反應(yīng)相關(guān)的物質(zhì)可用作炎性反應(yīng)的標(biāo)志物，血清C反應(yīng)蛋白是被廣泛接受的全身性炎性反應(yīng)的代表。臨床和實驗室研究發(fā)現(xiàn)，許多惡性腫瘤患者血清C反應(yīng)蛋白升高，提示惡性腫瘤、血清C反應(yīng)蛋白和慢性炎性反應(yīng)存在相關(guān)性[8]，并且血清C反應(yīng)蛋白升高可能代表癌癥的進展或晚期階段，對腫瘤進展及預(yù)后判斷具有重要意義[9-10]。本研究顯示，炎性反應(yīng)組（CRP＞8）和非炎性反應(yīng)組（CRP≤8）患者前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、膽堿酯酶、白細胞、中性粒細胞比例、淋巴細胞總數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦用于診斷成年人營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)中包括肌肉質(zhì)量和肌肉力量的減少[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，癌痛患者握力普遍下降，炎性反應(yīng)組握力下降更明顯，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 疼痛評分與其他指標(biāo)的相關(guān)性Table 4 Correlation between NRS and other indicators

表5 C反應(yīng)蛋白濃度與其他指標(biāo)的相關(guān)性Table 5 Correlation between CRP concentration and other indicators

本研究還發(fā)現(xiàn)隨著患者血清CRP的升高，即機體應(yīng)激狀態(tài)越強烈，相應(yīng)伴隨著越低的前白蛋白、白蛋白、總蛋白、膽堿酯酶、血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)，同時具備較高的NRS-2002和PG-SGA評分，提示炎性反應(yīng)指數(shù)較高的患者相對營養(yǎng)狀況較差。Alberici等的研究顯示，C反應(yīng)蛋白與患者營養(yǎng)狀況存在相關(guān)[12-14]。以往的研究表明癌癥患者血清C反應(yīng)蛋白升高的發(fā)生率為24%～83%[15-17]。本研究結(jié)果顯示，近75%的癌痛患者存在C反應(yīng)蛋白水平升高。由此可見，癌性疼痛患者機體處于較嚴(yán)重的炎性反應(yīng)應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)代謝狀況發(fā)生改變，使患者靜息能量消耗增加，從而加重營養(yǎng)不良[18]。

綜上所述，癌性疼痛患者的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良發(fā)生率都較高，因此需要及時、有效地對住院患者進行營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良篩查，綜合評估其營養(yǎng)狀況，對存在營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的患者制定有針對性的營養(yǎng)治療方案。同時，由于大部分癌痛患者處于較嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，C反應(yīng)蛋白濃度測定能為臨床提供更多的實用信息，進而為癌癥患者制定出更完善的診治策略，以提高其生存率及生存質(zhì)量。由于條件限制，本研究收集到的病例數(shù)相對較少，同時只研究了入院時癌痛患者營養(yǎng)狀況與C反應(yīng)蛋白的關(guān)系，對鎮(zhèn)痛治療后指標(biāo)之間的變化未進行記錄，我們將在后續(xù)的研究中進一步完善并加以闡述。