我院PIVAS個體化輸液順序調(diào)控實踐研究

邱季 李睿 朱文靖 劉婷 劉云潔 戴夫

摘 要 目的：建立靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）輸液順序調(diào)控流程，并實施個體化調(diào)控。方法：建立智能提醒和人工智能輸液順序調(diào)控系統(tǒng)，結(jié)合每批次液體量、組間配伍禁忌、特定藥品的特定溶劑等因素設(shè)定調(diào)控規(guī)則，自動針對不同病區(qū)、不同診斷、不同用藥目的的患者一天內(nèi)使用的治療藥物和輔助用藥等進行先后排序以實現(xiàn)個體化輸液順序智能調(diào)控;選擇2017年1-9月和2019年1-9月分別為個體化輸液順序智能調(diào)控前、后的研究階段，以輸液優(yōu)先級合理例數(shù)占比、老年患者批次液體量適宜例數(shù)占比、隔開組間配伍禁忌例數(shù)占比、沖管次數(shù)及費用等為考察指標評價調(diào)控效果。結(jié)果：實現(xiàn)個體化輸液順序調(diào)控后，輸液優(yōu)先級合理例數(shù)占比由調(diào)控前的5.56%上升至調(diào)控后的98.72%，老年患者批次液體量適宜例數(shù)占比由9.58%上升至98.10%，隔開組間配伍禁忌例數(shù)占比由41.03%上升至99.12%，沖管次數(shù)由（12.95±0.57）次/病區(qū)/d下降至（0.95±0.43）次/病區(qū)/d，沖管費用節(jié)約8.58萬元/年。結(jié)論：個體化輸液順序調(diào)控的實現(xiàn)促進了患者輸液使用的安全、有效，也為國內(nèi)PIVAS藥師開展精準化藥學(xué)服務(wù)提供了借鑒。

關(guān)鍵詞 靜脈用藥調(diào)配中心;輸液順序;智能調(diào)控;個體化

中圖分類號 R952 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）01-0117-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.01.20

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To establish the infusion sequence regulation procedure of PIVAS， and implement individual regulation. METHODS： By combining factors such as liquid volume of each batch， incompatibility between groups and specific solvents of specific drugs， intelligent prompt system and the artificial intelligent regulation system of infusion sequence were successively established to sequence the therapeutic drugs and adjuvant drugs used for the patients with different diagnoses and different purposes in different inpatient areas in a day， so as to realize intelligent control of individual infusion sequence. From Jan. to Sept. in 2017 and from Jan. to Sept. in 2019 as research stages before and after the intelligent control of individualized infusion sequence， the control effect was evaluated with the proportion of reasonable number of infusion priority cases， the proportion of appropriate number of elderly patients batch liquid volume cases， the proportion of incompatibility cases between separate groups， the number and cost of flushing tubes as index. RESULTS： After regulating infusion sequence individually， the proportion of reasonable infusion priority rose from 5.56% to 98.72%; the proportion of batch liquid quantity appropriate cases in elderly patients rose from 9.58% to 98.10%; the proportion which separated the incompatibility between groups rose from 41.03% to 99.12%; the number of washing tube dropped to （0.95±0.43） times/ward/d from （12.95±0.57） times/ward/d; the cost of washing tube could be saved 85 800 yuan/year. CONCLUSIONS： The implementation of individualized infusion sequence regulation promote safe and effective infusion， and provide reference for pharmacists of PIVAS in China to carry out precise pharmaceutical care.

KEYWORDS? ?PIVAS; Infusion sequence; Intelligent regulation; Individualized

2017年7月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26號），在該通知中提出“醫(yī)療機構(gòu)要大力加強信息化建設(shè)，將臨床用藥管理要求通過信息化手段予以體現(xiàn)”[1]。在醫(yī)院靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）的工作中，為了確保成品輸液質(zhì)量，提高患者的靜脈用藥安全性和有效性，除借助前置審核軟件確保醫(yī)囑合理性外，還應(yīng)及時調(diào)配并運送每一批次輸液快速到達臨床，促進患者及時輸注，以確保成品輸液使用的安全性。有多項研究[2-4]表明，通過優(yōu)化PIVAS信息系統(tǒng)功能增加輸液的多種批次生成規(guī)則、對輸液藥品進行批次編號等可部分解決上述問題，但均不全面、系統(tǒng)。為此，我院PIVAS結(jié)合工作實際，自主研發(fā)了“智能提醒輸液順序調(diào)控系統(tǒng)[5]”，通過智能提醒，實現(xiàn)對每一位住院患者一天內(nèi)的所有輸液進行合理排序，將PIVAS藥學(xué)服務(wù)從醫(yī)囑前置審核環(huán)節(jié)延伸到成品輸液使用環(huán)節(jié)，規(guī)范了臨床靜脈用藥給藥過程，在提高藥師和護理人員工作效率的同時，提高了用藥安全性和有效性，并取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。本研究將結(jié)合案例闡述如何實施個體化輸液順序調(diào)控。

1 輸液順序調(diào)控流程

我院PIVAS現(xiàn)服務(wù)于全院除兒科、重癥監(jiān)護室（ICU）外的43個病區(qū)，接受長期靜脈滴注醫(yī)囑及化療藥臨時醫(yī)囑中輸液的調(diào)配。PIVAS對輸液順序的調(diào)控步驟，第一步是從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）服務(wù)器中提取數(shù)據(jù)，同步到PIVAS服務(wù)器，再到PIVAS工作站中開始醫(yī)囑審核工作，對醫(yī)囑進行審核并干預(yù)后再進入輸液順序調(diào)控環(huán)節(jié)，具體流程詳見圖1。

1.1 輸液順序調(diào)控規(guī)則

輸液順序即患者一天中所有輸液使用的先后順序，本研究先后建立了智能提醒及人工智能輸液順序調(diào)控系統(tǒng)，均可精準定位到需要調(diào)控輸液順序的患者和輸液。其中人工智能階段是智能提醒階段的升級，升級后進一步保障了輸液順序標注的效率和質(zhì)量。智能提醒系統(tǒng)的核心規(guī)則組成是根據(jù)我院PIVAS現(xiàn)有的256種靜脈用藥獨立自主設(shè)計的8個藥學(xué)信息子數(shù)據(jù)庫，具體包括：（1）給藥頻次。根據(jù)經(jīng)驗和臨床實際，同一藥物不同頻次按q6 h→tid→q8 h→bid→q12 h→qd的順序依次排序;（2）先主藥后輔藥。輔助用藥安排在治療藥物之后使用;（3）調(diào)配后儲存時限。同一批次內(nèi)儲存時限短的輸液優(yōu)先安排使用，具體順序為立即使用→1 h內(nèi)使用→2 h內(nèi)使用→3 h內(nèi)使用→……;（4）組間配伍禁忌。對于相鄰兩組間存在配伍禁忌的輸液盡量安排第三種輸液以隔開，無法間隔時再精準標注沖管信息;（5）時辰藥理學(xué)。部分藥物例如大劑量糖皮質(zhì)激素，按時辰藥理學(xué)應(yīng)安排在早晨7：00-8：00給藥;（6）順序依賴性藥物相互作用。當某些抗腫瘤藥物組合使用時確定使用的先后順序，例如紫杉醇與順鉑同時出現(xiàn)時，先安排使用紫杉醇;（7）靜脈刺激性藥物。對于非順序依賴性抗腫瘤藥物，應(yīng)先安排使用靜脈刺激性強的藥物，以保護外周靜脈;（8）預(yù)防用藥。預(yù)防化療藥物不良反應(yīng)的藥物，如用于止吐、護胃、抗過敏及解毒藥物應(yīng)安排在化療藥物前使用。除給藥頻次外，還設(shè)計了7個子數(shù)據(jù)庫在計算機“用藥提示”欄中做對應(yīng)的提示，分別是“輔藥”“時限”“禁忌”“時辰”“相互”“刺激”“預(yù)防（治療）”。

1.2 輸液順序調(diào)控步驟

當一位患者在一天內(nèi)使用2種及以上輸液時，“用藥提示”欄出現(xiàn)相應(yīng)的提示時，應(yīng)結(jié)合患者病情對其一天內(nèi)的輸液使用進行排序。PIVAS會對靜脈用藥醫(yī)囑實行批次劃分，可確保患者在適當?shù)臅r間內(nèi)及時用藥，保證調(diào)配后輸液的穩(wěn)定性。根據(jù)智能提醒系統(tǒng)，我院PIVAS輸液順序調(diào)控分為2步，第一步先劃分批次，確定出總的給藥順序;第二步在每一批次內(nèi)部再進行排序，如第1批有3袋輸液，則在對應(yīng)的醫(yī)囑用藥前標注No.1、No.2、No.3，第2批有2袋輸液，接著標注No.4、No.5，以此類推。利用人工智能輸液順序調(diào)控系統(tǒng)標注輸液順序也分為2步，第一步為機器自動劃分批次、標注順序，當有配伍禁忌的輸液無法間隔時系統(tǒng)自動標注沖管信息;第二步為藥師核對，如發(fā)現(xiàn)有錯誤則手動修改為正確的排序，并存儲為歷史數(shù)據(jù)。借助馬爾可夫鏈模型可對這些歷史數(shù)據(jù)進行機器學(xué)習(xí)，篩選最優(yōu)方案，反復(fù)模擬測試后將機器學(xué)習(xí)的人工智能模塊嵌入PIVAS醫(yī)囑審核系統(tǒng)，當再次遇到類似情況，系統(tǒng)即可正確排序，即以馬爾科夫鏈機器學(xué)習(xí)的方式實現(xiàn)了人工智能輸液順序排列。之后，這些標注No.1、No.2、No.3……順序的信息則會顯示于輸液標簽上，提示護理人員按照此順序使用。輸液順序調(diào)控步驟詳見圖2。

1.3 輸液批次分布

輸液批次分布是輸液順序調(diào)控的一部分，也是輸液順序標注的基礎(chǔ)，與輸液順序標注同時進行。批次劃分時綜合送藥時間間隔、輸液滴速等因素，在保證患者輸液按時供應(yīng)的同時，避免各種輸液盡快輸注而不會失效。主要劃分原則：（1）根據(jù)給藥頻次劃分批次，保證tid、qid、q12 h、qd等長期醫(yī)囑維持有效的血藥濃度，例如給藥頻次為bid的輸液，分布于第1批、第4批，確保給藥間隔8 h以上，如下文圖3中注射用奧美拉唑鈉所示;給藥頻次為q12 h的輸液分布于第1批、0批，確保間隔12 h給藥;給藥頻次為qd的輸液據(jù)實際情況安排批次。（2）根據(jù)液體量劃分批次，系統(tǒng)設(shè)定外科第1批的輸液量大于300 mL，內(nèi)科第1批的輸液量大于200 mL，一旦滿足條件后，系統(tǒng)即將剩余輸液自動劃分為第2批次。如圖3所示，血液內(nèi)科患者，第1批有注射用奧美拉唑鈉（100 mL）、地塞米松磷酸鈉注射液（100 mL），共計200 mL，對“氨甲苯酸注射液+酚磺乙胺注射液+維生素K1（100 mL）”，系統(tǒng)會自動將其劃分為第2批次;而對外科患者，“氨甲苯酸注射液+酚磺乙胺注射液+維生素K1（100 mL）”會安排在第1批第3步給藥。根據(jù)輸液量劃分批次示例見圖3。

1.4 輸液順序調(diào)控時間段

標簽標注藥師每天調(diào)控輸液順序集中在3個時間段。（1）每天早上9：30之前接受當天因欠費中止之后又恢復(fù)的醫(yī)囑及新醫(yī)囑，審方藥師審核完畢后開始調(diào)控輸液順序，此時第1袋輸液的批次均為第2批，9：30出科配送。（2）9：30之后則開始接受第二天的醫(yī)囑，10：30- 12：30審方后并進行輸液批次劃分、輸液順序標簽標注，這是一天中調(diào)控輸液順序最集中的時間段，調(diào)控結(jié)束后打印標簽，進入貼簽擺藥核對環(huán)節(jié)。（3）當有新入院患者，或因患者病情變化、醫(yī)師調(diào)整醫(yī)囑，下午16：00會集中處理上述情況產(chǎn)生的新醫(yī)囑及退藥。如某患者上午輸液順序已調(diào)控好，下午新增2組醫(yī)囑，則PIVAS系統(tǒng)中該患者已調(diào)好的輸液順序呈現(xiàn)紅字，而新增醫(yī)囑顯示為黑字，這時標簽標注藥師會統(tǒng)籌考慮，重新調(diào)整輸液批次及輸液順序，并將之前打印好的輸液標簽換回重新打印標簽。又如某患者退了第1批次的輸液，標簽標注藥師則會及時將其他批次輸液順序往前調(diào)整一步，避免因第1批次無藥可用的問題發(fā)生。通過這3個時間段的標簽標注，做到了輸液順序調(diào)控的全覆蓋，不遺漏任何一條需要標注的醫(yī)囑。 輸液順序調(diào)控時間段分布詳見圖4。

1.5 個體化輸液順序調(diào)控具體內(nèi)容

1.5.1 關(guān)聯(lián)診斷 本研究綜合考慮臨床診斷與藥品適應(yīng)證、臨床用藥目的與臨床訴求，結(jié)合指南及文獻報道合理安排輸液順序，實現(xiàn)輸液順序的個體化、精準化調(diào)控。示例詳見表1。

個體化輸液順序調(diào)控主要包括以下情況：①對急性顱腦損傷、腦外傷昏迷的患者，如果盡早使用具有腦保護作用的藥物如醒腦靜注射液治療，可對受損的血腦屏障進行修復(fù)保護，進而降低繼發(fā)性腦損害及腦水腫，使病情縮短，提高其生存質(zhì)量和存活率[6];②對妊娠劇吐患者，維生素B6注射液是一線止吐藥物，不良反應(yīng)小，且可以有效補液、糾正脫水[7]，故應(yīng)優(yōu)先使用;③對消化性潰瘍、上消化道出血患者，應(yīng)盡可能早期靜脈大劑量給予質(zhì)子泵抑制劑[8];④對因使用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等后引起的胃十二指腸黏膜損傷，且診斷不含消化性潰瘍、上消化道出血的患者，質(zhì)子泵抑制劑作為預(yù)防用藥，應(yīng)安排在治療藥物之后使用。

1.5.2 關(guān)聯(lián)年齡 輸注過快可能會引起輸液反應(yīng)，嚴重時會導(dǎo)致水腫和心力衰竭，對年齡≥65歲以上患者輸注速度的影響尤為顯著[9]。我院人工智能輸液順序調(diào)控一般設(shè)定外科第1批輸液量大于300 mL，內(nèi)科第1批輸液量大于200 mL，但對于老年人，特別是伴有心肺功能不全等疾病的老年患者，應(yīng)控制輸液滴速，因此，批次液體量也應(yīng)酌情減少，否則會因調(diào)配后輸液無法及時使用導(dǎo)致穩(wěn)定性問題，帶來新的安全隱患。

2 個體化輸液順序調(diào)控實踐案例

2.1 案例1——維生素B6注射液個體化輸液順序調(diào)控

婦科患者，女性，25歲，因“停經(jīng)43 d，嘔吐1周，陰道流血1周”為主訴入院，入院診斷為“妊娠劇吐、先兆流產(chǎn)”;生化檢驗報告：谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶123 U/L，谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶52 U/L;醫(yī)囑：多烯磷脂酰膽堿注射液465 mg+5%葡萄糖注射液500 mL ivgtt qd，維生素B6注射液200 mg+維生素C注射液2 000 mg+5%葡萄糖注射液 500 mL ivgtt qd，乳酸鈉林格注射液500 mL ivgtt qd。病情評估妊娠劇吐可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和肝腎功能損害，治療上給予補液支持對癥處理。該患者一天內(nèi)共輸注3袋輸液，調(diào)控后的輸液順序見圖5。

①維生素B6注射液和維生素C注射液一般為輔助用藥，用于治療藥物之后，但此處維生素B6注射液用于妊娠所致嘔吐，相當于治療藥物，故安排在第1批次，標注為No.1;其前提示“禁忌”，是因為該藥與多烯磷脂酰膽堿注射液間存在組間配伍禁忌，故標簽上還應(yīng)標注“用后5%葡萄糖注射液沖管”。連續(xù)輸注的兩組輸液間若存在組間配伍禁忌，則可能在墨菲氏滴管內(nèi)發(fā)生渾濁、沉淀、變色等各種變化[10-11]，而臨床上常用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液沖凈輸液管內(nèi)殘留藥液，即“沖管”操作[12]。②多烯磷脂酰膽堿注射液為保肝治療藥物，由于第1批次液體量已達500 mL，故將其安排在第2批次，標注為No.2。③乳酸鈉林格注射液為補液所用，分配在第2批次，因該藥無需調(diào)配直接使用，故用“20”批表示，標注為No.3。此外，還應(yīng)考慮特定藥品的特定溶劑。多烯磷脂酰膽堿注射液說明書要求“嚴禁用電解質(zhì)溶液（生理氯化鈉溶液、林格液等）稀釋，只可用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋”！這是因為多烯磷脂酰膽堿含有大量不飽和脂肪酸基，與電解質(zhì)溶液混合則產(chǎn)生鹽析作用而破壞乳劑，使脂肪凝聚進入血液導(dǎo)致血管栓塞[13]。為避免二者在續(xù)接使用時藥物在輸液管內(nèi)變化，故多烯磷脂酰膽堿注射液成品輸液標簽上還應(yīng)標注“輸注后用5%葡萄糖注射液沖管”。以上規(guī)則，已實現(xiàn)系統(tǒng)全部自動判讀后排序。

2.2 案例2——醒腦靜注射液個體化輸液順序調(diào)控

神經(jīng)外科患者，女性，63歲，因“頭部外傷致意識不清伴惡心嘔吐、二便失禁3 h”入院，診斷為“急性輕度閉合性顱腦損傷、腦挫傷可能、顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死”，病情可能變化如發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血等，治療上給予止血、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療。醫(yī)囑：注射用蘭索拉唑30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL ivgtt bid，醒腦靜注射液20 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL ivgtt bid，鹽酸格拉司瓊注射液3 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL ivgtt bid，胞二磷膽堿注射液0.5 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL ivgtt qd。該患者一天內(nèi)共輸注7袋輸液，調(diào)控后的輸液順序見圖6。

安排7袋輸液的輸注順序時，首先考慮給藥頻次，前3組均為bid給藥，故提前安排，保證兩次使用時有足夠的時間間隔。①注射用蘭索拉唑前提示“時限”，要求調(diào)配后立即使用，為確保成品輸液穩(wěn)定性，將其安排在第1和第4批次第1組，標注為No.1和No.5。②醒腦靜注射液前雖提示“輔藥”，但可用于神志昏迷、顱腦外傷等證候，此處相當于治療藥物，用于催醒，故分配在第1和第4批次，標注為No.2和No.6。若將上述兩組輸液順序?qū)φ{(diào)，因醒腦靜注射液要求“緩慢滴注”，且其液體量達250 mL，則當輸注第二組的注射用蘭索拉唑時，后者可能因放置時間過長而影響輸液穩(wěn)定性，故遇到此種有沖突的情況時，則應(yīng)首先確保用藥安全。③鹽酸格拉司瓊注射液前提示“預(yù)防（治療）”，用于對癥止吐，因第1批次輸液量已達350 mL，為避免輸液積壓，故將其調(diào)至第2和第4批次，標注為No.3和No.7。④胞二磷膽堿注射液為改善腦代謝治療用藥，每天1次，調(diào)至第2批次，標注為No.4。以上規(guī)則，已實現(xiàn)系統(tǒng)全部自動判讀后排序。

2.3 案例3——質(zhì)子泵抑制劑個體化輸液順序調(diào)控

血液內(nèi)科患者，男性，85歲，因確診彌漫大B細胞淋巴瘤入院治療，伴反酸噯氣癥狀，診斷為“彌漫大B細胞淋巴瘤non-GCB，國際預(yù)后指數(shù)（IPI）：2分，中低危組”?；颊呱砀?67 cm，體質(zhì)量47 kg，予以化療。醫(yī)囑：注射用奧美拉唑鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL ivgtt bid，地塞米松磷酸鈉注射液10 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL ivgtt qd，甲磺酸多拉司瓊注射液12.5 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL ivgtt qd，注射用鹽酸表柔比星60 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL ivgtt qd，注射用環(huán)磷酰胺0.6 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL ivgtt qd，注射用還原型谷胱甘肽1.8 g+5%葡萄糖注射液100 mL ivgtt qd。該患者1天內(nèi)共輸注7袋輸液，調(diào)控后的輸液順序見圖7。

7袋輸液中，有3種藥均提示“預(yù)防（治療）”，為預(yù)防化療藥物惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)[14]，故安排在前3組。①注射用奧美拉唑鈉為bid給藥，分配在第1和第4批次，標注為No.1和No.7。②地塞米松磷酸鈉注射液前提示“時辰”，使用大劑量10 mg時需考慮其時辰藥理學(xué)，為與自身激素分泌生理曲線的峰值時間吻合，要求在早上7：00-8：00給藥，安排在第1批次，標注為No.2。③甲磺酸多拉司瓊注射液說明書提到“化療前30分鐘給藥”，因本患者85歲高齡，輸液速度不宜過快，且第1批次已有200 mL，則該藥分配在第2批次，標注為No.3。④注射用鹽酸表柔比星前提示“刺激/禁忌”，因其具有靜脈刺激性，非順序依賴性化療藥物使用時先用刺激性大者[16]，故將其安排在第2批次，標注為No.4，如此安排還成功地避免了該藥與注射用奧美拉唑鈉的組間禁忌。⑤注射用環(huán)磷酰胺安排在注射用鹽酸表柔比星之后使用，符合化療給藥刺激性原則[15]，分配在第2批次，標注為No.5。⑥注射用還原型谷胱甘肽說明書中規(guī)定“環(huán)磷酰胺治療后，應(yīng)立即靜脈15分鐘輸注以減輕化療對泌尿系統(tǒng)的影響”。第2批次與第3批次間隔1.5 h配送，第2批次輸液量已達450 mL，且注射用還原型谷胱甘肽前提示“時限”，要求調(diào)配后立即使用，故安排在第3批次，標注為No.6。因第3批次是在上午配送，第4批次是在下午配送，故無需考慮注射用還原型谷胱甘肽與注射用奧美拉唑鈉之間的組間禁忌。以上規(guī)則，已實現(xiàn)系統(tǒng)全部自動判讀后排序。

3 個體化輸液順序調(diào)控前、后效果對比

選擇2017年1-9月和2019年1-9月分別作為個體化輸液順序智能調(diào)控前、后的研究階段，選取輸液優(yōu)先級合理（關(guān)聯(lián)診斷）例數(shù)及其占比、老年患者批次液體量適宜（關(guān)聯(lián)年齡）例數(shù)及其占比、隔開組間配伍禁忌例數(shù)及其占比、沖管次數(shù)及費用為考察指標，其中“個體化輸液順序調(diào)控例數(shù)占比（%）=實際個體化輸液順序調(diào)控總例數(shù)/輸液順序調(diào)控總例數(shù)×100%”“實際輸液優(yōu)先級合理例數(shù)占比（%）=實際輸液優(yōu)先級合理例數(shù)/需考慮輸液優(yōu)先級例數(shù)×100%”“實際老年患者批次液體量適宜例數(shù)占比（%）=實際老年患者批次液體量適宜例數(shù)/需考慮老年患者批次液體量例數(shù)×100%”“實際隔開組間配伍禁忌例數(shù)占比（%）=實際隔開組間配伍禁忌例數(shù)/可隔開組間配伍禁忌例數(shù)×100%”。采用SPSS 18.0軟件對結(jié)果進行分析，其中沖管次數(shù)用兩獨立樣本t檢驗，其余數(shù)據(jù)用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。個體化輸液順序調(diào)控前、后相關(guān)指標對比結(jié)果詳見表2。

由表2可知，調(diào)控前，未進行個體化輸液順序調(diào)控;調(diào)控后，個體化輸液順序調(diào)控率為4.26%，而實際個體化調(diào)控數(shù)占需要個體化調(diào)控數(shù)之比為100%，即實現(xiàn)了全部個體化調(diào)控;調(diào)控前，輸液優(yōu)先級合理例數(shù)占比為5.56%，調(diào)控后，上升至98.72%;調(diào)控前，老年患者批次液體量適宜例數(shù)占比為9.58%，調(diào)控后，這一指標上升至98.10%;以上結(jié)果調(diào)控后與調(diào)控前比較，P<0.01，表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

對于兩組有配伍禁忌的藥物，需用第3種藥物來隔開，由表2可知，實現(xiàn)隔開組間配伍禁忌例數(shù)占比由個體化輸液順序調(diào)控前的41.03%上升至調(diào)控后的99.12%，由此減少了沖管次數(shù);沖管次數(shù)由調(diào)控前的（12.95±0.57）次/病區(qū)/d下降至調(diào)控后的（0.95±0.43）次/病區(qū)/d，隨之節(jié)約沖管費用8.58萬元/年。以上結(jié)果調(diào)控后與調(diào)控前比較，P<0.01表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

4.1 已有研究的不足

有研究[2]表明，通過優(yōu)化PIVAS信息系統(tǒng)功能，比如增加輸液的多種批次生成規(guī)則可促進上述問題的有效解決，同時還可提高藥師工作效率，但該報道僅限于批次安排。也有學(xué)者對化療患者的所有靜脈用藥的給藥順序進行了批次編號[3]，但也只限于化療患者，且并未說明如何編號。另還有研究[4]提出醫(yī)師開具醫(yī)囑需根據(jù)患者病情考慮治療順序，避免將患者所有輸液在同一時間內(nèi)調(diào)配、配送，避免已調(diào)配好的輸液放置時間過長，但這項工作的有效完成主要取決于醫(yī)師對此事的關(guān)注程度，并無具體的解決措施。故我院PIVAS希望能避免現(xiàn)有方法的不足，開發(fā)出調(diào)控更全面、完整的智能提醒輸液順序調(diào)控系統(tǒng)。

4.2 個體化輸液順序調(diào)控帶來的社會效益

我院PIVAS先后通過智能提醒系統(tǒng)和人工智能輸液順序調(diào)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了輸液順序的個體化調(diào)控。該系統(tǒng)可根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)等因素，控制輸液速度，合理安排輸注順序、時間及每批次液體量，分時分批地將輸液送至臨床各病區(qū)。經(jīng)個體化輸液順序調(diào)控后，比如通過個體化輸液順序調(diào)控關(guān)聯(lián)年齡，重點關(guān)注年齡≥65歲的伴有心肺功能不全的老年患者，適當減少批次液體量、減慢滴速，可以降低其心力衰竭、水腫等輸液反應(yīng)的發(fā)生率;而通過第三組輸液間隔或標注沖管的方式可有效避免兩組間藥物配伍禁忌的發(fā)生，提高了用藥的有效性和安全性。

4.3 個體化輸液順序調(diào)控帶來的經(jīng)濟效益

由個體化輸液順序調(diào)控前、后效果對比可知，因兩組存在組間禁忌的輸液被第三種輸液間隔，沖管次數(shù)及沖管費用均有顯著性下降，不但可減少護理人員工作量，而且節(jié)約了可觀的藥品費用。

正確的輸液順序可能不止一種，面對同樣的輸液，不同的病區(qū)、不同的患者可能有不同的順序，這就是個體化輸液順序調(diào)控的核心。我院研發(fā)的智能調(diào)控系統(tǒng)在做到同質(zhì)化調(diào)控的同時，實現(xiàn)了個體化輸液順序調(diào)控，為國內(nèi)PIVAS藥師如何開展精準化藥學(xué)服務(wù)提供了一定的借鑒。

4.4 尚需完善之處

本院PIVAS只接受長期靜脈滴注醫(yī)囑及化療藥臨時醫(yī)囑中的藥物調(diào)配，故研究時未將普通的臨時醫(yī)囑與長期醫(yī)囑中的藥物一同排序。另外，當發(fā)生醫(yī)囑停止、修改醫(yī)囑時，應(yīng)重新調(diào)整批次及序號，重新打印標簽，人工替換標簽增加了藥師的工作量，針對以上不足，本課題組也在積極尋找相應(yīng)對策，計劃開展延伸研究。此外，由于開具醫(yī)囑的醫(yī)師一般不能發(fā)現(xiàn)開出的藥物中存在配伍禁忌，所以在醫(yī)囑中不會主動開出用于沖管的輸液，需PIVAS藥師提醒告知臨床護理人員補充，若藥師能及時與醫(yī)師溝通此情況，則可將沖管輸液直接編排至輸液序列中，這也是本研究后續(xù)思考的方向之一。

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（收稿日期：2019-05-13 修回日期：2019-11-01）

（編輯：劉 萍）