200 例肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦現(xiàn)狀及影響因素分析

伊靜，董建俐，程洋，沙麗艷

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院a.肝膽胰外科；b.護(hù)理部，遼寧 大連116023）

原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma）是最常見的肝癌類型[1]，動(dòng)脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）是原發(fā)性肝癌最常用的治療方法，是將抗癌藥物與碘油乳化后注入肝動(dòng)脈，并用明膠海綿顆?；蚍勰┧ㄈ麆?dòng)脈，以阻斷腫瘤細(xì)胞的血液供應(yīng)的方法[2]。 栓塞后綜合征（例如短暫發(fā)燒、腹痛和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高）和與化療相關(guān)的不良反應(yīng)（例如疲勞、惡心、嘔吐）是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的心理健康，增加心理痛苦[3]。 心理痛苦是一種綜合心理、 社會(huì)及精神性質(zhì)的多因素、不愉快的情緒體驗(yàn)，常表現(xiàn)為脆弱、悲傷、害怕等情緒反應(yīng)，也可出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼、孤立感和精神危機(jī)，會(huì)影響患者抗癌治療效果。 國內(nèi)外對癌癥患者心理痛苦現(xiàn)狀進(jìn)行了一系列的研究[4-6]，但有關(guān)肝癌患者首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后心理痛苦及影響因素研究甚少。 本研究旨在調(diào)查肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦現(xiàn)狀， 分析其影響因素，為制定有效干預(yù)措施減輕患者心理痛苦水平提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法， 選取2018 年5月—2019 年5 月在大連市某三級甲等醫(yī)院肝膽胰外科病房首次接受動(dòng)脈化療栓塞的原發(fā)性肝癌患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）首次接受動(dòng)脈化療栓塞治療；（3）年齡≥18 歲；（4）知曉自身病情；（5）知情并同意參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知或精神障礙；（2）合并其他腫瘤或嚴(yán)重疾??；（3）出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 本研究已通過本院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審查（2017 年科研倫理審查第171 號(hào)）。

本研究中涉及人口學(xué)變量12 個(gè)，醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式維度3 個(gè)， 根據(jù)多元回歸分析樣本量可取自變量的10～20 倍[8]，估計(jì)所需樣本量為150～300 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)， 人口學(xué)資料包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況、居住環(huán)境、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式；疾病相關(guān)資料包括病程、腫瘤特征、肝功能Child-Pugh 分級[9]、肝癌切除手術(shù)史。

1.2.2 心理痛苦溫度計(jì)量表 由Roth 醫(yī)生等于1998 年制定，是一個(gè)從0（無痛苦）～10（極度痛苦）的單一條目量表，用于篩查患者的心理痛苦[10]，后由美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)專家組開發(fā)， 用于評估癌癥患者的心理痛苦程度， 可進(jìn)一步了解患者具體心理問題及需求[11]。 中文版量表由北京腫瘤醫(yī)院多位精神科及心理學(xué)家翻譯并根據(jù)我國癌癥患者實(shí)際情況跨文化調(diào)試,量表總Cronbach α 系數(shù)為0.948[11]。 該量表包括心理痛苦溫度計(jì)（Distress Thermometer, DT）和問題列表（Problem List, PL）。 心理痛苦溫度計(jì)是單一條目量表， 從無痛苦～極度痛苦分別賦值為0～10 分，≥4 分具有臨床意義，需查看問題列表來識(shí)別關(guān)鍵問題并給予應(yīng)對措施。 應(yīng)用問題列表探討癌癥患者在研究前1 周的心理問題， 包括5 個(gè)維度（實(shí)際、家庭、情緒、身體及宗教）共40 個(gè)問題，每個(gè)問題的答案都是“是”或“不是”，表示“某個(gè)特定問題的存在”或“某個(gè)特定問題的缺席”。 選擇是記為1 分，不是記為0 分。 分?jǐn)?shù)越高，患者在特定類別中遇到的問題就越多。本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.851。

1.2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷 （Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ） 由Feifel 等[12]于1987 年編制，沈曉紅等[13]于1999 年翻譯為中文版并修訂，用于調(diào)查患者在疾病治療時(shí)使用主要應(yīng)對策略的心理和行為相關(guān)性[14]， 3 個(gè)維度的Cronbach α 系數(shù)為0.60～0.76。 該量表包括面對（8 個(gè)條目）、回避（7 個(gè)題目）、屈服（5 個(gè)條目），共3 個(gè)維度20 個(gè)條目。 均采用Likert 4 級評分法，從不采用～經(jīng)常采用分別賦值為1～4 分，計(jì)算各維度條目均分，均分越高的維度，說明病人更傾向使用此種應(yīng)對方式。本研究中該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.812，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.620～0.853。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法，由研究者本人于患者出院前發(fā)放問卷。 首先采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法，獲得其知情同意后發(fā)放問卷，由其獨(dú)立填寫。問卷當(dāng)場發(fā)放并當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷210 份，回收有效問卷200 份，有效回收率95.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；不同特征肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦得分的組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素方差分析； 心理痛苦與醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析檢驗(yàn)；肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦的影響因素，采用多元線性回歸分析。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 200 例肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者，年齡（59.44±9.91）歲，其中男161 例（80.5%），女39 例（19.5%）；多為已婚，177 例（88.5%）；文化程度以初中及以下居多，146 例（73.0%）；就業(yè)狀況以非在職居多，158 例（79.0%）；居住地：城市115 例（57.5%），城鎮(zhèn)29 例（14.5%）,農(nóng)村56 例（28.0%）；家庭人均月收入：≤1 000 元55 例（27.5%），1 001～3 000 元76 例（38.0%），＞3 000 元69 例（34.5%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：職工醫(yī)療保險(xiǎn)138 例（69.0%），居民醫(yī)療保險(xiǎn)11 例（5.50%），新農(nóng)合48 例（24.0%），自費(fèi)3 例（1.5%）；病程：≤1 個(gè)月53 例（26.5%），2～6 個(gè)月48例（24.0%），7～12 個(gè)月38 例（19.0%），13～36 個(gè)月29例（14.5%），＞36 個(gè)月32 例（16.0%）；多為單一腫瘤，135 例（67.5%）；肝功能Child-Pugh 分級：A 級142例（71.0%），B 級58 例（29.0%）；62 例（31.0%）有肝癌切除手術(shù)史。

2.2 肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦及問題列表得分 本組肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦得分為0～9（4.68±2.16）分，145 名患者得分≥4 分，心理痛苦檢出率為72.5%。 問題列表中，發(fā)生率最高的10 個(gè)問題依次為擔(dān)憂（79.5%）、恐懼（40.5%）、經(jīng)濟(jì)（40.0%）、緊張（37.0%）、睡眠（36.0%）、疼痛（35.5%）、悲傷（30.5%）、家庭責(zé)任（20.0%）、進(jìn)食（19.5%）、便秘（13.0%）。

2.3 不同特征肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦得分比較 將本組肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者按年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況、居住環(huán)境、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、病程、腫瘤特征、肝功能Child-Pugh 分級、肝癌切除手術(shù)史分組，比較其心理痛苦得分情況。結(jié)果顯示：不同婚姻狀況、文化程度、居住環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、肝功能Child-Pugh 分級的肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者，其心理痛苦得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、性別、就業(yè)狀況、家庭人均月收入、病程、腫瘤特征、肝癌切除手術(shù)史的肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者， 其心理痛苦得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 不同特征肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦得分比較（n=200，±S，分）

表1 不同特征肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦得分比較（n=200，±S，分）

? n 心理痛苦得分 統(tǒng)計(jì)量 P t=6.278 0.013 161 4.42±2.18女39 5.74±1.71年齡（歲） F=7.291 ＜0.001 18～44 19 1.74±0.40 45～59 71 5.01±2.01 60～74 97 2.20±0.22＞74 13 2.16±0.15家庭人均月收入（元） F=3.387 0.036≤1 000 55 4.84±2.55 1 001～3 000 76 5.04±1.90＞3 000 69 4.14±2.28病程（個(gè)月） F=14.288 ＜0.001≤1 53 3.62±1.95 2～6 48 3.90±1.80 7～12 38 4.87±2.07 13～36 29 5.97±2.01＞36 32 6.19±1.77腫瘤特征 t=4.987 0.027單一腫瘤 135 4.46±2.26多發(fā)腫瘤 65 5.12±1.88肝癌切除手術(shù)史 t=15.136 ＜0.001有62 5.53±2.19無138 4.29±2.04

2.4 肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦與應(yīng)對方式的相關(guān)性分析 本組肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者應(yīng)對方式各維度得分均分為別為：面對（1.86±0.46）分，屈服（1.55±0.37）分，回避（3.67±0.49）分。

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示,肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦總分與面對維度條目均分呈負(fù)相關(guān)（r=0.464，P＜0.001），與屈服及回避維度條目均分呈正相關(guān)（r=0.552，0.442；均P＜0.001）。

2.5 肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦影響因素的多元線性回歸分析 以肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦得分為因變量， 以單因素分析及相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9 個(gè)變量（年齡、性別、家庭人均月收入、病程、腫瘤特征、有無肝癌切除手術(shù)史、屈服、回避、面對）作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。 結(jié)果顯示，年齡、性別、病程、屈服、回避、面對是肝癌患者首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后心理痛苦水平的主要影響因素（P＜0.05），共解釋總變異的56.3%。 見表2。

表2 肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦影響因素的多元線性回歸分析（n=200）

3 討論

3.1 肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦發(fā)生率為72.5%，在問題列表中出現(xiàn)頻率最高的是擔(dān)憂 本研究結(jié)果顯示， 肝癌患者首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后心理痛苦的發(fā)生率為72.5%， 高于國內(nèi)楊艷萌[15]報(bào)道食管癌患者的27.0%及孔培培[16]報(bào)道肺癌患者的69.1%，低于國外Mertz 對乳腺癌的研究結(jié)果（77.0%）[17]。 其原因可能與不同類型的癌癥并發(fā)癥、文化程度、年齡等方面存在差異有關(guān)。 本研究中肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦發(fā)生率為72.5%，究其原因：（1）肝癌首次行動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療的患者，因栓塞部位缺血壞死及包膜緊張等，導(dǎo)致發(fā)熱、疼痛、胃腸不適等并發(fā)癥，患者難以忍受而出現(xiàn)負(fù)面情緒[18-19]，產(chǎn)生了心理痛苦。 （2）本研究納入的肝癌首次行動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療的患者，73.0%為初中及以下文化程度，認(rèn)知有限，在簡單了解疾病相關(guān)知識(shí)外，缺乏術(shù)后并發(fā)癥的自我管理行為，例如應(yīng)對疼痛、惡心、嘔吐及穿刺側(cè)肢體活動(dòng)等行為[20]，對病情發(fā)展也比較迷茫， 直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理壓力[21]，心理痛苦水平較高。（3）55.0%的患者＞60 歲，傳統(tǒng)家庭觀念強(qiáng)，不僅承受疾病治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，而且還要承受不能幫助子女的精神壓力， 導(dǎo)致心理痛苦增加。

在問題列表中結(jié)果顯示，擔(dān)憂出現(xiàn)頻率（79.5%）最高，與Mertz 等[17]研究乳腺癌的結(jié)果一致，其次是恐懼（40.5%）、緊張（40.0%）、經(jīng)濟(jì)（37.0%）、睡眠（36.0%）等。本研究中擔(dān)憂出現(xiàn)頻率（79.5%）最高，分析原因：從心理學(xué)發(fā)生機(jī)制來看，患者在遭遇肝癌后可能會(huì)非理性地夸大負(fù)面影響， 思慮過多的不良信息，擔(dān)憂進(jìn)一步惡化，加重其心理痛苦[22]。 其次，本研究中69.0%的患者有職工醫(yī)療保險(xiǎn)，24.0%的患者有新農(nóng)合，雖我國醫(yī)療報(bào)銷制度日趨完善，但動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療自費(fèi)藥物較多且昂貴， 患者擔(dān)憂醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)加重，心理痛苦增加。

3.2 肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦的影響因素

3.2.1 性別 本研究結(jié)果顯示，性別是肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦的影響因素（B=0.119，P＜0.05）， 即女性患者的心理痛苦水平高于男性患者，與康小云等[23]研究的胃癌結(jié)果一致。 究其原因，可能與不同性別的激素水平差異有關(guān)， 也可能與女性敏感、多疑、脆弱等心理特征以及女性多注重家庭有關(guān)。女性患者一旦身體出現(xiàn)問題，考慮最多的是疾病給家庭帶來影響。 趙雯雯等[24]研究顯示女性癌癥患者個(gè)體壓力危機(jī)應(yīng)對能力差，容易表現(xiàn)出抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。 因此， 女性患者的心理痛苦水平較高。

3.2.2 年齡 本研究結(jié)果顯示， 年齡是首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦的影響因素（B=-0.041，P＜0.05），即年齡越小，首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦越高。與Tuinman 等[25]研究結(jié)果一致。分析原因，可能是年輕患者社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和人生閱歷不足，對于突發(fā)事件的應(yīng)對和承受能力較差， 不能正視自身疾病有關(guān)。此外，年輕患者承擔(dān)著重要的家庭和社會(huì)責(zé)任， 正處于事業(yè)轉(zhuǎn)型上升期， 可能需要轉(zhuǎn)換工作，不能勝任原有角色功能，無法正視癌癥治療給家庭、工作、社交等方面造成的影響，因此心理痛苦程度高。

3.2.3 病程 本研究結(jié)果顯示， 病程是首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者心理痛苦的影響因素（B=0.246，P＜0.001），即病程越長，患者的心理痛苦水平越高。究其原因， 本研究中31.0%的患者具有肝癌切除手術(shù)史，確診為肝癌后因其病程較長，癌癥復(fù)發(fā)，又需行動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，恐懼感增強(qiáng)[26]，加重患者的焦慮抑郁等負(fù)性情緒，心理痛苦加重。病程越短的患者可能治療依從性高， 暫時(shí)將負(fù)性情緒轉(zhuǎn)移到積極配合治療中，因此心理痛苦較輕。

3.2.4 屈服、回避及面對 本研究結(jié)果顯示，應(yīng)對方式中的屈服、 回避及面對是肝癌患者首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后心理痛苦的影響因素（B=0.328，0.208，-3.052；均P＜0.001），即肝癌患者首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后采取面對的應(yīng)對方式， 不采取屈服和回避的應(yīng)對方式，其心理痛苦水平越低。 與謝晉玲等[6]的研究結(jié)果即回避是心理痛苦的積極因素不一致， 與孫靜[27]、劉珩[28]等的研究結(jié)果一致。 分析原因，采用面對方式的患者，正確看待自身所患疾病，主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助，采取表達(dá)情感、獲得安慰等積極的應(yīng)對方式，從而心理壓力緩解，心理痛苦減輕。 消極應(yīng)對不僅不利于緩沖機(jī)體壓力，反而加重患者病情，采取屈服及回避行為的患者， 負(fù)性情緒高， 情緒負(fù)擔(dān)重，無法積極有效地進(jìn)行自我管理，故心理痛苦程度較高。

4 對策

本研究結(jié)果顯示，性別、年齡、病程、屈服、回避、面對是肝癌患者首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后心理痛苦的主要影響因素。建議醫(yī)護(hù)人員采取針對性的措施：（1） 關(guān)注肝癌患者首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的女性患者。傾聽其心理感受并鼓勵(lì)情緒宣泄，增加家屬陪護(hù)和親友探視的情感交流機(jī)會(huì)， 使其樹立正確心態(tài)應(yīng)對疾病。（2）關(guān)注肝癌患者首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的年輕患者，借助微信平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等[29]進(jìn)行疾病治療、護(hù)理知識(shí)宣教，并鼓勵(lì)病友現(xiàn)身說法分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及成功案例等,從而減輕其心理負(fù)擔(dān)；（3）重視病程長，特別是肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，可邀請心理專家對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)深呼吸及肌肉放松訓(xùn)練等技巧，以緩解其心理痛苦。 （4）重視采取屈服及回避應(yīng)對方式的患者， 積極創(chuàng)建有效的醫(yī)患溝通機(jī)制，鼓勵(lì)患者參與制定康復(fù)計(jì)劃，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，最終積極配合治療克服消極悲觀情緒，從而減輕其心理痛苦。

5 本研究的不足

本研究不足之處在于僅調(diào)查了1 家三級甲等醫(yī)院的肝癌首次經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者， 樣本缺乏代表性，今后可開展多中心大樣本的研究。由于患者所經(jīng)歷的生理和心理痛苦是動(dòng)態(tài)的， 今后考慮進(jìn)行縱向研究。