全麻腰椎術(shù)后男性患者早期拔除尿管的最佳證據(jù)總結(jié)

郭曉宇，史冬立，張振美，李娜，張佩鳳，楊麗娟

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院a.護理部；b.脊柱外科，山東 濟南250014）

全麻腰椎手術(shù)患者由于手術(shù)部位多處于脊髓附近，手術(shù)難度較大，并且術(shù)后臥床時間較長，術(shù)前均常規(guī)留置尿管。尤其男性，年齡＞50 歲即是前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia，BPH） 的危險因素，目前臨床外科醫(yī)師對患有BPH 的擇期手術(shù)患者均會增加尿管留置時間，以防因排尿困難增加尿管重置率。 但是留置尿管不僅會增加尿路感染風(fēng)險，而且會給病人身心帶來極大地不適感[1]。 研究顯示，留置尿管的男性患者中57%至少發(fā)生1 次導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[2]。 美國疾控中心最新指南推薦手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)盡快拔除導(dǎo)尿管，最好在24 h 內(nèi)拔除，除非有繼續(xù)應(yīng)用的適應(yīng)證[3]。 因此縮短尿管留置時間是腰椎疾病患者圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施之一， 但是目前臨床針對男性患者尿管拔管時機的選擇缺乏明確、可靠的證據(jù)支持。 本研究運用循證護理方法綜合腰椎手術(shù)男性患者尿管拔除時機最佳證據(jù)， 為臨床實踐提供循證依據(jù)，減少留置尿管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度，促進(jìn)疾病康復(fù)。

1 方法

1.1 檢索策略 以（“men”O(jiān)R“man”O(jiān)R“male”）AND（“indwelling”）AND （“urinary catheter”O(jiān)R“urethral catheter”O(jiān)R“catheterization”） AND （“removal”）為英文關(guān)鍵詞；以“男性”和“留置”和“尿管/導(dǎo)尿/導(dǎo)尿管”和“移除/拔除/拔管”為中文關(guān)鍵詞。 按照“6 S”證據(jù)模型[13]，檢索uptodate、BMJ Best Practice、加拿大安大略護理學(xué)會網(wǎng)站（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、 英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫（NationalInstitute for Health and Care Excellence，NICE）、 國際感染疾病協(xié)會 （Infectious Diseases Society of America，IDSA）、Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫JBI Evidence Summary、Cochrane、Pubmed、 護 理 文 獻(xiàn) 累 積 索 引 數(shù) 據(jù) 庫（CINAHL）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）。 檢索時限為建庫至2020 年3 月。 以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 全麻腰椎術(shù)后男性患者早期拔除尿管PubMed 檢索策略

1.2 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為公開發(fā)表臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、基于原始研究的證據(jù)總結(jié)及隨機對照研究的原始文獻(xiàn)， 對于已修訂或更新的指南，納入最新版。文獻(xiàn)涉及尿管拔除的操作性指導(dǎo)意見，適用人群為手術(shù)患者；檢索語言為中、英文，時間為建庫至2020 年3 月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全；直接翻譯的國外指南或重復(fù)收錄的指南；專家共識、相關(guān)新聞、征訂、摘要、指南解讀等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)使用英國2012 年版 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[4]該量表共6 個領(lǐng)域，23 個條目，附加2個指南整體評價條目。 每個條目按1～7 分進(jìn)行評價（1=很不同意，7=很同意）， 每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每一個條目分?jǐn)?shù)的總和并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比。 計算方法為每個領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 指南的質(zhì)量評價由項目組4 名研究人員獨立完成。 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)（2015）對該類研究進(jìn)行評價，由項目組2 名研究人員獨立完成[5]。 隨機對照試驗的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心隨機對照試驗評價標(biāo)準(zhǔn)（2015）對該類研究進(jìn)行評價[5]，由項目組2 名研究人員獨立完成。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共納入4 篇文獻(xiàn)，包括指南3 篇[3，6-7]，證據(jù)總結(jié)1 篇[8]，詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 3 篇指南均按照AGREEⅡ標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[3，6-7]。結(jié)果顯示1 篇為A 級推 薦[6]，2 篇 為B 級 推 薦[3，7]，表 明 指 南 整 體 質(zhì) 量 較好，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及綜合評價見表2。

表2 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

1 篇證據(jù)總結(jié)[8]追溯原文獻(xiàn)進(jìn)行評價，包括系統(tǒng)評價4 篇，隨機對照研究2 篇，其中1 篇隨機對照研究對象為剖宮產(chǎn)女性患者，與本研究人群不符，故不納入證據(jù)。 結(jié)果見表3、表4。

表3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果（JBI 2015）

表4 隨機對照研究的質(zhì)量評價結(jié)果（JBI 2015）

2.3 證據(jù)描述及匯總 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014），對納入的證據(jù)進(jìn)行評價及等級劃分。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為Level1-5，并根據(jù)研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性， 將推薦等級劃分為A 級推薦與B 級推薦。

2.3.1 縮短尿管留置時間 研究表明， 隨尿管留置時間的延長， 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheter associated urinary tract infection,CAUTI）發(fā)生率每天增加5%[15]。 全麻腰椎手術(shù)患者術(shù)后臥床約7～30 d，臥床時間較長易增加尿路感染風(fēng)險。 隨著加速康復(fù)外科理念在臨床廣泛應(yīng)用， 全麻腰椎手術(shù)患者也提倡早日下床活動， 然而對于男性患者由于其生理結(jié)構(gòu)特殊性，佩戴尿管下床活動增加其不舒適感，影響其早期功能鍛煉[16]，應(yīng)在無風(fēng)險情況下，盡早拔除尿管。 歐洲泌尿外科學(xué)會 （European Association of Urology，EAU）泌尿系統(tǒng)感染相關(guān)指南[8]及美國衛(wèi)生保健感染控制措施咨詢委員會（Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee，HICPAC）導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防指南[3]均提及該證據(jù)（1b，A級推薦）。

2.3.2 拔管時機 （1）非泌尿外科手術(shù)患者建議在午夜（22:00—24:00）之前拔除尿管，該證據(jù)來源于EAU 泌尿系統(tǒng)感染相關(guān)指南[8]（1d，B 級推薦），對應(yīng)文獻(xiàn)為1 篇系統(tǒng)評價[17]，共26 項隨機對照試驗文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)午間拔除尿管可使次日清晨膀胱充盈， 符合正常排尿習(xí)慣， 恢復(fù)正常排尿形態(tài)速度更快。然而該建議的采用應(yīng)依據(jù)臨床具體情況而定，尤其對于全麻腰椎手術(shù)男性患者， 術(shù)后尿潴留發(fā)生率高，夜間人力不充足，若出現(xiàn)此類不良事件，處理措施尚不如日間實施效率高， 故證據(jù)應(yīng)用需充分結(jié)合臨床實際情況，考慮其適宜性、可行性等。（2）對于有留置導(dǎo)管適應(yīng)證的手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)盡快拔出導(dǎo)管，最好是在24 h 內(nèi)， 除非有適宜繼續(xù)使用的適應(yīng)證，證據(jù)來源于HICPAC 相關(guān)指南[3]（1b，B 級推薦），對應(yīng)文獻(xiàn)為1 篇系統(tǒng)評價[18]，共39 項隨機對照試驗文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果示術(shù)后置管1 d 與術(shù)后3 d 或5 d比較，菌尿及CAUTI 顯著降低。 然而針對24 h 內(nèi)具體時間目前尚無指南推薦。 1 項系統(tǒng)評價比較術(shù)后即刻、術(shù)后6 h 及術(shù)后6 h 以上尿潴留及尿路感染發(fā)生率得出，術(shù)后6 h 拔除尿管效果最佳[19]。 全麻手術(shù)患者由于其蘇醒時間因人而異，蘇醒期間患者有可能發(fā)生需要緊急治療的問題，如呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或蘇醒期躁動等，該時期需要密切觀察患者尿量，不適宜拔除尿管。 同時腰椎手術(shù)患者，由于其存在手術(shù)損傷神經(jīng)風(fēng)險，加大了尿潴留的概率，故臨床實踐應(yīng)評估患者具體情況選擇合適時機，24 h 內(nèi)拔除尿管。

2.3.3 評估、記錄 （1）每天評估并記錄置管原因。當(dāng)不再具有臨床指征時，拔除尿管（1d，A 級推薦）。（2）記錄導(dǎo)管的臨床適應(yīng)證、插管日期、預(yù)期持續(xù)時間、導(dǎo)管類型、計劃拔除日期（1d，B 級推薦）。 2 條證據(jù)推薦均來源于英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）醫(yī)療相關(guān)感染指南[6]。全麻腰椎手術(shù)具有損傷神經(jīng)的風(fēng)險，尤其馬尾神經(jīng)損傷時，患者出現(xiàn)會陰部感覺減弱或消失，排尿功能障礙[20]。 男性患者常因不耐受尿管刺激而躁動不安[21]，腰椎手術(shù)需要保證脊柱生理弧度在正常范圍內(nèi)， 然而躁動不安易增加手術(shù)失敗風(fēng)險。 故針對腰椎術(shù)后男性患者，每日評估、監(jiān)測其尿管適用性，不僅有利于觀察患者有無神經(jīng)損傷和強烈不適感， 及時發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥，同時可降低導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥，提醒醫(yī)護人員及時拔除尿管、加強其感染控制意識[22]。

2.3.4 提醒系統(tǒng) 在條件允許的情況下， 建議使用提醒系統(tǒng)或者停止系統(tǒng)， 以便及時拔除尿管（2b，A級推薦），該證據(jù)來源于1 篇系統(tǒng)綜述[10]，共納入30項研究，研究發(fā)現(xiàn)提醒系統(tǒng)可以降低CAUTI 的發(fā)生率，提高患者的安全性。男性患者導(dǎo)尿術(shù)后易損傷尿道和前列腺，使尿道黏膜損傷、前列腺充血等，從而導(dǎo)致尿道狹窄，排尿困難，然而長時間留置尿管不僅增加患者不適感， 同樣可因?qū)蚬芘c尿液長期接觸形成細(xì)菌生物膜而加大尿路感染概率[23]。 解決該問題的重要策略之一即保持尿管存在意識。 腰椎術(shù)后患者由于其術(shù)后疼痛、 神經(jīng)損傷等為醫(yī)護人員關(guān)注要點， 故醫(yī)護人員容易因工作繁忙忘記患者留置尿管存在[24]。因此可采取每日清單[25]、口頭提醒[26]、患者床旁貼紙[27]、引流袋標(biāo)識或電子病歷提醒等方式[28-29]，時刻提醒醫(yī)護人員，患者留置尿管的存在。護士作為尿管維護及觀察的主要執(zhí)行者， 在尿管提醒系統(tǒng)中起到至關(guān)重要的作用[30]。 同時，應(yīng)加強對現(xiàn)代化醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用， 如在醫(yī)囑系統(tǒng)中增加提醒或預(yù)停醫(yī)囑操作，提醒醫(yī)生及時拔除不必要尿管[31]。

2.3.5 宣教、培訓(xùn) （1）確保向患者、家屬及陪護者提供有關(guān)導(dǎo)管置管原因、拔除尿管計劃（2a，A 級推薦）。 該證據(jù)來源于NHS 相關(guān)指南[6]，對應(yīng)文獻(xiàn)為1項系統(tǒng)綜述[32]，納入64 項研究發(fā)現(xiàn)積極的教育干預(yù)（包括使用網(wǎng)絡(luò)和視頻教程）似乎可以降低術(shù)后尿路感染發(fā)生率。（2）確保醫(yī)護人員和其他護理導(dǎo)尿管的人員定期接受有關(guān)導(dǎo)尿管插入、 維護和取出的技術(shù)和程序的在職培訓(xùn)。 提供關(guān)于CAUTI 的教育，導(dǎo)尿的其他并發(fā)癥， 以及留置導(dǎo)尿管的替代方法（3a，A級推薦）。 該證據(jù)來源于NHS 相關(guān)指南[6]，對應(yīng)文獻(xiàn)為前后對照干預(yù)研究[33]，納入1 328 例計劃進(jìn)行骨科或腹部手術(shù)的成人患者， 研究發(fā)現(xiàn)良好的醫(yī)護培訓(xùn)顯著減少術(shù)后尿路感染及術(shù)后抗生素的總體使用。術(shù)后尿潴留是腰椎術(shù)后常見并發(fā)癥之一，男性尤其BPH 患者由于其長期受排尿困難的困擾，增加了其術(shù)后尿潴留風(fēng)險的擔(dān)憂。 針對該人群無論是患者還是醫(yī)生，均會有增加尿管留置時間傾向。然而研究證明，BPH 患者尿管留置時間越短， 自行排尿成功率越高[34]。 故加強患者尿管相關(guān)知識宣教，可有效減少患者術(shù)前對尿管的恐懼、術(shù)后尿管不適等，增加患者早期拔除尿管意識， 并促進(jìn)患者及時提醒醫(yī)護人員評估尿管留置必要性， 從而降低CAUTI 發(fā)生率。加強醫(yī)護人員尿管相關(guān)知識培訓(xùn)， 及時更新最新指南，有利于醫(yī)護人員全面了解留置尿管適應(yīng)證、及時拔除尿管必要性、預(yù)防CAUTI 重要性等。

2.3.6 促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)的相關(guān)措施 （1）對于存在或推測有BPH 的男性， 在術(shù)前使用α-受體阻滯劑可改善排尿恢復(fù)正常（2a，B 級推薦）。該證據(jù)來源于1 項系統(tǒng)綜述[9]，9 項隨機對照研究結(jié)果顯示α-受體阻滯劑不僅可降低尿潴留發(fā)生率， 同時可增加尿管拔除后正常排尿率， 其主要功能為可松弛前列腺平滑肌細(xì)胞，降低尿流阻力，從而改善排尿癥狀。研究顯示， 患有BPH 全麻手術(shù)患者術(shù)前服用α1 腎上腺素受體拮抗劑， 其拔除尿管后尿潴留風(fēng)險降低12.1%，同時住院時間縮短1 d[35]。（2）拔除尿管前，膀胱內(nèi)注入生理鹽水有利于患者早期排尿（3c，B 級推薦）。 該證據(jù)來源于1 項隨機對照研究[14]，結(jié)果示拔除尿管前膀胱內(nèi)注入溫生理鹽水， 有利于患者排尿功能恢復(fù)，該研究主要針對門診患者，是否適用于手術(shù)患者，有待進(jìn)一步研究。 （3）對于手術(shù)患者尿管拔除前夾閉留置導(dǎo)尿管的建議， 目前沒有或僅有有限的支持性證據(jù)， 因此不應(yīng)常規(guī)推薦這種做法（1b，A 級推薦）。 該證據(jù)來源于1 項系統(tǒng)評價[11]，10 項研究結(jié)果顯示拔管前夾閉尿管對患者早期恢復(fù)膀胱功能無益處，同時存在膀胱過度擴張的風(fēng)險。 （4）拔除尿管后依據(jù)臨床判斷可給予患者抗菌藥物預(yù)防尿路感染[8，12]，但不可將抗菌藥物作為拔除尿管后預(yù)防尿路感染的常規(guī)措施（1d，B 級推薦）。 該證據(jù)來自于JBI證據(jù)總結(jié)[7]，對應(yīng)文獻(xiàn)為1 篇系統(tǒng)評價，該系統(tǒng)評價納入7 篇文獻(xiàn)，其中5 篇文獻(xiàn)為外科手術(shù)患者，其結(jié)論為拔除尿管后應(yīng)用抗菌藥物可減少感染并發(fā)癥，該文獻(xiàn)同時被EAU 相關(guān)指南作為證據(jù)支撐[8]，然而該指南同樣指出，隨后的RCT 發(fā)現(xiàn)，在拔除尿管后的4 周內(nèi)，抗菌藥物預(yù)防對減少感染并發(fā)癥沒有任何益處[36]，從而給出推薦建議為不可將抗菌藥物作為拔除尿管后預(yù)防尿路感染的常規(guī)措施。 雖然抗菌藥物對患者的益處是顯而易見的，但過度使用和誤用已導(dǎo)致尿路致病菌耐藥性問題日益嚴(yán)重[37]。尤其國家對藥品嚴(yán)格管理的政策和細(xì)菌耐藥數(shù)量增加的嚴(yán)峻形勢下，應(yīng)根據(jù)患者具體情況謹(jǐn)慎使用抗菌藥物。 尿管拔除后，針對存在CAUTI 患者，應(yīng)依據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果盡可能使用活性范圍窄、附帶損害小的抗菌藥物，從而防止耐藥性和并發(fā)癥的發(fā)生。 對于老年、尿道解剖異常、大便失禁、免疫力低下、住院時間長、營養(yǎng)狀況差或先前泌尿系感染者等特殊人群發(fā)生菌尿癥時，可采取相應(yīng)措施，預(yù)防CAUTI[12]。因此，除非患者具有臨床指征或為特殊人群，均不應(yīng)常規(guī)將抗菌藥物作為拔除尿管后的常規(guī)治療措施。

2.4 全麻腰椎術(shù)后男性患者早期拔除尿管的最佳證據(jù)總結(jié) 本研究將檢索證據(jù)并結(jié)合臨床專家意見， 從納入的8 篇文獻(xiàn)中提取并綜合成縮短尿管留置時間、拔管時機、評估和記錄、提醒系統(tǒng)、宣教和培訓(xùn)及促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)的相關(guān)措施6 個方面，共12條證據(jù)，見表5。

表5 全麻腰椎術(shù)后男性患者早期拔除尿管的證據(jù)匯總

3 結(jié)論

本研究通過循證方法學(xué)匯總了全麻腰椎術(shù)后男性患者早期拔除尿管的證據(jù)， 包括盡量縮短尿管留置時間、選取合適的拔管時機、加強對尿管評估及記錄、重視提醒模式和終止系統(tǒng)的必要性、加強患者宣教和醫(yī)護人員相關(guān)知識培訓(xùn)及根據(jù)患者癥狀體征選取合適方式促進(jìn)膀胱功能早期恢復(fù)。 本研究只是取證，尚未用證。本研究提取的證據(jù)雖然大部分內(nèi)容為常規(guī)措施，但是由于腰椎手術(shù)患者術(shù)后臥床時間長、活動不方便， 故常規(guī)措施在其應(yīng)用過程中同樣具有一定難度。 本研究提取的對于存在或推測有前列腺增生的男性，在拔除導(dǎo)管前使用α-受體阻滯劑可改善排尿恢復(fù)正常為最新證據(jù)， 在其他類似研究未見提及。同時男性患者50 歲以上即為前列腺增生的危險因素， 本研究提取的與該人群相關(guān)的證據(jù)具有針對性，確保在臨床實施過程中有據(jù)可依。臨床相關(guān)科室在參考本研究結(jié)果時，應(yīng)結(jié)合科室自身情況進(jìn)行本土化，考慮每條證據(jù)應(yīng)用是否適宜、可行。本研究雖然嚴(yán)格按照循證方法學(xué)進(jìn)行制定、檢索、質(zhì)量評價、證據(jù)總結(jié)，但仍然有較低級別證據(jù)，因此在今后研究中，可進(jìn)行高質(zhì)量的原始研究，以為臨床提供更加可靠的證據(jù)來源。

[致謝] 感謝復(fù)旦大學(xué)循證中心胡雁教授、周英鳳副教授對本研究的選題、 思路和論證給予的指導(dǎo)和啟發(fā)。