輸卵管妊娠的臨床處理困惑討論

昝春梅

【中圖分類(lèi)號(hào)】R714????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）01-0021-01

輸卵管妊娠為臨床常見(jiàn)婦科急腹癥，它屬于異位妊娠中最常見(jiàn)的一種，約占異位妊娠的95%，顧名思義即受精卵著床于輸卵管。臨床在診斷輸卵管妊娠時(shí)常采用超聲波診斷，治療時(shí)可采用保守或手術(shù)治療等。臨床中對(duì)輸卵管妊娠的診斷及處理中存在較多疑惑，詳細(xì)如下：

1 輸卵管妊娠的診斷方式方面：

（1）是做腹部彩超呢？還是做陰道彩超呢？

彩色多普勒超聲為常見(jiàn)影像學(xué)檢查手段，廣泛應(yīng)用于臨床多學(xué)科的診治工作。對(duì)于輸卵管妊娠所使用的的超聲波診斷技術(shù)包含經(jīng)腹部彩超與經(jīng)陰道彩超。二者比較總結(jié)如下：推薦使用陰道彩超檢查，陰道彩超診斷的探頭頻率較腹部彩超高，檢查時(shí)緊貼于宮頸及穹隆，使得其與盆腔器官保持近距離范圍，讓子宮及其雙附件等鄰近器官的內(nèi)部情況更加清晰顯示;且陰道超聲檢查的探頭十分靈活，能夠多個(gè)角度的觀察病灶形態(tài)，更有利于臨床診治;經(jīng)陰道超聲檢查具有良好的圖像質(zhì)量，不容易受到子宮位置的影響^[5]，可以對(duì)微小病變進(jìn)行補(bǔ)充觀察;檢查時(shí)不要求膀胱充盈，且檢查時(shí)不會(huì)受到腸道氣體干擾，其檢查結(jié)果優(yōu)于腹部彩超。

（2）婦科查體必須要做嗎？答案是肯定的，查體是必須的，婦科檢查時(shí)的宮頸舉痛及后穹隆穿刺不凝血能進(jìn)一步幫助我們確診輸卵管妊娠。

2 輸卵管妊娠的治療方式：

（1）是保守治療還是直接手術(shù)治療？

治療方式的選擇取決于患者的病情、年齡、生育要求及治療期待等情況。如患者一般情況好、內(nèi)出血少量、病灶不大、血HCG小于3000U/L、無(wú)再生育要求且對(duì)手術(shù)治療比較抗拒是可以選擇積極保守治療的，保守治療建議積極住院密切監(jiān)護(hù)下藥物殺胚治療。其并發(fā)癥及不足有：藥物相關(guān)不良反應(yīng)、保守治療失敗可能、治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)且治療結(jié)局個(gè)體差異較大。反之則建議積極手術(shù)治療，手術(shù)治療效果確切，術(shù)中可對(duì)子宮及雙附件等盆腔內(nèi)器官行直觀探查，對(duì)后續(xù)妊娠有指導(dǎo)意義，且住院短，為目前大多數(shù)異位妊娠患者之首選。

（2）手術(shù)途徑是選擇經(jīng)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)？

輸卵管妊娠手術(shù)治療時(shí)采用手術(shù)途徑包括經(jīng)腹及腹腔鏡。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，而腹腔鏡手術(shù)彌補(bǔ)此缺點(diǎn)，使治療效果達(dá)到最佳。腹腔鏡手術(shù)治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、視野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)治療在輸卵管妊娠治療中的廣泛開(kāi)展而成熟，更容易被患者接納。但如果患者出血多，病情危重，且可能盆腔粘連嚴(yán)重者，建議還是首選經(jīng)腹手術(shù)，此手術(shù)途徑可更快找到出血點(diǎn)行止血處理等。

（3）行保守手術(shù)還是根治手術(shù)？

手術(shù)的具體方式取決于患者有無(wú)生育要求、對(duì)側(cè)輸卵管狀況。如患者為年輕有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者建議積極保守手術(shù)，術(shù)中需根據(jù)其受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式：如為輸卵管妊娠則行擠壓的方式將妊娠組織擠出;壺腹部妊娠則行輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)，必要時(shí)創(chuàng)口予以縫合;輸卵管峽部妊娠則行病變節(jié)段切除+斷端吻合。輸卵管妊娠保守手術(shù)治療術(shù)后可能發(fā)生持續(xù)性宮外孕，其發(fā)生率約3.9-11.0%，術(shù)后血嚴(yán)密隨訪其血HCG下降情況，必要時(shí)需給予積極藥物殺胚甚至必要時(shí)再次手術(shù)治療可能。根治手術(shù)（患側(cè)輸卵管切除術(shù)）則適用于無(wú)生育要求、內(nèi)出血并發(fā)休克的急診患者，特別是對(duì)側(cè)輸卵管正常者。對(duì)于輸卵管間質(zhì)部妊娠，盡量爭(zhēng)取在其破裂前手術(shù)，手術(shù)行子宮角部楔形切除+患側(cè)輸卵管切除，甚至必要時(shí)需行子宮切除。

3 術(shù)后如何指導(dǎo)再次妊娠時(shí)機(jī)及方式？

由于曾有輸卵管妊娠患者不管是接受保守治療還是手術(shù)治療，其再次異位妊娠概率達(dá)10%左右，對(duì)于有生育要求患者，術(shù)后需積極促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)治療，并行相關(guān)妊娠指導(dǎo)。如患者術(shù)中因輸卵管病變未能行保守手術(shù)，且對(duì)側(cè)輸卵管已切除，則建議其術(shù)后3月積極行試管嬰兒助孕。如患者對(duì)側(cè)輸卵管情況良好，術(shù)中行保守手術(shù)，則可于術(shù)后一月月經(jīng)干凈后3-7天內(nèi)來(lái)院行輸卵管通液或造影檢查（術(shù)前禁止性生活），并根據(jù)其檢查結(jié)果行妊娠指導(dǎo)。如再次妊娠需積極就診盡早確診是否再次異位妊娠。如積極試孕1年仍未妊娠者建議積極行不孕相關(guān)檢查。

4 重視輸卵管妊娠圍手術(shù)期護(hù)理重要性。

臨床上應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，實(shí)施針對(duì)性、全面性、綜合性診療、護(hù)理措施，重視輸卵管妊娠圍手術(shù)期護(hù)理重要性。

（1）術(shù)前護(hù)理

術(shù)前訪視患者，對(duì)患者的情況進(jìn)行全面評(píng)估，制定護(hù)理方案，采用“觀察、實(shí)施、指導(dǎo)”的方式對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行記錄。耐心與患者交流，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，緩解焦躁、緊張等負(fù)面情緒，向患者講述疾病有關(guān)知識(shí)，其中包括治療方案、注意事項(xiàng)等，使患者充分了解疾病，消除恐懼心理，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，對(duì)其疑慮給予解答，鼓勵(lì)患者治療，幫助患者樹(shù)立自信心。

（2）術(shù)中護(hù)理

監(jiān)測(cè)生命體征多項(xiàng)指標(biāo)，確保手術(shù)順利進(jìn)行，手術(shù)室溫度與濕度需適宜，盡量減少患者暴露面積，保護(hù)隱私，詢問(wèn)疼痛情況，及時(shí)給予心理安慰。

（3）術(shù)后護(hù)理

評(píng)估患者心理狀態(tài)，詢問(wèn)疼痛感、活動(dòng)情況，對(duì)切口出血等癥狀進(jìn)行觀察。指導(dǎo)患者術(shù)后合理鍛煉、進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的清淡食物，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。