閆先俠,張三鵬,權(quán)俊杰,張 熙,任鵬宇,屈建強(qiáng)#,周 樂*

(1西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,西安 710004;2西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科;*通訊作者,E-mail:drzhoule@163.com;#共同通訊作者,E-mail:qujianqiang1967@163.com)

經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)(percutaneous balloon compression,PBC)是治療三叉神經(jīng)痛的有效手段[1]。術(shù)中獲得“梨形”球囊被認(rèn)為是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2,3]。實(shí)際上,“梨形”球囊更多提示的是球囊的壓迫位置位于Meckel囊內(nèi),反映的是Meckel囊的形狀[4,5]。而解剖上不同個(gè)體之間Meckel囊大小和形狀的差異最終使得“梨形”球囊的形態(tài)各異[6]。此外,術(shù)者對(duì)“梨形”形狀的判斷有時(shí)也因人而異。因此,術(shù)中以“梨形”球囊形狀來指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程、判定壓迫效果存在很大的經(jīng)驗(yàn)因素[7]。除外球囊形狀,球囊的壓力和壓迫時(shí)間也被認(rèn)為是影響手術(shù)效果的重要因素[8,9]。不同于球囊形狀,球囊壓力和壓迫時(shí)間均是可以人為控制的客觀指標(biāo)。研究表明,周圍神經(jīng)雖然有一定抗擠壓能力,但持續(xù)壓迫可造成神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯,壓力的大小與神經(jīng)傳導(dǎo)速度和動(dòng)作電位電壓呈負(fù)相關(guān)[10,11]。因此,在一定壓迫時(shí)間段內(nèi),壓力的大小可直接決定神經(jīng)傳導(dǎo)的阻滯程度。這也是PBC手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的理論基礎(chǔ)。那么,在PBC手術(shù)中,關(guān)注球囊形狀的同時(shí),控制球囊壓力和壓迫時(shí)間,則有可能減少手術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)因素,更利于該手術(shù)的均質(zhì)化推廣。目前,國內(nèi)大宗文獻(xiàn)報(bào)道的壓迫時(shí)間多集中在1-5 min[12-16],也有中心將壓迫時(shí)間固定在3 min[17,18]。20世紀(jì)90年代,國外已有學(xué)者嘗試在PBC術(shù)中應(yīng)用壓力傳感器連接電腦記錄裝置監(jiān)測(cè)囊內(nèi)壓力。由于擴(kuò)張球囊的“梨形”外觀不完全相同,不同術(shù)者在判斷球囊是否擴(kuò)張到理想形狀時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)也不同,再加上壓迫時(shí)間不統(tǒng)一,致使不同研究報(bào)道的壓力數(shù)值及術(shù)后結(jié)局差異較大。而近年來,國內(nèi)外鮮少有關(guān)于壓力監(jiān)測(cè)的報(bào)道。因此,PBC術(shù)中是否需要監(jiān)測(cè)球囊壓力以及壓力監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)有怎樣的指導(dǎo)價(jià)值,目前尚無定論。本研究嘗試在固定壓迫時(shí)間的前提下,應(yīng)用便攜式測(cè)壓計(jì)記錄球囊擴(kuò)張到理想形狀時(shí)所對(duì)應(yīng)的囊內(nèi)壓力,以期為PBC手術(shù)尋找較為客觀的輔助參考指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例來源

選擇2019年12月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院擬接受PBC治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者11例。其中男性7例,女性4例,年齡(72.6±9.2)歲。疼痛范圍主要集中在三叉神經(jīng)第Ⅱ/Ⅲ分支支配的區(qū)域。應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分,術(shù)前有9例患者評(píng)分10分。納入患者的詳細(xì)情況見表1。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)參照文獻(xiàn)[19,20]的方法進(jìn)行?；颊哐雠P,氣管插管全麻生效后取自然正中頭位。C形臂側(cè)位X線顯示雙側(cè)骨性耳道完全重疊。穿刺點(diǎn)選擇在平行于患側(cè)口角外3.0 cm處。X線引導(dǎo)下,穿刺針向著同側(cè)瞳孔內(nèi)緣和顴弓水平外耳道前3.0 cm處進(jìn)針。當(dāng)針尖抵達(dá)顱底卵圓孔時(shí)即撤出針芯,沿穿刺針置入球囊導(dǎo)管(QK-08850)于Meckel腔內(nèi),撤出球囊導(dǎo)絲。取醫(yī)用三通閥分別連接球囊導(dǎo)管、1 ml注射器以及測(cè)壓計(jì)導(dǎo)管,排空管道內(nèi)氣體后連接便攜式測(cè)壓裝置(Xintest HT-1895),具體連接方式見圖1。保持測(cè)壓計(jì)與球囊處于同一水平位置。在X線監(jiān)視下用非離子造影劑Omnipaqne充盈球囊,同時(shí)監(jiān)測(cè)球囊內(nèi)壓力變化。當(dāng)球囊擴(kuò)張到滿意的“梨形”形狀后,關(guān)閉三通閥造影劑注射端,保持測(cè)壓計(jì)與球囊相通,采集側(cè)位X線透視影像和壓力數(shù)值(見圖2)。持續(xù)壓迫3 min后排空球囊,然后與穿刺針一并撤出。記錄球囊從形成滿意“梨形”形狀到最終釋放整個(gè)過程中(3 min)囊內(nèi)壓力的變化。為防止壓力數(shù)值對(duì)術(shù)者的干擾,壓力監(jiān)測(cè)結(jié)果由專人記錄并對(duì)術(shù)者實(shí)施盲法,術(shù)者仍以球囊形狀作為手術(shù)進(jìn)程的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 球囊壓力監(jiān)測(cè)裝置連接示意圖Figure 1 Connection of intra-balloon pressure monitoring device

1.3 術(shù)后評(píng)估

術(shù)后應(yīng)用VAS法評(píng)定患者面部疼痛程度,同時(shí)評(píng)估術(shù)側(cè)面部麻木和咀嚼肌無力情況。因面部麻木及咀嚼肌無力并沒有專門的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),遂參照VAS疼痛評(píng)分法制定了相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),具體方法如下:①麻木癥狀的自我評(píng)分方法:患者完全清醒狀態(tài)下,依據(jù)主觀感受對(duì)術(shù)側(cè)面部麻木程度進(jìn)行評(píng)定。0分為“無麻木”;1分為“麻木感輕微,不影響生活”;2分為“麻木感明顯,但能耐受”;3分為“麻木感嚴(yán)重,難以耐受”。②咀嚼肌無力癥狀的自我評(píng)分方法:患者完全清醒狀態(tài)下,依據(jù)主觀感受進(jìn)行咀嚼肌肌力評(píng)定。0分為“沒有咬合無力”;1分為“有輕微咬合無力,不影響生活”;2分為“有咬合無力,對(duì)生活影響輕微”;3分為“有明顯咬合無力,對(duì)生活影響較大,但尚能耐受”;4分為“有嚴(yán)重咬合無力,難以耐受”。

圖2 球囊擴(kuò)張到滿意“梨形”后的X線透視影像和壓力數(shù)值Figure 2 A lateral radiograph and the intra-balloon pressure of a typical pear-shaped balloon

2 結(jié)果

11例患者術(shù)中均獲得滿意的“梨形”球囊形狀?；颊咝g(shù)中的壓力監(jiān)測(cè)結(jié)果以及術(shù)后面部麻木、咀嚼肌無力發(fā)生情況見表1。11例球囊擴(kuò)張到滿意“梨形”形狀時(shí)的壓力(初壓)在99.8-140.2 kPa之間,平均(123.5±13.0)kPa。壓迫滿3 min后,壓力(末壓)降至(107.3±12.6)kPa(89.9-125.4 kPa)。初末壓差(16.2±4.7)kPa(5.8-20.8 kPa)。術(shù)后第一天,除外1例患者(編號(hào)11)仍殘留有疼痛外(VAS評(píng)5分),其余患者面部疼痛癥狀均完全消失,VAS評(píng)分0分。有2例患者(編號(hào)5、8)術(shù)后麻木評(píng)分3分,認(rèn)為麻木感嚴(yán)重,難以耐受。有3例患者咀嚼無力評(píng)分3分,自覺對(duì)生活影響較大,但尚能耐受。除外1例疼痛控制不佳和2例麻木感難以耐受的患者,剩余8例患者的初始?jí)毫ζ骄鶠?125.4±10.4)kPa。術(shù)后3月隨訪,所有患者的疼痛癥狀均消失(11號(hào)患者的疼痛癥狀在術(shù)后1周消失),麻木和咀嚼無力癥狀顯著改善。

表1 術(shù)中壓力監(jiān)測(cè)結(jié)果與術(shù)后早期療效和并發(fā)癥

Table 1 Intraoperative pressure monitoring results and early postoperative outcomes

編號(hào)性別年齡(歲)疼痛側(cè)別(分支) 疼痛 程度初壓(kPa)末壓(kPa)初壓-末壓(kPa)術(shù)后第1天(分)術(shù)后3月(分)疼痛麻木咀嚼無力疼痛麻木咀嚼無力1女80 L(Ⅱ/Ⅲ)10134.4113.620.80220102女81 L(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)10105.989.9160100113女67 R(Ⅱ/Ⅲ)8132.7113.419.30220104男70 R(Ⅱ/Ⅲ)10128.5109.219.30220105男65 L(Ⅲ)10140.2123.316.90330216男64 L(Ⅱ/Ⅲ)7130.1115.814.30220107男76 R(Ⅱ)10127.8107.420.40210108男54 L(Ⅲ)10115.698.716.90330129女82 R(Ⅱ/Ⅲ)10112.393.818.502200010男79 L(Ⅲ)10131.2125.45.802301011男81 L(Ⅲ)1099.890.39.5510000

初壓指球囊形狀達(dá)到滿意“梨形”時(shí),關(guān)閉注射端閥門時(shí)的壓力,此時(shí)開始計(jì)時(shí)壓迫時(shí)間;末壓指球囊壓迫時(shí)間達(dá)到3 min時(shí)囊內(nèi)的壓力

進(jìn)一步分析11例患者球囊持續(xù)壓迫期間(3 min)壓力隨壓迫時(shí)間的變化情況,發(fā)現(xiàn)獲得滿意“梨形”球囊后,關(guān)閉造影劑注射端,在球囊形狀無肉眼可見變化的情況下,囊內(nèi)壓力隨壓迫時(shí)間的延長逐漸下降(見圖3)。雖然所有的壓力-時(shí)間曲線均為下降趨勢(shì),但是各壓力曲線下降的規(guī)律各異,幅度也不同。

3 討論

PBC術(shù)中獲得“梨形”球囊提示術(shù)后有極高的疼痛緩解率,所以,球囊形狀被認(rèn)為是手術(shù)成功的關(guān)鍵[18,21]。除球囊形狀外,術(shù)中球囊的壓迫時(shí)間和壓力也被認(rèn)為是影響手術(shù)效果的兩個(gè)重要指標(biāo)。很早以前人們就發(fā)現(xiàn)球囊壓迫的時(shí)間可以影響PBC手術(shù)治療效果。Mullan等[19]最早開始PBC手術(shù)時(shí),球囊壓迫的時(shí)間為5-7 min。為減少副作用,Missios等[22]將壓迫時(shí)間縮短到1 min。現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的球囊壓迫時(shí)間多在1-5 min不等?？梢?PBC術(shù)中球囊壓迫時(shí)間并不固定,也存在很大的經(jīng)驗(yàn)因素。根據(jù)國內(nèi)大宗病例報(bào)道和既往經(jīng)驗(yàn)[17,18],本研究將手術(shù)壓迫時(shí)間選擇在了3 min。

圖3 球囊持續(xù)壓迫期間11例患者囊內(nèi)壓力-時(shí)間變化曲線Figure 3 Pressure-time curves of 11 cases during the continuous compression

本研究以“梨形”球囊形狀為手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),在統(tǒng)一壓迫時(shí)間的前提下,監(jiān)測(cè)了PBC術(shù)中的球囊壓力。結(jié)合術(shù)后早期治療效果,發(fā)現(xiàn)即使在同一術(shù)者、同一壓迫時(shí)間、達(dá)到同一術(shù)者判定的“梨形”球囊標(biāo)準(zhǔn)的前提下,術(shù)中測(cè)得的球囊壓力也各不相同,術(shù)后患者的疼痛控制情況和并發(fā)癥的嚴(yán)重程度也存在差異。而囊內(nèi)壓力的大小與術(shù)后麻木感和咀嚼肌無力等情況密切相關(guān)。所以,依靠球囊形狀并不能均質(zhì)化地控制球囊的壓迫力度,也難以評(píng)估和預(yù)測(cè)手術(shù)效果以及并發(fā)癥的發(fā)生。為便于推廣和普及PBC技術(shù),達(dá)到均質(zhì)、可控的手術(shù)效果,在球囊達(dá)到“梨形”形狀的同時(shí),囊內(nèi)壓力的監(jiān)測(cè)和控制也非常必要。本研究采用已校準(zhǔn)的便攜式測(cè)壓計(jì)進(jìn)行術(shù)中壓力監(jiān)測(cè),與國外報(bào)道的測(cè)壓設(shè)備相比,該測(cè)壓計(jì)更容易獲取,體積小,操作簡便,靈敏度高,也易于推廣。

利用機(jī)械壓力持續(xù)壓迫神經(jīng),引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能阻滯是PBC手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。國外研究曾對(duì)PBC術(shù)中的球囊壓力進(jìn)行過測(cè)量和探討。Brown等[23]測(cè)量了50例患者的球囊壓力,其平均范圍在(823±340)mmHg或(109.5±45.2)kPa。Lobato等[24]測(cè)得的球囊壓力在980-2 080 mmHg(130.3-276.6 kPa)之間,他認(rèn)為壓力小于600 mmHg(79.8 kPa)時(shí)沒有治療效果。Zanusso等[25]將測(cè)得的壓力進(jìn)行了分級(jí),發(fā)現(xiàn)在壓迫時(shí)間一致的情況下,0.9-1.3 bars(90-130 kPa)的低壓力組副作用小,但是復(fù)發(fā)率高,而1.9-2.4 bars(190-240 kPa)的高壓力組雖然復(fù)發(fā)率低,但是面部麻木、咀嚼肌無力的發(fā)生率較高。由Jannetta教授[26]編著的Trigeminal Neuralgia一書提出PBC手術(shù)時(shí)球囊內(nèi)的目標(biāo)壓力應(yīng)為1.3-1.5個(gè)大氣壓(131.7-152.0 kPa)。上述研究雖然證實(shí)了PBC術(shù)中壓力與手術(shù)效果的密切關(guān)系,但這些研究中球囊壓迫的時(shí)間各不相同,而且所得數(shù)據(jù)是否適用于國人也不得而知。在本研究中,我們將球囊壓迫時(shí)間統(tǒng)一設(shè)定為3 min,有8例患者術(shù)后疼痛完全緩解并且無嚴(yán)重并發(fā)癥,其初始囊內(nèi)壓力為(125.4±10.4)kPa。這一數(shù)值可以為本中心后續(xù)的PBC手術(shù)提供參考,即在保證球囊形狀的同時(shí)盡量控制囊內(nèi)壓力在125.4 kPa左右。不過,由于個(gè)體差異的原因,確實(shí)會(huì)存在少數(shù)球囊壓力在該均值范圍內(nèi)但預(yù)后不理想的病例。另外,這一數(shù)值的得出是基于單中心的經(jīng)驗(yàn),雖然本研究報(bào)道的測(cè)壓方法具有普適性,但真實(shí)壓力也會(huì)受到受試者人種、球囊型號(hào)、以及術(shù)者主觀判斷等的影響。因此,不同中心據(jù)此方法測(cè)得的壓力數(shù)值很可能不同。所以,各中心需要綜合考慮上述因素,在綜合球囊形狀、疼痛控制效果和術(shù)后并發(fā)癥后探索合適的壓力范圍,從而指導(dǎo)該中心后續(xù)的PBC手術(shù)。

此外,在球囊達(dá)到理想“梨形”后維持壓迫的3 min里,雖然造影劑體積沒有變化,但是囊內(nèi)壓力是下降的。Lee等[9]也報(bào)道了這一現(xiàn)象。但是在這一過程中并未發(fā)現(xiàn)有肉眼可見的球囊形狀的變化。這一壓力的下降可能與麥?zhǔn)夏业膬蓪佑材X膜結(jié)構(gòu)在球囊的擠壓下發(fā)生變形和輕微撕脫有關(guān),變形和撕脫的程度不同,壓力下降的規(guī)律和幅度也會(huì)不同。該結(jié)果也進(jìn)一步提示,即使肉眼下形狀相同的球囊,其對(duì)神經(jīng)的壓力也可能不同。因此,單憑經(jīng)驗(yàn)性判斷球囊形狀來指導(dǎo)手術(shù)存在著很大的不確定性。

在本研究收集的病例中,除外初壓最小的11號(hào)患者,其他患者術(shù)后疼痛癥狀均即刻消失。其中,初壓、末壓均較小的2號(hào)患者,術(shù)后面部麻木程度最輕,也未出現(xiàn)咀嚼肌無力的情況;而初壓最大的5號(hào)患者術(shù)后面部麻木程度和咀嚼肌無力情況相對(duì)較重。受限于納入病例的規(guī)模和術(shù)后觀察的時(shí)間,對(duì)于較小的壓力是否一定對(duì)應(yīng)較輕的并發(fā)癥、較大的壓力是否對(duì)應(yīng)更好的疼痛控制效果,以及壓力大小與術(shù)后復(fù)發(fā)等問題,目前尚不能下結(jié)論。期待更大規(guī)模、更長隨訪時(shí)間的研究對(duì)上述問題進(jìn)行分析探討,尋找最合適的壓力和壓迫時(shí)間參數(shù),從而為PBC手術(shù)提供更加精準(zhǔn)的指導(dǎo)。

本研究嘗試應(yīng)用便攜式設(shè)備在PBC手術(shù)時(shí)監(jiān)測(cè)球囊壓力,記錄球囊達(dá)到滿意“梨形”形狀時(shí)的囊內(nèi)壓,并在“梨形”形狀維持階段觀察囊內(nèi)壓力的變化。這不僅有助于直觀地理解充盈球囊對(duì)Meckel囊的壓迫過程,同時(shí)也提示囊內(nèi)壓力的監(jiān)測(cè)可以作為一個(gè)客觀指標(biāo),幫助術(shù)者在術(shù)中對(duì)壓迫程度進(jìn)行精確評(píng)估,從而指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程。