張昕 陸海濤

[摘要] 目的 探討氫氧化鈣糊劑用于年輕恒牙牙髓切斷術(shù)的臨床效果。 方法 對2016年1月～2017年11月來我科就診的46例患兒的外傷冠折露髓后行牙髓切斷術(shù)的51顆年輕恒前牙的治療效果進行比較分析及隨訪觀察。結(jié)果 經(jīng)過1～2年的隨訪觀察，51顆年輕外傷恒牙行牙髓切斷術(shù)后，成功45顆，失敗6顆，成功率為88.2%。不同治療時間段患者治療效果對比顯示，外傷后就診越早，露髓孔感染的機率越小，牙髓切斷術(shù)的成功率就越高，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。傷后1～24 h治療的43顆牙（40例）總有效率為93.0%。 結(jié)論 氫氧化鈣糊劑具有很好的殺菌消毒作用，對組織無刺激，可誘導(dǎo)牙本質(zhì)橋的形成，能有效地保護年輕恒牙的根髓活力，使年輕恒牙的牙根繼續(xù)發(fā)育， 并形成良好的根尖形態(tài)，建立正常的根尖周組織結(jié)構(gòu)，是年輕恒牙牙髓切斷術(shù)的首選蓋髓劑。

[關(guān)鍵詞] 氫氧化鈣糊劑;年輕恒牙;牙髓切斷術(shù);冠折露髓

[中圖分類號] R781.05? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0064-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of calcium hydroxide paste on pulpectomy of young permanent teeth. Methods From January 2016 to November 2017， the therapeutic effects of 51 young permanent anterior teeth in 46 young children who came to our department due to coronal trauma and underwent pulpotomy after crown fracture and exposed dental pulp were compared， analyzed， and observed in follow-up visit. Results After 1 to 2 years of follow-up observation， there were 45 successful teeth and 6 failed teeth among 51 young traumatic permanent teeth undergoing pulpectomy， and the success rate was 88.2%. The comparison of the therapeutic effect of patients in different treatment time periods showed that the sooner the patients visited the doctor after trauma， the smaller the chance of infection of exposed pulp hole would become， and the higher the success rate of pulpotomy would have. The differences were statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of 43 teeth（40 cases） treated from 1 h to 24 h after injury was 93.0%. Conclusion Calcium hydroxide paste has a good bactericidal effect. It has no stimulation to tissues， and can induce the formation of dentin bridges， so that it can effectively protect the vitality of young permanent teeth， continue the development of the roots of young permanent teeth， form a good apical shape， and establish the normal periapical tissue structure. It is the preferred pulp capping agent in pulpectomy of young permanent teeth.

[Key words] Calcium hydroxide paste; Young permanent teeth; Pulpectomy; Crown fracture and exposed dental pulp

年輕恒牙外傷多發(fā)生于7～10歲學(xué)齡期兒童，上頜中切牙、側(cè)切牙為常見部位。年輕恒牙外傷伴發(fā)冠折露髓后，應(yīng)盡可能保存生活牙髓，以利于牙髓繼續(xù)生長并誘導(dǎo)牙根繼續(xù)生長發(fā)育，為后期進行根管充填治療及永久性修復(fù)創(chuàng)造條件。牙髓切斷術(shù)是年輕恒牙冠折露髓后的首選保存生活牙髓的治療方法，目前氫氧化鈣由于其物理、化學(xué)性能特點，常作為蓋髓劑被廣泛應(yīng)用于牙髓切斷術(shù)的臨床治療中。為探討氫氧化鈣糊劑在牙髓切斷術(shù)中的治療效果，本文收集了2016年1月～2017年11月間于我科施行牙髓切斷術(shù)的51顆年輕恒牙的臨床治療及隨訪資料并加以分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年11月來我科就診的7～10歲患兒46例，共計51顆年輕恒牙，其中上頜中切牙47顆，上頜側(cè)切牙4顆，均因外傷導(dǎo)致冠折露髓，術(shù)前拍攝X線片提示均無明顯根折，無牙齒脫位，牙根未發(fā)育完成，根端呈喇叭口狀或根尖孔尚未閉合。其中男37例，女9例，年齡7～10歲，均為活髓牙，外傷冠折時間在1～24 h內(nèi)43顆;外傷冠折時間在24～36 h間6顆;外傷冠折時間在36 h以上2顆。

1.2 方法

1.2.1 蓋髓剤? 氫氧化鈣糊劑，粉劑主要成分為氫氧化鈣，溶液劑主要成分為丙二醇和水。調(diào)制時粉液比例為1：1，調(diào)和成稠糊狀備用。由朗力生物醫(yī)藥（武漢）有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)許可證編號：鄂食藥監(jiān)械生產(chǎn)證20140677號;產(chǎn)品注冊證編號：鄂械注準(zhǔn)20162632223;規(guī)格：雙組份，每盒粉劑5 g/瓶，溶液劑6 mL/瓶。

1.2.1 操作方法? 初診時應(yīng)檢查患牙牙髓有無活力，露髓點大小，在嚴(yán)格消毒條件下，用阿替卡因腎上腺素注射液麻醉，然后安置橡皮障，用生理鹽水反復(fù)沖洗牙齒斷面，隔濕，備洞，開髓，掲髓室頂，用高速金剛砂水滴車針切除冠髓或露髓孔下方的炎癥性或感染性牙髓組織（根據(jù)牙髓的外露時間和露髓孔的大小判斷切除冠髓的深度），用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，并徹底止血，切忌用氣槍吹干，將調(diào)拌好的氫氧化鈣糊劑置于牙髓斷面上約1 mm厚，然后用氧化鋅丁香油糊劑封閉，玻璃離子墊底，用登士柏瓷納米樹脂進行嚴(yán)密的充填修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

成功：牙髓活力正常，牙齒無松動，無變色，無叩痛，術(shù)后無敏感、疼痛及軟組織腫脹等臨床癥狀或體征，X線檢查牙髓斷面處有牙本質(zhì)橋形成，牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖形成，無病理性根吸收，無異常根管鈣化，根尖周無病變。失敗：牙髓無活力，或牙齒出現(xiàn)松動，變色，叩痛，牙齦腫脹，X線片顯示無鈣化橋形成，根尖周有病變或根管內(nèi)吸收，鈣化，上述各項中有任何一項均為失敗[2]。根據(jù)外傷后不同的治療時間段對治療效果進行對比，分為傷后1～24 h治療組與傷后24～36 h治療組及傷后36 h以上治療組。年輕恒牙牙髓切斷術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，首次復(fù)查在術(shù)后3個月，以后周期為6個月，所有病例均經(jīng)過1～2年的隨訪觀察。每次復(fù)查均需檢查牙髓活力，牙齒活動度情況及拍攝X線檢查，了解根尖周及鈣化橋的形成和牙根發(fā)育形成情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同治療時間段患者治療情況比較

傷后1～24 h治療的43顆牙（40例）總有效率為93.0%，成功40顆，占93.0%;失敗3顆，占7.0%;傷后24～36 h治療的6顆牙（4例）患者總有效率為66.7%：成功4牙，占66.7%;失敗2牙，占33.3%;傷后36 h以上治療的2顆牙（2例）患者總有效率為50.0%：成功1牙，占50.0%;失敗1牙，占50.0%。由統(tǒng)計得知，外傷后就診越早，露髓孔牙髓感染的機率越小，牙髓切斷術(shù)的成功率越高，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1? ?不同治療時間段的患者治療情況比較

2.2 治療結(jié)果

46例患者的51顆外傷牙行牙髓切斷術(shù)后，隨訪觀察1～2年，其中45顆患牙治療成功，占88.2%;失敗6顆，占11.8%。由此可見氫氧化鈣糊劑用于牙髓切斷術(shù)的臨床效果顯著，至今仍是臨床最常用的蓋髓劑。

3 討論

近年來，隨著我國人民生活水平的提高，兒童游戲、體育運動等的廣泛開展，很多學(xué)齡期兒童常因碰撞、跌倒或交通意外等原因造成牙齒外傷，且發(fā)生率呈逐年升高趨勢[1]。年輕恒牙外傷多發(fā)生于7～10歲兒童，占恒牙外傷的發(fā)生的50%～70%。男孩的發(fā)生率高于女孩，多發(fā)生于上中切牙，其次為上頜側(cè)切牙，下頜切牙較少見。恒牙外傷中牙齒折斷較常見，占恒牙外傷40%～60%。年輕恒牙外傷冠折露髓后如果治療不當(dāng)，不僅會造成外傷牙喪失，還可能會導(dǎo)致替牙障礙、咬合錯亂、牙列畸形等問題，對頜面部生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響。外傷牙影響發(fā)音、美觀之后，容易導(dǎo)致患兒產(chǎn)生自卑心理，成為患兒和家長的長期心理負(fù)擔(dān)。

因年輕恒牙的牙根尚未完全形成，而生活的牙髓是年輕恒牙牙根得以繼續(xù)發(fā)育的保障。如果牙齒在牙根形成之前失去牙髓活力，就會導(dǎo)致牙根薄弱易折裂，這是因為年輕恒牙既沒有繼發(fā)性牙本質(zhì)也沒有修復(fù)性牙本質(zhì)形成，牙本質(zhì)層薄弱。此外，在牙根長度發(fā)育完成前失去牙髓活力，還會導(dǎo)致患牙的冠、根比不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致患牙松動度增加，牙周組織易受損[2]。因此年輕恒前牙外傷冠折露髓后，保存活髓就成為治療冠折露髓的關(guān)鍵，需要運用適當(dāng)?shù)尼t(yī)療手段以保留根髓的健康活力，同時促使牙根繼續(xù)生理性發(fā)育[3]。

年輕恒牙冠折露髓后進行牙髓治療，首先要考慮能夠促進牙根的繼續(xù)生長發(fā)育和生理性牙本質(zhì)的形成，盡力保存活髓組織，特別是根髓的活力。一般露髓點均存在感染，直接蓋髓術(shù)治療不易成功。有學(xué)者提出牙髓切斷術(shù)或部分牙髓切斷術(shù)是年輕恒牙露髓后的首選治療方法[4]：就是在局部麻醉下切除冠方（或露髓孔下方）炎癥性或感染性牙髓組織，保留所有未被感染的健康牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋在牙髓斷面，使其斷端愈合或固定斷端下方牙髓組織，隔絕外界刺激以保存根部正常牙髓組織，促進修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，促進牙髓組織的自身修復(fù)再生能力，從而使牙齒根尖繼續(xù)發(fā)育完成[5]。即使牙髓暴露時間較長，發(fā)生牙髓彌漫性感染，但治療過程中仍應(yīng)盡可能多地保留活髓，只需徹底地去除感染的牙髓，以利于受傷牙齒牙根繼續(xù)發(fā)育。有研究顯示：外傷露髓后168 h未作處理的患牙，其牙髓炎癥的范圍仍限制在牙髓表面下2～3 mm，動物實驗也顯示類似的結(jié)果，活髓組織即使暴露于唾液中也不易被細(xì)菌直接侵襲[6，7]。

牙髓切斷術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù)。手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行的無菌操作過程及選擇一種既可以殺菌、抗炎，又可減少滲出的優(yōu)質(zhì)的蓋髓劑是其治療成功的必要條件[8]。蓋髓劑的生物性能對牙本質(zhì)的形成起著至關(guān)重要的作用。氫氧化鈣蓋髓劑具有良好的生物相容性，能隔絕外界刺激，控制牙髓炎癥，促進牙髓自身修復(fù)，迅速形成牙本質(zhì)橋。強堿性（pH為9～12）使其具有較強的殺菌抑菌能力和滲透作用，能中和炎癥的酸性產(chǎn)物，促進牙髓的修復(fù)愈合，而且藥效持久穩(wěn)定，具有良好的封閉性。強堿性還可促進堿性磷酸酶的活力，加速牙本質(zhì)的沉積[8，9]。

牙髓暴露后，損傷牙髓的理想愈合形式是牙本質(zhì)橋的形成。牙本質(zhì)橋的形成是牙髓修復(fù)的表現(xiàn)特征。氫氧化鈣蓋髓劑的組織愈合特點是：可以引起牙髓表層細(xì)胞凝固性壞死，壞死區(qū)域下有膠原屏障形成，膠原礦化，最終形成修復(fù)性牙本質(zhì);牙本質(zhì)橋由骨樣牙本質(zhì)和管樣牙本質(zhì)組成，隨著時間延長，骨樣牙本質(zhì)減少而管樣牙本質(zhì)增多;牙髓組織短期內(nèi)有輕度炎癥，隨后炎癥消退，牙本質(zhì)橋下方牙髓組織基本維持正常狀態(tài)。臨床上氫氧化鈣已被廣泛應(yīng)用于年輕恒牙外傷后牙髓切斷術(shù)的蓋髓治療中，是依據(jù)其具有穩(wěn)定的促進牙髓、牙本質(zhì)修復(fù)的作用特性[10，11]。

有研究認(rèn)為，年輕恒牙外傷牙髓切斷術(shù)應(yīng)用氫氧化鈣后根髓會發(fā)生進行性鈣化，或者斷面處雖有部分牙本質(zhì)橋形成，但可能伴發(fā)根髓慢性炎癥繼而引起牙髓壞死或根管內(nèi)吸收，因此主張在外傷牙牙根發(fā)育完成后，去除根髓，作根管治療術(shù)。亦有學(xué)者認(rèn)為，如病例選擇適當(dāng)，操作過程中避免將氫氧化鈣壓入根髓組織，防止細(xì)菌感染，術(shù)后不一定會發(fā)生牙髓進行性鈣化，因此不必在牙髓切斷術(shù)后進行牙髓摘除術(shù)。但值得注意的是：根管鈣化、內(nèi)吸收和牙髓壞死是牙髓切斷術(shù)潛在的并發(fā)癥，患者應(yīng)在術(shù)后2～4年內(nèi)定期復(fù)查，注意髓腔鈣變的現(xiàn)象。當(dāng)牙根發(fā)育完成后，如果需要利用髓腔和根管固位進行冠修復(fù)者，則需打通鈣化橋改行根管治療或去除根髓改行根管治療，為利用根管做永久修復(fù)做準(zhǔn)備[12]。

從治療結(jié)果可看出，傷后1～24 h治療的43顆牙（40例）總有效率為93.0%，成功40顆，占93.0%;失敗3顆，占7.0%;傷后24～36 h治療的6顆牙（4例），患者總有效率為66.7%：成功4牙，占66.7%;失敗2牙，占33.3%;傷后36 h以上治療的2顆牙（2例）患者總有效率為50.0%：成功1牙，占50.0%;失敗1牙，占50.0%。46例51顆外傷牙行牙髓切斷術(shù)后，隨訪觀察1～2年，其中45顆牙治療成功，占88.2%;失敗6顆，占11.8%。由此可見氫氧化鈣糊劑在牙髓切斷術(shù)中臨床效果顯著，如受傷后盡快進行牙髓切斷術(shù)，那么大部分病例都會取得了不錯的治療效果，少數(shù)病例治療失敗。失敗的原因總結(jié)如下：（1）感染：由于年輕恒牙髓腔大，牙髓組織血運豐富，使得牙髓組織具有較強的防御能力和修復(fù)能力，但這種解剖結(jié)構(gòu)特點也易造成牙髓組織遭受細(xì)菌感染，進而影響牙髓組織的修復(fù)能力，因此炎癥感染是影響牙髓切斷術(shù)臨床療效的主要原因[11]。年輕恒牙根尖孔較大，根尖部牙髓組織呈乳頭狀與下方的根尖周組織移行，局部血液微循環(huán)系統(tǒng)豐富，對炎癥有較強的防御能力，為活髓的保留提供了生物基礎(chǔ)[13，14]。年輕恒牙的根尖孔呈喇叭口狀敞開，使外傷時對根尖血管的損傷得到了緩沖，為保存活髓提供了有利條件。研究表明，直徑2 mm的根尖孔其新血管生長的面積是直徑0.5 mm根尖孔的16倍左右，這將直接影響牙髓的修復(fù)功能[15]。但由于年輕恒牙牙根尚未發(fā)育完成，根尖孔呈喇叭口狀，充滿了牙乳頭結(jié)締組織，未分化的間葉細(xì)胞較多，牙髓和根尖周組織疏松，血液豐富，發(fā)生感染時炎癥也易于擴散，如果損傷根尖區(qū)牙乳頭，就會使牙根發(fā)育停滯。牙髓組織的感染程度與冠折露髓的時間有關(guān)，外傷后露髓時間越長，牙髓組織越容易發(fā)生彌漫性感染。另外，充填體折裂脫落而未及時就診可導(dǎo)致炎癥進一步加重，也會出現(xiàn)根吸收。還有牙髓切斷術(shù)中的污染也是治療失敗不容忽略的因素。牙髓切斷術(shù)是無菌操作術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格按無菌操作的原則進行，臨床工作中最好使用無菌包。（2）牙周損傷：年輕恒牙外傷除牙齒折斷露髓外，尚存在牙周組織損傷，可造成牙髓血液供應(yīng)不良，使細(xì)菌侵入速度加快?；佳栏鈪^(qū)血管損傷，當(dāng)時無明顯臨床癥狀，時間久了會導(dǎo)致牙髓變性壞死。（3）術(shù)中出血：牙髓切斷術(shù)中應(yīng)該盡可能地有效止血，不要在氫氧化鈣糊劑與牙髓間形成血凝塊，從而有利于牙髄創(chuàng)面的愈合，增加治療成功的機會。

年輕恒牙外傷冠折露髓后，如不及時處理，會導(dǎo)致受傷牙的牙髓感染、壞死、牙髓組織增生等不良后果，從而影響牙齒正常發(fā)育[16]。為了外傷年輕恒牙的牙根繼續(xù)發(fā)育，冠折露髓后應(yīng)盡力保留活髓。牙髓切斷術(shù)或部分牙髓切斷術(shù)是年輕恒牙露髓后的首選治療方法，但在治療過程中，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，控制感染，術(shù)中應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)止血，盡量減少對牙髓組織的損傷，以誘導(dǎo)牙根繼續(xù)生長發(fā)育。氫氧化鈣具有良好的生物相容性，具有較強的殺菌、抑菌和滲透作用，能促進牙髓的自身修復(fù)，再生能力，具有良好的封閉性，而且價格親民，臨床應(yīng)用效果良好，是年輕恒牙外傷后進行牙髓切斷術(shù)使用的首選蓋髓劑。

[參考文獻]

[1] 郝旭華. 年輕恒牙外傷后根尖誘導(dǎo)成形術(shù)臨床觀察[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2018，47（7）：804-805.

[2] 葛立宏. 兒童口腔醫(yī)學(xué)[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：152-153.

[3] 周媛，武瑾，程靖，等. 氫氧化鈣和洗必泰在年輕恒牙外傷后牙髓血運重建中的療效[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（1）：57-59.

[4] 陸玲，湯佰楓. Vitapex糊劑用于年輕恒牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的效果[J]. 臨床醫(yī)學(xué)電子版，2019，11：99-101.

[5] Arruda MEF，Neves MAS，Diogenes A，et al. Infection control in teeth with apical periodontitis using a triple antibiotic solution or calcium hydroxide with chlorhexidine：A randomized clinical trial[J]. J Endod，2018，44（10）：1474-1479.

[6] 凌均綮. 牙髓病學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1998： 263-265.

[7] 胡立志. 氫氧化鈣制劑對牙體牙髓疾病患者的治療效果[J]. 醫(yī)療裝備，2016，29（11）：6-7.

[8] 劉琳，劉珊. 氫氧化鈣髓腔封藥在年輕恒牙牙髓感染治療中的臨床效果[J]. 實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（2）：269-273.

[9] 高酈卿，張弘，李華，等. 三聯(lián)抗生素糊劑與氫氧化鈣糊劑對年輕恒牙牙髓炎患者牙髓血運重建術(shù)療效的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2019，11（22）：2941-2943.

[10] 盧偉，解光明. 部分活髓切斷術(shù)在年輕恒牙保髓治療中的應(yīng)用[J]. 實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（1）：132-134.

[11] 顧瑜，劉建國，徐宇紅，等. Vitapex在冠折露髓年輕恒牙活髓切斷術(shù)中應(yīng)用的效果觀察[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2014，8（9）：1246-1247.

[12] 凌均棨.林家成. 牙髓血運重建術(shù)治療進展[J]. 口腔醫(yī)學(xué)，2019，39（10）：865-871.

[13] 黃義彬，陳柯，張穎，等. 年輕恒牙牙髓血管再生治療的療效觀察與分析[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，33（5）：776-778，封3.

[14] 張智慧. Vitapex糊劑和氫氧化鈣治療兒童牙髓壞死后牙根誘導(dǎo)成形的臨床療效分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（8）：1369-1372.

[15] 黃月霞. 牙髓外傷的預(yù)后分析[J]. 國外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊，1997，24（5）：300-301.

[16] 孫洪濤，孔繁芝，佘鵬，等. Vitapex糊劑在根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中的療效觀察[J]. 牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2018， 28（1）：42-45.

（收稿日期：2020-02-20）