安芳芳，荊朝俠，王嬌，符雅惠，劉邑，李換則

（1 陜西中醫(yī)藥大學；2 陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西咸陽，712000）

姑息護理是針對惡性腫瘤或疾病無法治愈的患者及其家屬所采取的以控制癥狀、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量為主的生理、心理、社會等方面的整體護理模式[1-2]。英國在1987年已將姑息護理作為醫(yī)學院校的一個專業(yè)進行規(guī)范化教育[3]；美國早在1980年就將姑息護理納入了國家醫(yī)療法案，目前絕大多數(shù)醫(yī)院已提供有專業(yè)化的姑息護理服務[4]；加拿大醫(yī)學會要求醫(yī)學生必須接受姑息護理課程的培訓[5]。由于腫瘤的發(fā)病率在全球呈上升趨勢，目前已居于死亡原因的第2位，我國每年約有280萬人因腫瘤而死亡[6]，因此姑息護理的推廣與應用勢在必行。劉瑾等[7]研究顯示，腫瘤科護士對姑息護理知識掌握不足。研究結果顯示[8-10]，目前，很多護士對姑息護理的認識仍有欠缺、對其內(nèi)涵理解不夠透徹，并且缺乏相應的護理知識與技能，這直接影響姑息護理質(zhì)量。姑息護理在中國的發(fā)展相對滯后，雖然近幾年國內(nèi)學者對姑息護理的研究慢慢增多，但只是對姑息護理操作的研究，而鮮有對腫瘤科護士姑息護理知識、態(tài)度、行為的研究。本研究采用橫斷面調(diào)查，旨在了解腫瘤科護士姑息護理知信行的現(xiàn)狀，并探索其影響因素，為制訂相關對策提供依據(jù)，以提高我國姑息護理的質(zhì)量及推動姑息護理事業(yè)的發(fā)展?，F(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2019年1月至8月對陜西省20所三級甲等醫(yī)院腫瘤科的420名注冊護士進行問卷調(diào)查。納入標準：①持有護士執(zhí)業(yè)證；②在腫瘤科從事護理工作≥1年。排除標準：①調(diào)查期間不在崗者；②實習生；③進修者。根據(jù)橫斷面定量研究樣本量的計算公式[11]，1.96，經(jīng)查閱文獻設容許誤差δ=0.25，根據(jù)預調(diào)查得出樣本最大標準差值σ=2.38。算得樣本量為348人，再增加10%的損失量，最終確定調(diào)查樣本量為420人。本研究已經(jīng)征得被調(diào)查者同意并自愿參與，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 調(diào)查表為自行設計，內(nèi)容包括性別、年齡、學歷、職稱、護齡、工作強度、醫(yī)院專業(yè)性質(zhì)及參加姑息護理培訓情況。工作強度分為高（平均日工作時間＞8h 且夜班頻率≥3次/月）、中（平均日工作時間＞8h或夜班頻率＜3次/月）、低（平均日工作時間≤8n 且夜班頻率＜3次/月）[12]。醫(yī)院專業(yè)性質(zhì)分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院。

1.2.2 姑息護理知識問卷（palliative care quiz for nursing，PCQN）采用由鄒敏等[13]編制的中文版姑息護理知識問卷。問卷主要反映護士對姑息護理認知水平的高低，共3個維度共20個條目，依次為姑息護理哲理和原則（4個條目）、疼痛及其他癥狀管理（13個條目）、心理精神及社會支持（3個條目）。每條目3個選項為對、錯、不知道，答案不知道或錯誤得0分，正確得1分，滿分20分，得分越高表示姑息護理認知水平越高。問卷信度為0.782，Cronbach’s α系數(shù)為0.758，信效度較好。本研究問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.772。

1.2.3 姑息護理態(tài)度評估問卷 本研究采用鄒敏等譯制的為中文版姑息護理態(tài)度評估問卷[13]。問卷主要反映護士對姑息護理的相信程度及對患者護理的一種內(nèi)在態(tài)度，3個維度共12個條目，依次為專業(yè)職責和角色（4個條目）、姑息護理有效性（5個條目）、護患溝通（3個條目）。其中5、7、10、11條目為正向問題，每個條目5個選項，分別為強烈不同意、不同意、中立、同意、強烈同意，分別賦予5～1分；其余條目為反向問題，每個條目5個選項，分別為強烈同意、同意、中立、不同意、強烈不同意，分別賦予1～5分。滿分60分，得分越高表示姑息護理態(tài)度越積極。問卷信度為0.86，Cronbach’s α系數(shù)為0.794。本研究問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.802。

1.2.4 姑息護理行為問卷 本研究采用楊青建[14]編制的姑息護理行為問卷。該問卷是在劉丹丹編制臨終關懷行為問卷[15]基礎上制訂的。問卷主要反映護士實施姑息護理行為的多少，3個維度共8個條目，其中生理護理（4個條目），心理護理（2個條目），社會角色護理（2個條目）。每條目5個選項采用 “經(jīng)常去做”“能夠去做”“不確定”“較少”“幾乎沒有”進行評價，分別賦予5、4、3、2、1分。滿分40分，得分越高表示姑息護理行為實施越多。問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.910。本研究問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.892。

1.3 調(diào)查方法

本研究由經(jīng)過培訓且考核合格的兩名護理研究生進行調(diào)查。采用統(tǒng)一的指導語，向調(diào)查對象解釋調(diào)查的目的、意義，遵循保密、匿名的原則，通過現(xiàn)場填寫問卷的方式進行。問卷在30min 內(nèi)完成并回收。本研究共發(fā)放問卷420份，剔除無效問卷18份（量表未作答條目數(shù)≥3個或量表作答選擇兩個及以上答案的條目數(shù)≥3個），回收有效問卷402份，有效回收率為95.71%。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用Excel 2016 錄入數(shù)據(jù)，SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料為正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分率表示。腫瘤科護士一般資料及其姑息護理知識、態(tài)度、行為得分單因素分析采用t檢驗、方差分析。影響腫瘤科護士姑息護理知識、態(tài)度、行為的多因素分析采用多元逐步回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 腫瘤科護士姑息護理知識、態(tài)度、行為得分最高和最低的3個條目

腫瘤科護士姑息護理知識、態(tài)度、行為得分最高和最低的3個條目見表1。

表1 腫瘤科護士姑息護理知識、態(tài)度、行為得分最高和最低的3個條目 （n=402）

2.2 腫瘤科護士一般資料及其姑息護理知識、態(tài)度、行為的單因素分析

腫瘤科護士姑息護理知識、態(tài)度、行為總分分別為（10.97±3.06）分、（29.34±6.84）分、（26.74±3.55）分。腫瘤科護士一般資料及其姑息護理姑息護理知識、態(tài)度、行為的單因素分析見表2。從表2可見，不同學歷、職稱、護齡、工作強度及有無參加姑息護理培訓的護士，其姑息護理知識得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；不同職稱、護齡、工作強度、醫(yī)院專業(yè)性質(zhì)及有無參加姑息護理培訓的護士，其護士姑息護理態(tài)度和姑息護理行為得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

2.3 影響腫瘤科護士姑息護理知識、態(tài)度、行為因素的多元逐步回歸分析

分別以腫瘤科護士姑息護理知識、態(tài)度、行為問卷總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量（變量賦值見表3），進行多元逐步回歸分析，結果見表4。結果顯示，按回歸系數(shù)由大到小的排序，腫瘤科護士姑息護理知識的主要影響因素依次有學歷（X1）、有無培訓（X2）、職稱（X3）、護齡（X4），回歸方程為Y=10.267+1.538X1+0.541X2+0.417X3+0.402X4，可解釋護士姑息護理知識得分變異的14.70%；腫瘤科護士姑息護理態(tài)度的主要影響因素依次有工作強度 （X1）、職稱（X2）、醫(yī)院專業(yè)性質(zhì)（X3），回歸方程為Y=23.016+1.846X1+1.072X2+0.573X3，可解釋護士姑息護理態(tài)度得分變異28.30%；腫瘤科護士姑息護理行為的主要影響因素依次有有無培訓（X1）、職稱（X2）、工作強度（X3），回歸方程為Y=22.368+2.389X1+2.199X2+1.675X3，可解釋護士姑息護理行為得分變異的30.90%。

表2 腫瘤科護士一般資料及其姑息護理知識、態(tài)度、行為的單因素分析 （n=402；分，±s）

表2 腫瘤科護士一般資料及其姑息護理知識、態(tài)度、行為的單因素分析 （n=402；分，±s）

注：*為P＜0.05；**為P＜0.01。

項目性別知識得分態(tài)度得分行為得分男女t n 3 399 12.87±3.57 12.76±3.64 2.56 33.23±3.78 33.38±4.31 2.87 26.96±5.21 26.88±4.56 2.76年齡（歲）≤30 31～35 36～40≥41 F學歷中專大專本科碩士F職稱護士護師主管護師副主任護師及以上F護齡（年）≤5 6～10 11～15≥16 F工作強度高度中度低度F參與培訓126 147 94 35 10.93±2.45 11.02±3.06 11.38±2.09 12.19±3.34 4.55 31.87±4.21 33.34±2.34 33.01±4.23 33.78±3.45 7.69 26.75±3.22 26.87±2.45 26.13±3.68 26.25±4.43 7.56 57 268 73 4 7.74±2.42 10.62±2.49 13.75±2.41 15.00±1.16 143.33**32.28±5.31 31.52±6.19 33.12±3.82 33.00±4.08 7.70 26.15±1.86 26.72±3.16 26.85±2.17 27.25±0.96 7.79 148 15 69 27 8.97±2.50 10.68±2.54 13.49±2.37 13.87±1.51 156.89**26.76±5.16 26.61±5.31 37.81±3.46 37.88±3.78 179.54**23.45±2.11 24.25±2.83 26.67±2.28 28.65±1.75 89.49**210 74 39 79 9.93±2.53 10.89±3.70 12.38±2.09 12.49±3.29 48.39**25.95±4.97 31.16±6.79 34.38±6.92 34.14±6.11 96.46**25.94±2.49 26.65±5.01 27.90±4.61 28.12±2.53 64.50**228 95 79 11.53±2.81 11.58±1.95 12.96±2.37 7.65*26.62±5.07 28.88±6.94 37.72±3.80 146.95**25.15±2.51 27.17±3.52 29.09±2.16 152.99**無有t 260 142 10.30±2.76 11.69±3.37 17.53**27.27±5.64 33.13±7.22 62.79**25.25±2.72 28.63±3.11 132.19**醫(yī)院專業(yè)性質(zhì)綜合醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院t 25.86±5.46 28.45±2.87 87.79**218 184 12.18±4.52 12.34±2.43 2.57 29.24±4.76 34.23±2.45 125.23**

表3 自變量賦值及其釋義

表4 影響腫瘤科護士姑息護理知識、態(tài)度、行為因素的多元逐步回歸分析 （n=402）

3 討論

3.1 腫瘤科護士姑息護理知識現(xiàn)狀及影響因素

3.1.1 腫瘤科護士姑息護理知識處于中等水平 本研究結果顯示，腫瘤科護士姑息護理知識總分為（10.97±3.06）分，處于中等水平，略高于楊青建[14]的調(diào)查結果（9.39±3.87）分。結果表明，腫瘤科護士對姑息護理知識的總體掌握情況較好，與本調(diào)查對象所在醫(yī)院近年來加強對護士姑息護理知識的教育和培訓相關。研究結果顯示[16-17]，超過1/3的癌癥患者主訴存在中等到重度的疼痛。疼痛是癌癥患者最普遍存在的、并且給患者帶來諸多痛苦的癥狀之一。掌握疼痛評估的方法，識別疼痛的臨床表現(xiàn)及了解疼痛評估的影響因素，能夠為制訂緩解癌癥患者疼痛措施提供理論依據(jù)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腫瘤科護士姑息護理知識條目得分最高前3項分別為：姑息護理僅適合那些病情每況愈下或趨于惡化的患者；輔助療法對于疼痛控制很重要；慢性疼痛的臨床表現(xiàn)不同于急性疼痛。說明腫瘤科護士對姑息護理概念及癌癥疼痛的臨床特性的基本知識掌握較好，可為正確評估癌癥疼痛及制訂緩解疼痛措施提供較好的依據(jù)。幫助患者及家屬建立信心、在正確的時間協(xié)助做出正確的決定是姑息護士職能之一[18]。研究結果顯示[17，19]，在姑息治療中患者疼痛并沒有得到有效的診治，將導致患者臨終期的不適和痛苦。目前對腫瘤患者疼痛的護理，主要是根據(jù)疼痛性質(zhì)及程度由弱到強采用三階梯給藥原則給藥。研究結果顯示[17]，不論麻醉劑鎮(zhèn)痛用藥劑量多大，用藥時間多長，患者發(fā)生藥物成癮性的比例僅為1%。本研究中腫瘤科護士在“在治療某些類型的疼痛時，安慰劑的使用是恰當?shù)摹薄伴L期使用嗎啡鎮(zhèn)痛面臨的最主要問題是藥物成癮”條目中得分較低，分別為（0.18±0.05）分、（0.11±0.06）分，即有一部分護士對阿片類藥物成癮的過度擔憂，其可影響其對患者疼痛的有效控制。在“護理臨終患者引起的失落感不可避免地使姑息護士身心俱?！睏l目中得分較低，即有一部分護士錯誤認為臨終患者護理的不良情緒長期積累可使護士身心俱疲，這與護士缺乏心理學相關知識、受傳統(tǒng)文化思想和死亡觀念的影響有關，使其在面對瀕臨死亡的患者時，對自身造成的壓力缺乏有效的應對。因此需加強腫瘤科護士姑息護理知識的培訓，以提高其姑息護理質(zhì)量。

3.1.2 影響腫瘤科護士姑息護理知識相關因素分析 本結果顯示，影響腫瘤科護士姑息護理知識相關因素包括學歷、培訓、職稱、護齡（均P＜0.001）。學歷的高低可以反映護士的基礎知識水平，學歷越高的護士更容易接受新的護理理念和知識；隨著護士職稱的提升、護齡的延長，對姑息護理相關知識的接觸就越多、掌握情況就越好?？刹扇∪缦麓胧岣吣[瘤科護士姑息護理知識水平，①規(guī)范在校教育。護生的在校教育對以后的護理工作至關重要，而姑息護理在我國的發(fā)展較滯后，未被納入正規(guī)的教育體系，更沒有相應的臨床實習要求，可設置適當姑息護理課程的理論學習和臨床實習工作，以提高在校護生姑息護理知識水平。②加強院內(nèi)繼續(xù)教育。護士獲取姑息護理知識的途徑較局限，開展姑息護理培訓、定期講解姑息護理相關知識、發(fā)放姑息護理學習手冊、利用院內(nèi)網(wǎng)絡平臺加大對姑息護理的宣傳力度，尤其是關于疼痛的控制、姑息護理態(tài)度、心理和社會護理等方面的內(nèi)容，以促進姑息護理人才的培養(yǎng)。

3.2 腫瘤科護士姑息護理態(tài)度現(xiàn)狀及影響因素

3.2.1 腫瘤科護士姑息護理態(tài)度處于中等偏低水平 本結果顯示，腫瘤科護士姑息護理態(tài)度總分為（29.34±6.84）分，處于中等偏低水平。姑息護理包括高級護理、計劃身體護理、癡呆護理、心理護理、家庭護理及終末護理[2]，姑息護理的主要職責是讓患者舒適及最大限度地讓患者有尊嚴生存[18]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腫瘤科護士姑息護理態(tài)度條目得分較高前3項分別為：第3條目為在“姑息護理中醫(yī)生不承擔角色”；第5條目“姑息護理通常比治療性的護理更能滿足家屬的需求”；第8條目“姑息護理支持醫(yī)生協(xié)助自殺（即安樂死）的行為”，其中第3條目和第8條目為反向問題。說明腫瘤科護士對姑息護理角色認知、患者需求及姑息護理范疇認識的態(tài)度較好。但在反向問題的第4條目中“大多數(shù)瀕死的老年患者希望醫(yī)生為他們決定最好的照護方式”條目得分較低（1.89±0.92）分，即有的護士錯誤地認為，臨終老年患者希望他們的照護方式是由醫(yī)生決定的，但醫(yī)護替其做決定違背了患者的決定權和選擇權。姑息患者的照護是由醫(yī)生、護士、家屬、心理師等共同協(xié)作的一種處理患者生理、心理、社會、精神等一系列問題的方式，其主體是患者，應讓臨終老年患者根據(jù)自己的需求來決定其被照護的重點內(nèi)容。在正向問題的第7條目中 “我感覺與患者和家屬討論臨終關懷的知識足夠了”條目得分為（2.01±0.86）分，處于較低的水平，即有較多的護士認為，自己臨終關懷知識可足夠?qū)颊呒捌浼覍賹嵤┕孟⒆o理。姑息護理護士最基本的職能是為生命受到威脅及復雜的生理、心理、精神狀況的患者提供專業(yè)的疾病管理，其目的是減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量[20]。因此，在姑息護理中除了具有一定的臨終關懷知識外，還需要具有一定的生理、心理等方面的知識，才能對患者實施有效和全面的姑息護理。

3.2.2 影響腫瘤科護士姑息護理態(tài)度相關因素分析 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響腫瘤科護士姑息護理態(tài)度相關因素包括護士工作強度、職稱及護士所在醫(yī)院專業(yè)性質(zhì)（P＜0.05）。本調(diào)查結果發(fā)現(xiàn)，有56.7%的護士認為，目前工作處于高強度狀態(tài)。由于腫瘤科特殊的工作環(huán)境使護士時常感受到患者死亡帶來的情感壓力，使其容易產(chǎn)生消極的護理態(tài)度[21-22]，影響腫瘤科護士姑息護理態(tài)度。職稱較高的護士臨床經(jīng)驗及人生的閱歷較豐富，接觸到的姑息患者較多，對患者和家屬的姑息護理態(tài)度也較積極。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科護士姑息護理態(tài)度得分較綜合醫(yī)院腫瘤科護士得分高（P＜0.01）。中醫(yī)醫(yī)院通常采用辨證施護、情志護理等中醫(yī)傳統(tǒng)方法用于惡性腫瘤患者的姑息護理。中醫(yī)傳承“整體觀念、辨證論治、形神兼?zhèn)洹钡鹊睦砟钫诠孟⒆o理的概念相關。

3.3 腫瘤科護士姑息護理行為現(xiàn)狀及影響因素

3.3.1 腫瘤科護士姑息護理行為處于中等偏高水平 本調(diào)查結果顯示，腫瘤科護士姑息護理行為總分為（26.74±3.55）分，處于中等偏高水平。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腫瘤科護士姑息護理行為條目得分最高前3項分別為：盡一切努力減輕姑息患者的疼痛和不適；密切關注姑息患者的病情發(fā)展；協(xié)助家屬為姑息患者提供營養(yǎng)指導，說明腫瘤科護士對患者生理方面的護理行為較好。但在“幫助和指導患者建立或滿足合理的社會需求”和“關注姑息患者和家屬的心理感受，提供心理護理”“盡可能滿足患者的身心需求”這3項內(nèi)容中，腫瘤科護士行為能力較低。提示，腫瘤科護士在對患者實施姑息心理干預中，較少實施滿足患者社會需求、心理感受、身心需求的措施。因此在對腫瘤患者及其家屬實施姑息護理時，護理人員應緊扣姑息護理理念，從生理、心理、精神、社會等各方面著手對患者實施干預。可采用積極的姑息心理干預[23]在提高患者自我效能感及生活質(zhì)量同時，也降低其抑郁、偏執(zhí)、敵對等心理狀態(tài)；實施替代療法[24]在減輕患者的焦慮情緒的同時，也可緩解患者化療后的惡心、嘔吐等癥狀。

3.3.2 影響腫瘤科護士姑息護理行為相關因素分析 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響腫瘤科護士姑息護理行為相關因素包括培訓、職稱、工作強度。研究表明[26]，接受過姑息護理培訓的護士比缺乏姑息護理培訓的護士，其姑息護理行為更積極。職稱較高的護士臨床經(jīng)驗較豐富，對患者和家屬需求的理解也較透徹，姑息護理行為相應地更積極。研究結果[12]表明，護士的職業(yè)倦怠感與工作強度成正相關，而腫瘤科較高強度的工作環(huán)境，使護士易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，從而影響實施姑息護理行為。因此，護理管理者需合理調(diào)配置護士的人力，以確保腫瘤科護士有足夠的時間和精力照護患者及其做好心理護理，以提高姑息護理質(zhì)量。

4 結論

本結果表明，腫瘤科護士姑息護理知識處于中等水平，其主要影響因素是護士學歷、職稱、護齡及接受培訓情況；姑息護理態(tài)度處于中等偏低水平，其主要影響因素是護士工作強度、職稱及護士所在醫(yī)院性質(zhì)；姑息護理行為處于中等偏高水平，其主要影響因素是護士職稱、接受培訓情況及護理工作強度，由此可見，除了護士學歷、職稱等一般資料是影響腫瘤科護士姑息護理知信行因素外，而接受姑息護理培訓及護理工作的強度也對腫瘤科護士姑息護理知信行有較大的影響，因此，醫(yī)院護理管理部門應合理調(diào)配人力資源以減輕腫瘤科護士工作強度，同時加強院內(nèi)繼續(xù)教育，利用網(wǎng)絡平臺等多種形式，開展姑息護理培訓，以提高腫瘤科護士姑息護理知識、態(tài)度和行為，以促進姑息護理人才的培養(yǎng)，推動姑息護理事業(yè)的發(fā)展。