尤文璇，張琦

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海，200032）

隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作強(qiáng)調(diào)以患者為中心，護(hù)理人員要提高患者的舒適度，給患者較好的主觀感受以利于健康的促進(jìn)[1]?？诳适荌CU患者感受最強(qiáng)烈且存在最普遍的癥狀之一，是種多維度的感受，口渴程度分為強(qiáng)度（intensity）與痛苦感（distress）描述，常與口干（dry mouth/xerostomia）相關(guān)聯(lián)[2]，患者常因口渴強(qiáng)度增大而難以耐受，引起痛苦感受而影響病情控制。癥狀管理理論提出癥狀評估包括4個維度：頻率、持續(xù)時間、強(qiáng)度及痛苦程度（即因口渴感受到的身心痛苦程度）[3]。國外研究顯示[2]，40.4%ICU患者感到口渴，其中超過70%有明顯的口渴感受且程度較重。呼吸科大部分存在中重度的口渴感受[4]。數(shù)據(jù)顯示[5]，70%～80%的ICU患者有口渴癥狀，均表示是其最為深刻的痛苦回憶。36.0%ICU機(jī)械通氣患者有較強(qiáng)的口渴感受[6]，62.0%術(shù)后患者訴有中重度的口渴[7]。其中“患者需用少量飲水來緩解口干”這一觀點目前已占ICU患者需求的第3位[8]。國內(nèi)越來越多研究者認(rèn)識到醫(yī)護(hù)人員對口渴認(rèn)知的不足[9]，但尚未有研究調(diào)查ICU患者口渴程度現(xiàn)狀及其影響因素。ICU患者病情危重、禁食禁飲且無家屬陪護(hù)，口腔干燥影響整體舒適感，而護(hù)理人員工作繁重，除處理日常護(hù)理和治療工作外難免可能忽略患者的口渴情況，不利于患者舒適度的改善及其康復(fù)。本研究旨在通過調(diào)查ICU患者的口渴程度現(xiàn)狀，為改善ICU患者的口渴評估和管理提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2017年11月—12月本院外科監(jiān)護(hù)室收治的180例危重癥患者，其中男96例，女84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計患者術(shù)后入ICU≥6h；預(yù)計患者術(shù)后禁食禁水≥24h；年齡≥18周歲；非機(jī)械通氣患者，意識清楚，能夠理解和正常交流，自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：口腔手術(shù)者或口腔疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 調(diào)查者采用調(diào)查問卷，內(nèi)容包括一般資料和研究資料2個部分。（1）一般資料：包括性別、年齡、進(jìn)入外監(jiān)時間、手術(shù)開始時間、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分[10]、文化程度、平時習(xí)慣飲水量。（2）研究資料：引入國外學(xué)者PUNTILO 等[11]使用的口渴程度（thirst intensity，TI）量表和口渴痛苦程度[12]（thirst distress，TD）量表，結(jié)合數(shù)字評分法（numerical rate scale，NRS）[5]和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[2]。①TI量表為一條長10cm的直線，將一條直線平均分為10份，每點采用0～10分共11個數(shù)字標(biāo)記，表示不同的口渴程度，0分記為不渴，10分記為難以忍受的口渴。評分時由責(zé)任護(hù)士向患者詢問口渴情況，如“如何描述你的口渴強(qiáng)烈程度？”，護(hù)士根據(jù)患者的回答進(jìn)行記錄；②TD量表，類似于TI量表，表示不同的口渴痛苦程度，0分記為不痛苦，10分記為難以忍受的痛苦。由責(zé)任護(hù)士向患者詢問口渴痛苦程度如何并結(jié)合其表情，例如“口渴使你感到多痛苦？” 記0分為不痛苦，10分為難以忍受的痛苦”。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者回答進(jìn)行記錄。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查前對調(diào)查人員進(jìn)行集體統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查過程中，采用統(tǒng)一調(diào)查問卷，均經(jīng)調(diào)查對象同意后進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)束后由2人核對后，分別獨立進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)一致性對比。共發(fā)放問卷180份，均有效回收。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。患者一般資料采用描述性統(tǒng)計，計量資料如年齡、APACHEⅡ評分等采用（±s）表示，計數(shù)資料如性別、文化程度、飲水習(xí)慣等采用率或構(gòu)成比表示。采用t檢驗、方差進(jìn)行單因素分析；基于TI、TD值結(jié)果模型符合二元Logistic回歸模型，將單因素分析中P<0.1的變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后ICU患者口渴程度及口渴痛苦程度

本研究180例患者口渴程度為2～10分，平均（5.54±1.15）分，處于偏高水平，口渴痛苦程度1～9分，平均（5.06±1.24）分，處于較高水平。

2.2 術(shù)后ICU患者口渴程度的單因素分析

術(shù)后ICU患者口渴程度的單因素分析見表1。由表1可見，不同性別和術(shù)前禁水時間的術(shù)后ICU患者口渴程度不同（均P<0.05）。

2.3 術(shù)后ICU患者口渴程度影響因素的二元Logistic回歸分析

以口渴程度二分類自變量并賦值，將單因素分析中P<0.1的APACHEⅡ評分、性別和術(shù)前禁水時間等變量分別賦值，具體見表2，并進(jìn)入方程。術(shù)后ICU患者口渴程度影響因素的二元Logistic回歸分析見表3。由表3可見，術(shù)前禁水時間是術(shù)后ICU患者口渴程度的獨立危險因素（P<0.05）。

表1 術(shù)后ICU患者口渴程度的單因素分析（n=180；分，±s）

表1 術(shù)后ICU患者口渴程度的單因素分析（n=180；分，±s）

注：急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）。

項目性別n 口渴程度評分t/F P男 女96 84 5.88±1.27 5.37±1.12 1.999 0.049年齡（歲）<45 45～59 60～74≥75 APACHEⅡ（分）<5 5～10>10疾病種類（按外科分類）普外科胸外科腦外科神經(jīng)外科血管外科骨科婦科泌尿科文化程度小學(xué)及以下初中高中及中專大專及以上飲水習(xí)慣2 杯及以下3～5 杯6～8 杯9 杯以上術(shù)前禁水時間（h）≤13.5>13.5手術(shù)時間（h）<5 5～10>10 36 62 60 22 5.56±1.11 5.47±1.40 5.55±1.03 5.72±0.70 0.276 0.843 58 90 32 5.33±1.28 5.74±1.01 5.38±0.94 2.796 0.064 39 54 19 26 17 11 1.164 0.326 8 6 5.13±1.40 5.69±1.20 5.63±1.34 5.77±0.65 5.65±1.00 5.27±1.01 5.75±0.71 5.67±0.82 50 51 47 32 5.60±1.31 5.55±1.10 5.34±1.22 5.75±0.80 0.875 0.457 29 114 24 13 5.45±1.40 5.62±1.03 5.25±0.85 5.63±1.89 0.961 0.413 90 90 5.32±1.13 5.77±1.13 2.505 0.014 75 93 12 5.73±1.08 5.39±1.22 5.50±0.90 1.793 0.170

表2 自變量賦值方式

表3 術(shù)后ICU患者口渴程度影響因素的二元Logistic回歸分析 （n=180）

2.4 術(shù)后ICU患者口渴痛苦程度的單因素分析

術(shù)后ICU患者口渴痛苦程度的單因素分析見表4。由表4可見，不同文化程度和手術(shù)時間的術(shù)后ICU患者口渴痛苦程度不同（均P<0.05）。

2.5 術(shù)后ICU患者口渴痛苦程度的影響因素的二元Logistic回歸分析

以口渴痛苦程度作為二分類變量，將單因素分析中P<0.1的文化程度、術(shù)前禁水時間和手術(shù)時間等變量納入方程。賦值方式見表2。術(shù)后ICU患者口渴痛苦程度影響因素的二元Logistic回歸分析見表5。由表5可見，術(shù)前禁水時間是術(shù)后ICU患者口渴痛苦程度的獨立危險因素（P<0.05）。

3 討論

3.1 術(shù)后ICU患者口渴程度和口渴痛苦程度較高

本研究顯示，180例患者口渴程度為（5.54±1.15）分；口渴痛苦程度為（5.06±1.24）分，外科術(shù)后ICU患者口渴程度和口渴痛苦程度偏高。口渴是ICU受最強(qiáng)烈，存在最普遍的癥狀之一，發(fā)生率高[5]，國外研究者KALFON 等[5]、NELSON 等[4]使用數(shù)字評分表調(diào)查，40.4%ICU患者有口渴感受，而超過70%ICU 癌癥患者的口渴感受較為強(qiáng)烈[5]。國外學(xué)者PUNTILLO 等[2]研究證實，尤其是重癥患者表示自己感受到中度或嚴(yán)重的口渴。ICU患者的口渴感受較其他癥狀更加強(qiáng)烈，更需得到緩解[14]。ICU 收治外科術(shù)后患者，因術(shù)前術(shù)后實際禁食禁飲長達(dá)10h以上[15-16]，使入水量減少；術(shù)前麻醉時常規(guī)使用阿托品等抑制腺體分泌，使得口腔的分泌物減少[17]；在術(shù)中麻醉需經(jīng)口插管建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，以改變正常的呼吸方式，從而導(dǎo)致鼻腔的生理性空氣濕潤過濾功能暫時消失[18]，使得口渴癥狀加重；術(shù)后ICU患者需經(jīng)過一段時間禁食禁飲，部分患者還仍需使用經(jīng)口氣管插管或者氣管切開導(dǎo)致口不能閉、口咽干燥[19]，70%～80%的機(jī)械通氣ICU患者存表示口渴是其記憶中最深刻痛苦的癥狀之一[5]。如某些特殊疾病，如垂體瘤術(shù)后的ICU患者多存在不同程度的呼吸困難需要使用呼吸機(jī)進(jìn)行供氧[20]，患者長時間張口呼吸導(dǎo)致口渴癥狀加劇。長時間口渴不加以干預(yù)可能進(jìn)而導(dǎo)致患者注意力無法集中、煩躁不安甚至電解質(zhì)失衡，可能成為ICU患者發(fā)生譫妄的易感因素之一，影響患者康復(fù)及并延長患者滯留ICU及住院時間，增加醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)[21]。換一個角度來看，也會進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)護(hù)工作量的增加。

表4 術(shù)后ICU患者口渴痛苦程度的單因素分析（n=180；分，±s）

表4 術(shù)后ICU患者口渴痛苦程度的單因素分析（n=180；分，±s）

注：急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）。

項目性別n 口渴程度評分t/F P男 女96 84 5.15±1.33 4.96±1.12 1.097 0.276年齡<45 45～59 60～74≥75疾病種類（按外科分類）普外科胸外科腦外科神經(jīng)外科血管外科骨科婦科泌尿科APACHEⅡ（分）<5 5～10>10文化程度小學(xué)及以下初中高中及中專大專及以上飲水習(xí)慣2 杯及以下3～5 杯6～8 杯9 杯以上術(shù)前禁水時間（h）≤13.5>13.5手術(shù)時間（h）<5 5～10>10 36 62 60 22 5.31±1.41 4.85±1.47 5.08±1.17 5.18±0.73 1.120 0.342 39 54 19 26 17 11 0.846 0.550 8 6 58 4.74±1.37 5.15±1.27 5.11±1.73 5.38±0.75 5.06±1.03 4.73±1.27 5,38±0.52 5.00±1.24 90 32 5.00±1.27 5.22±1.25 4.72±1.08 0.763 0.450 50 51 47 32 4.92±1.39 5.12±1.05 4.89±1.39 5.75±0.80 3.588 0.015 29 114 24 13 5.21±1.35 5.11±1.12 4.88±0.80 4.62±2.29 0.817 0.486 90 90 4.90±1.12 5.22±1.33 1.769 0.080 75 93 12 4.67±1.23 4.90±1.27 5.32±1.16 3.075 0.049

表5 術(shù)后ICU患者口渴痛苦程度影響因素的二元Logistic回歸分析 （n=180）

3.2 術(shù)后ICU患者口渴程度和口渴痛苦程度的單因素分析

3.2.1 男性患者口渴強(qiáng)度高于女性 由表1可見，口渴程度男性患者高于女性（P<0.05），原因分析如下：男性與女性在生理構(gòu)造上存在不同，則其機(jī)體對水分度需求也存在差異，對水分流失的耐受程度和需水的閾值也不同[22]。男性在飲水量的需求上普遍高于女性[23]，人體含水量成年男性為56%，女性為47%，男性比女性需要飲水量大主要是因為身體內(nèi)脂肪比例小，能量消耗相對比較大。男性較女性在對于各方面知覺的表達(dá)上可能更為直接和強(qiáng)烈，口渴程度是以主觀感受來評定，從而存在男性較強(qiáng)的情況。男性與女性在耐受程度上存在差異，與男女生理、社會、心理等方面存在差異有關(guān)，性激素也是其差異存在的重要原因之一[23]。男性與女性之間還存在文化背景的差異，受傳統(tǒng)思想和社會文化的影響，我國女性普遍具有忍耐、堅韌等優(yōu)良品質(zhì)，其耐受程度高于男性[24]。性別是認(rèn)知癥狀管理的影響因素之一，女性患者的認(rèn)知癥狀管理要優(yōu)于男性，與其個性特點、心理因素等有關(guān)[25]，耐受能力較強(qiáng)于男性。研究表明[26]，男性對口渴的敏感性高于女性，女性則更能忍耐口渴。因此建議，在ICU日常護(hù)理中，為緩解患者的口渴程度，護(hù)理人員可對男性和女性患者進(jìn)行針對性評估與干預(yù)，以更早地識別口渴患者及其程度，則更有效地緩解患者口渴程度。

3.2.2 文化程度高患者口渴痛苦程度較高 由表4可見，文化程度高患者口渴痛苦程度較高（P<0.05）。有學(xué)者認(rèn)為[27]，口渴的影響因素包括多種，文化水平是其中之一。口渴痛苦程度評估是來自于患者對于口渴引起的身心痛苦程度的感受。患者的文化程度與術(shù)后禁食、禁飲的理解程度及配合度相關(guān)，其文化背景與飲水需求的理念影響患者的口渴痛苦程度[19]，文化程度越高的患者因口渴感到的身心痛苦程度越高。國內(nèi)朱索娟等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，患者的文化水平越高，患者癥狀管理的自我效能水平越高，對自我癥狀認(rèn)知水平更高，口渴帶來的身心痛苦程度感受更為明顯，與國外學(xué)者ANEES M 等[29]的研究結(jié)果一致。張利峰[30]研究認(rèn)為，ICU 有部分腎移植患者，文化程度越高其術(shù)后癥狀自我管理的效能水平越高?；颊叩奈幕潭炔煌瑢诳释纯喑潭葧嬖诶斫獾牟町?，影響患者表達(dá)的差異，對其結(jié)果的呈現(xiàn)會存在較大影響。例如文化水平較高的患者語言表達(dá)會更為豐富飽滿，擁有更強(qiáng)的主觀感受表現(xiàn)力。提示臨床護(hù)士在臨床上評估和干預(yù)時因兼顧患者的文化程度，采用患者能夠理解的語句和表達(dá)進(jìn)行溝通，做好解釋工作，以達(dá)到精準(zhǔn)評估患者的口渴程度，進(jìn)一步做好相關(guān)干預(yù)。

3.2.3 手術(shù)時間較長的患者口渴痛苦程度高 由表4可見，手術(shù)時間越長患者的口渴痛苦程度越高（P<0.05）。手術(shù)時間長是術(shù)后患者感到口渴的主要原因之一[31]。同時，患者因術(shù)中失血、細(xì)胞脫水等會導(dǎo)致有效血容量減少、血液濃縮、血漿滲透壓升高等，均是引起患者術(shù)后口渴的影響因素[32]。圍術(shù)期使用的藥物可能導(dǎo)致患者體液平衡和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂[33]，引起患者口渴。術(shù)前使用的阿托品或東莨菪堿，會抑制唾液腺分泌，引起口干癥狀，加重術(shù)后口渴痛苦程度[34]。術(shù)中使用的抗副交感神經(jīng)類藥物、鎮(zhèn)定安靜類藥物、鎮(zhèn)痛類藥物、肌肉松弛劑、抗高血壓藥物、利尿劑等均是目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)具有致口渴作用的藥物[35]，使用利尿劑會加速機(jī)體水分的排出，同時還與腎素-血管緊張素系統(tǒng)相作用，致血管緊張素Ⅱ分泌增多，增加患者口渴感受[33，36]。同時，手術(shù)作為應(yīng)激源會引起一系列心理反應(yīng)，患者的身心痛苦程度加大，機(jī)體水分消耗增多，血管加壓素合成與釋放增多，導(dǎo)致腺體活性下降[37]，從而增強(qiáng)了口渴的痛苦感受。術(shù)中使用麻醉藥物的同時，為防止呼吸抑制須進(jìn)行經(jīng)口插管，長時間張口導(dǎo)致患者口腔內(nèi)唾液水分流失，手術(shù)時間越長，則患者口渴感受越強(qiáng)，加之麻醉藥物的不良反應(yīng)，患者身心口渴痛苦程度加重。

3.3 術(shù)前禁水時間是術(shù)后ICU患者口渴程度和口渴痛苦程度的獨立危險因素

本研究顯示，術(shù)前禁水時間越長，患者口渴程度和口渴痛苦程度越強(qiáng)（P<0.05）。術(shù)前禁食禁水是術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容之一，為減少胃內(nèi)容物，預(yù)防麻醉期間引起嘔吐和誤吸[38]，術(shù)前禁食禁水時間過久是術(shù)后患者感到口渴的主要原因之一[31]。梁淑玲[39]發(fā)現(xiàn)，大部分接臺手術(shù)患者的術(shù)前禁水時間為12～14h，但實際工作中，由于患者增多和手術(shù)臺次的限制，手術(shù)不斷增加，接臺時間的不確定性導(dǎo)致手術(shù)患者禁水時間普遍偏長。研究表明[40]，禁水時間過長會引起機(jī)體一系列不良反應(yīng)，如口渴、焦慮等，禁水時間過長反而會加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，易致血流動力學(xué)紊亂及機(jī)體水電質(zhì)紊亂，加重?zé)┛实劝Y狀[41]，從而導(dǎo)致術(shù)后口渴程度加重，同時加重患者因口渴引起的身心痛苦感受。術(shù)前長時間禁食禁飲進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗，加重手術(shù)帶來的創(chuàng)傷代謝性應(yīng)激，影響組織修復(fù)和切口愈合，嚴(yán)重可致機(jī)體抗感染能力降低[42]，口腔環(huán)境紊亂，無法及時得到緩解，增加了患者的痛苦感受。1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[43-44]修訂術(shù)前禁食禁飲指南，要求縮短其時間，尤其是縮短透明液體攝入時間，可令患者在舒適而又不增加麻醉風(fēng)險的狀態(tài)下接受手術(shù)，也可明顯改善患者術(shù)后的口渴、饑餓等不適感。

3.4 ICU 口渴護(hù)理的工作建議

口渴癥狀在ICU患者中是最普遍且感受是最強(qiáng)烈的，尤其在術(shù)后患者更為明顯[45]?？诳食潭任吹玫郊皶r、有效地緩解可導(dǎo)致患者主觀舒適度不佳[33]，影響患者呼叫護(hù)士的次數(shù)增加，甚至不利于患者康復(fù)[46]，影響患者其他健康相關(guān)指標(biāo)的變化，從而也會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員后續(xù)工作量的增加。有以下建議：加強(qiáng)對ICU患者口渴的觀察，及時發(fā)現(xiàn)其主訴等進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者性別不同，及時給予性別男女區(qū)分進(jìn)行干預(yù)以緩解口渴癥狀，更有效提高患者的舒適度和滿意度，利于病情恢復(fù)；對于不同文化程度的患者，要有耐心做好不同程度的解釋和心理疏導(dǎo)工作，以及評估及干預(yù)頻率；患者的口渴評估中可進(jìn)行多維度的分析，不僅僅局限于其主觀感受，也可鑒于其客觀表現(xiàn)如唾液分泌等進(jìn)行分析；加強(qiáng)口渴護(hù)理中的實時觀察；加強(qiáng)術(shù)前宣教，術(shù)前訪視患者時應(yīng)在次日手術(shù)安排之后進(jìn)行，以告知患者具體手術(shù)安排。同時，加強(qiáng)要求病房護(hù)士清楚具體手術(shù)安排，以便準(zhǔn)確指導(dǎo)禁食禁水時間，ICU 護(hù)士加強(qiáng)對患者手術(shù)情況的了解，若患者手術(shù)時間過長，及時提醒醫(yī)生，相互配合及早作出干預(yù)以緩解患者口渴感受。

4 結(jié)論

本研究顯示，術(shù)后ICU患者口渴程度和口渴痛苦程度高，口渴強(qiáng)度男性患者高于女性，文化程度高患者口渴痛苦程度較高，手術(shù)時間較長的患者口渴痛苦程度高，術(shù)前禁水時間是外科術(shù)后ICU患者口渴程度和口渴痛苦程度的獨立危險因素。根據(jù)以上結(jié)論，改善患者口渴程度，利于病情恢復(fù)，并促成ICU患者的口渴評估和管理提供科學(xué)的依據(jù)，為改善ICU患者的口渴感提供依據(jù)。