方芳 代應(yīng)輝

脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)是來源于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的增生血管，主要累及黃斑中心凹及其附近脈絡(luò)膜，所以它是一種病理性變化的總稱，許多類型的脈絡(luò)膜病變均可發(fā)生不同程度的CNV[1]。常見的疾病如年齡相關(guān)性黃斑變性、變性性近視、視盤玻璃膜疣、Stargardt病、脈絡(luò)膜血管瘤、脈絡(luò)膜黑色素瘤都能出現(xiàn)CNV的病理變化，而特發(fā)性CNV則屬于無明確病因的CNV，其特征性CNV病變主要孤立性局限在黃斑中心凹[2]。特發(fā)性CNV好發(fā)于50歲以下年輕人群，病程長，可造成黃斑區(qū)纖維瘢痕增生并使局部色素沉著，嚴(yán)重影響視力，甚至致盲。研究表明，血管內(nèi)皮生長因子(vascula endothelial growth factor,VEGF)的過度表達(dá)可促進(jìn)CNV的形成，抗VEGF藥物可有效抑制CNV形成，減輕黃斑區(qū)視網(wǎng)膜局部的病理性滲漏，改善視力[3，4]。本研究對我院收治的特發(fā)性CNV患者應(yīng)用我國自主研發(fā)的抗VEGF藥物康柏西普進(jìn)行眼內(nèi)注射治療，對比治療前后最佳矯正視力(best correcteed vidual acuity,BCVA)、眼壓、中央視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness,CRT)及熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiong raphy,FFA)的變化情況，以觀察康柏西普對特發(fā)性CNV的臨床療效。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2016年2月至2018年11月收治的中青年特發(fā)性CNV患者共43例(43只眼)，男性27例(27只眼)，女性16例(16只眼)，年齡25～49歲，平均(35.7±4.1)歲，病程3～17周，平均(5.9±1.2)周。所有患者均符合特發(fā)性CNV的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)年齡50歲以下；(2)FFA及相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)檢查顯示黃斑中心凹或中心凹旁CNV，伴有中心或旁中心視力下降；(3)不合并其他影響視力的眼部疾病。

二、方法

1.手術(shù)方法：所有患者術(shù)前常規(guī)患眼滴左氧氟沙星滴眼液3 d，1 d 4次。按內(nèi)眼手術(shù)操作常規(guī)消毒鋪巾，0.4%奧布卡因滴眼液表面麻醉。經(jīng)顳上角鞏膜緣后4.0 mm處進(jìn)針，玻璃體腔注入康柏西普注射液(2.5 mg/0.05 ml)，術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼藥膏涂眼后無菌紗布覆蓋。術(shù)后24 h打開敷料，使用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，1 d 4次，持續(xù)7 d。

2.檢查指標(biāo)：記錄患者康柏西普治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月的BCVA、眼壓、CRT及FFA的檢查結(jié)果。使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查BCVA，并將視力轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力。以非接觸式眼壓計(jì)測量并記錄眼壓。通過OCT檢查測量黃斑中心直徑1 mm以內(nèi)的CRT，掃描長度為4000 μm。通過FFA檢查觀察眼底情況，造影前10 min行熒光素鈉皮試，無過敏反應(yīng)后，在肘靜脈推注0.5 g(5 ml)熒光素鈉，推注結(jié)束后連續(xù)拍照，待靜脈完全充盈后改為間斷拍照，觀察熒光素鈉在眼底血管中的動態(tài)過程，全程大約10 min。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差代表計(jì)量資料，康柏西普治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月的BCVA、眼壓及CRT為計(jì)量資料配對比較采用單因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；以百分比或率代表計(jì)數(shù)資料，康柏西普治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月的FFA變化情況為計(jì)數(shù)資料比較采用配對χ2檢驗(yàn)，確定α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療前后BCVA、眼壓及CRT變化情況

特發(fā)性CNV患者在行康柏西普眼內(nèi)注射后的1個(gè)月、3個(gè)月的BCVA均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。治療前后患者的眼壓無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。特發(fā)性CNV患者在行康柏西普眼內(nèi)注射后的1個(gè)月、3個(gè)月的CRT均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

二、治療前后FFA變化情況

特發(fā)性CNV患者在行康柏西普眼內(nèi)注射后的1個(gè)月、3個(gè)月的FFA檢查提示的熒光素滲漏情況均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 康柏西普眼內(nèi)注射前及后1個(gè)月、3個(gè)月BCVA比較

表2 康柏西普眼內(nèi)注射前及后1個(gè)月、3個(gè)月眼壓比較

表3 康柏西普眼內(nèi)注射前及后1個(gè)月、3個(gè)月CRT比較

表4 康柏西普眼內(nèi)注射前及后1個(gè)月、3個(gè)月FFA比較[n(%)]

討 論

對于中青年特發(fā)性CNV患者，其CNV形成的病理過程復(fù)雜，它包括原正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜的消退崩解，繼之新生血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖并爬行，形成新生血管管腔，新生血管基底膜再構(gòu)成并覆蓋，最后新生血管周圍纖維組織異常增生。而這些新生血管的異常增生由VEGF、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor,IGF)等細(xì)胞因子介導(dǎo)，其中VEGF作為最為重要的啟動因子[6]，通過與血管內(nèi)皮上的特異性受體結(jié)合調(diào)控新生血管形成[7]。國內(nèi)學(xué)者試用光動力療法治療特發(fā)性CNV對患者的視力由明顯改善，但療法尚存在局限性[8]。雷珠單抗是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變型CNV的一線抗VEGF藥物[9，10]，同時(shí)其對病理性近視的CNV治療效果和安全性得到了國外學(xué)者的肯定[11，12]。Inoue等[13]應(yīng)用抗VEGF藥物貝伐單抗治療特發(fā)性CNV取得良好效果。

我國近年來自主研發(fā)的抗VEGF藥物康柏西普，是一種新型重組可溶性VEGF受體蛋白，能夠與VEGF競爭性結(jié)合VEGF-A所有亞型的受體蛋白、VEGF-B的受體蛋白及胎盤生長因子(placental growth factor,PIGF)的受體蛋白，所以該藥物對VEGF的作用靶點(diǎn)阻斷較為完全。文獻(xiàn)報(bào)道康柏西普能有效抑制CNV的形成及發(fā)展[14]。但目前文獻(xiàn)報(bào)道康柏西普應(yīng)用于特發(fā)性CNV的治療較少，故我們進(jìn)行了該項(xiàng)研究。

研究指出，BCVA和CRT作為檢查指標(biāo)能直接反映抗VEGF藥物對特發(fā)性CNV有較為確定的眼功能恢復(fù)作用[15]。同樣，F(xiàn)FA檢查能夠清晰顯示熒光劑顯影的眼底視網(wǎng)膜大血管和毛細(xì)血管，從而客觀地反映眼底微循環(huán)變化，若發(fā)現(xiàn)血管周圍有熒光素滲漏則說明血管的周圍組織滲出較重，并能反映脈絡(luò)膜新生血管的異常增生情況。眼壓檢查是眼科手術(shù)及治療后的常規(guī)檢查項(xiàng)目，能說明手術(shù)及治療是否影響眼球形態(tài)和眼的正常生理功能，是反映術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的重要指標(biāo)。

本研究中，我們對所有中青年特發(fā)性CNV患者應(yīng)用我國自研抗VEGF藥物康柏西普進(jìn)行眼內(nèi)注射治療，治療后的1個(gè)月、3個(gè)月的BCVA、CRT和FFA提示的熒光素滲漏情況均較術(shù)前明顯改善，治療后的1個(gè)月、3個(gè)月的眼壓較術(shù)前無明顯變化。提示康柏西普可以有效抑制特發(fā)性CNV患者的眼內(nèi)脈絡(luò)膜新生血管的異常增生，減少血管周圍組織的滲出，從而降低黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，改善患者視力，而且治療前后患者的眼壓無明顯影響，說明康柏西普對中青年特發(fā)性CNV的臨床療效確切，治療安全性較高，并發(fā)癥較少，值得臨床廣泛推廣。