宋曉英 邵 琴 李 婷

從本世紀90年代開始，剖宮產(chǎn)率普遍呈逐漸上升趨勢。在美國，其中以“產(chǎn)程異常（1aborarrest）”為剖宮產(chǎn)手術指征者占1/3[1]。我國亦存在“產(chǎn)程異?！边^度診斷，為了降低剖宮產(chǎn)率，2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)布了新產(chǎn)程專家共識[2]。新舊產(chǎn)程的區(qū)別重點在于放寬產(chǎn)程時限，減少產(chǎn)程干預，給產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)機會，但長時間陣痛對產(chǎn)婦的生理、心理均產(chǎn)生不良影響，嚴重的甚至暈厥，進而影響產(chǎn)程進展及胎兒生命安全[3]。本研究對在我院分別按照新產(chǎn)程標準管理及其管理下分娩鎮(zhèn)痛和Friedman產(chǎn)程標準[4]管理的2090例產(chǎn)婦臨床資料進行回顧性分析，探討新產(chǎn)程標準及其分娩鎮(zhèn)痛對母兒結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取2017年1月-2019年3月期間在我院行按新產(chǎn)程標分娩的1190例產(chǎn)婦，其中實施分娩鎮(zhèn)痛的590例產(chǎn)婦為研究組，同時隨機選取2013年6月-2016年8月期間在該院按舊產(chǎn)程標準下無痛分娩的900例孕婦為對照組，兩組對照進行回顧性分析。

1.2 方法

1.2.1 納入及排除標準 分娩時單胎、足月頭先露產(chǎn)婦；產(chǎn)婦產(chǎn)道無明顯異常、無嚴重的影響陰道分娩的妊娠合并癥及并發(fā)癥；產(chǎn)婦無剖宮產(chǎn)手術史。研究組按新產(chǎn)程標準管理，對照組按舊產(chǎn)程標準管理。

1.2.2 按照新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程[2]①潛伏期延長，指從規(guī)律宮縮到宮口開4～6 cm（活躍期起點），初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h。②活躍期停滯，是指破膜后宮口≥6 cm，如宮縮良好，停止宮口擴張≥4 h，宮縮欠佳，停止宮口擴張≥6 h。③第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦≥3 h，分娩鎮(zhèn)痛≥4 h，經(jīng)產(chǎn)婦≥2 h，分娩鎮(zhèn)痛≥3 h，且產(chǎn)程無進展。活躍期停滯及第二產(chǎn)程延長為剖宮產(chǎn)指征，而有進展的潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征。

1.2.3 分娩鎮(zhèn)痛（研究組） 從產(chǎn)婦的宮口開到1 cm起可使用鎮(zhèn)痛泵硬膜外鎮(zhèn)痛，取L3～L4間隙處行硬膜外穿刺置管，置管成功后首次注射1.5%利多卡因3 mL負荷量，觀察產(chǎn)婦有無不適，然后在鎮(zhèn)痛泵中加入0.4 ug/mL舒芬太尼與0.08%鹽酸羅哌卡因混合液100 mL，每隔30 min微量泵入混合液6～8 mL。如果鎮(zhèn)痛效果不明顯，可按輸入鍵自動加入混合液，在宮口開8～9 cm時關閉鎮(zhèn)痛泵，分娩結束后拔出導管。行分娩鎮(zhèn)痛的均開通靜脈通道，宮縮減弱時靜滴小劑量催產(chǎn)素加強宮縮。

1.2.4 采用Friedman產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程[4]①潛伏期延長，從規(guī)律宮縮到宮口開3 cm，產(chǎn)程時長＞16 h。②活躍期，宮口開3 cm至宮口開全。③活躍期停滯，為停止宮口擴張≥2 h且產(chǎn)程無進展。④第二產(chǎn)程延長，為初產(chǎn)婦≥2 h，分娩鎮(zhèn)痛≥3 h，經(jīng)產(chǎn)婦≥1 h，分娩鎮(zhèn)痛≥2 h，且產(chǎn)程無進展。潛伏期延長、活躍期停滯及第二產(chǎn)程延長均為剖宮產(chǎn)指征。

1.3 觀察指標 ①產(chǎn)后出血[5]：指胎兒娩出后產(chǎn)婦24 h內(nèi)出血量，陰道分娩≥500 mL，剖宮產(chǎn)≥1000 mL。②胎兒窘迫[5]：胎心率異常，持續(xù)大于160次/min或小于110次/min，伴或不伴有反復晚期減速或變異減速；羊水Ⅰ～Ⅲ度污染伴有胎心監(jiān)護異常；胎動異常，從頻繁到減少，甚至消失。③新生兒窒息，根據(jù)生后1 min Apgar評分標準（呼吸、心率、皮膚顏色、喉反射、肌張力，每項滿分2分），0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息[5]。④比較各組產(chǎn)婦母兒并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)指征構成及剖宮產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻次表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡、身高、孕期BMI、孕次及新生兒體重方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料的比較（x±s）

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較 研究組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，分娩率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較 例(%)

2.3 兩組母兒并發(fā)癥比較 兩組在產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后感染及新生兒窒息方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組母兒并發(fā)癥比較 例(%)

3 討 論

3.1 新產(chǎn)程標準及分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式的影響 自90年代開始，我國的剖宮產(chǎn)率逐年上升，最主要的原因之一是對產(chǎn)程認識不足和不當?shù)漠a(chǎn)程干預，其次孕婦懼怕分娩疼痛導致的非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)亦逐年上升[6]。新產(chǎn)程標準放寬產(chǎn)程時限，減少產(chǎn)程干預，讓產(chǎn)婦進行充分的陰道試產(chǎn)，有降低初次剖宮產(chǎn)率的作用。本研究資料顯示，研究組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明實施新產(chǎn)程管理可有效降低剖宮產(chǎn)率，這與李藝平等[7]研究結果相符，實施分娩鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率。有資料顯示分娩鎮(zhèn)痛可有效降低產(chǎn)婦的焦慮抑郁及由其導致的剖宮產(chǎn)率[8]。陰道助產(chǎn)是快速結束分娩的有效、安全的措施，有學者研究認為實施新產(chǎn)程管理可降低陰道助產(chǎn)[9]，這與本研究不相符，原因可能為第二產(chǎn)程時限不夠，胎頭還沒有降到足夠低的位置就以頭盆不稱手術終止妊娠。

3.2 新產(chǎn)程標準下分娩鎮(zhèn)痛對妊娠結局的影響 本研究顯示，按新產(chǎn)程標準管理第一、二產(chǎn)程時間較舊產(chǎn)程長，而分娩鎮(zhèn)痛組更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但并不增加產(chǎn)前感染、產(chǎn)后出血、切口感染、產(chǎn)后尿潴留、胎兒窘迫及新生兒窒息的風險，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。原因可能與新產(chǎn)程延長產(chǎn)程時限，但是隨著產(chǎn)程時間的延長，尤其新產(chǎn)程中潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征，長時間陣痛還可導致產(chǎn)婦呼吸加快、過度通氣，導致呼吸性堿中毒，上述情況可引起胎兒窘迫。目前多數(shù)觀點認為對于精神緊張、焦慮、痛域偏低的孕婦給予減痛措施是必要的[10]。分娩鎮(zhèn)痛時宮縮減弱可以通過靜滴縮宮素加強宮縮，從而加速產(chǎn)程盡快結束[11]，且羅帕卡是一種低毒麻醉劑,通過胎盤吸收少，對胎兒的影響小。

綜上所述，新產(chǎn)程標準管理可有效降低剖宮產(chǎn)率，不增加母兒不良結局的發(fā)生[12]，且具有操作簡單，安全可靠的優(yōu)點，可以使產(chǎn)婦們享受到真正的無痛分娩，值得積極推廣。