陳 銳 馬傳府 沈 明 王曉東 董 彪 劉家欽 李曉濤 江專新

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院男性科（云南昆明 650101）

陰莖異物嵌頓屬于男科少見病，在臨床并不多見，發(fā)病人群以中老年為主，主要發(fā)病原因為手淫、異類自我性滿足、勃起功能障礙治療以及精神異常等[1]。但一旦碰到，處理起來都比較棘手，預后與嵌頓時間和治療方式密切相關。我科于2013年6月至2020年1月共收治了14 例陰莖異物嵌頓的患者，根據(jù)患者的不同病情采取不同的治療方法成功解除嵌頓情況，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、臨床資料

回顧性分析我科2013年6月至2020年1月急診收治的14 例陰莖異物嵌頓的臨床資料?；颊吣挲g36-62 歲，嵌頓時間15h-120d，嵌頓異物均為環(huán)形金屬鋼圈或鋼環(huán)，鋼圈直徑約2.2cm-3.0cm。14 例患者中1例有精神疾病史，自行將異物套入陰莖 （嵌頓時間120d）；3 例自行查閱網上資料尋求治療前列腺炎（嵌頓時間6-15h）；剩下10 例為尋找異類性快感所致（嵌頓時間36-94h）。查體：陰莖呈半勃起或完全勃起狀態(tài)，異物均位于陰莖根部，根部以上遠端包皮均有不同程度水腫。8 例患者皮膚顏色正常，其中1 例陰莖皮膚散在多發(fā)局部破損，無明顯潰爛（圖1）；5 例患者皮膚呈輕微淤紫色；1 例患者皮膚呈暗黑色，嵌頓處伴皮膚破潰、感染（圖2A）。根據(jù)Bhat 陰莖絞窄分級標準[2]，本組14例患者中1 級6 例，3 級7 例，4 級1 例。

二、治療方法

方法1：4 例患者（陰莖絞窄分級：1 級）因嵌頓時間相對較短，陰莖包皮輕度水腫，于陰莖根部行神經阻滯麻醉后采用輸液軟管繞線法[3]。取一次性輸液管莫非氏腹壺部至空氣過濾器之間一段光滑軟管，長度至少30cm，軟管由遠端向近端穿過鋼環(huán)。輸液軟管貼近鋼環(huán)遠端，逐圈捆扎陰莖干，使得鋼環(huán)遠端陰莖體變小。軟管表面涂無菌石蠟油，自近陰莖根部處牽拉軟管近端，將鋼環(huán)由陰莖近端逐漸向遠端移動，直至從陰莖頭部取下，陰莖體部僅少許表皮破損。

圖1 A 陰莖絞窄1 級患者

圖1 B 繞線法示意圖（圖片來自于Dong[3]的報道）

A、將涂有石蠟油的輸液器軟管由遠端向近端穿過鋼環(huán)；B、逐圈捆扎陰莖，使鋼環(huán)遠端陰莖體變小；C、 將鋼環(huán)由陰莖近端逐漸向遠端移動。

方法2:7 例患者（陰莖絞窄分級：1 級，2 級）陰莖包皮高度水腫，單純繞線法效果差，在硬膜外麻醉下行陰莖遠端包皮環(huán)形切開減壓聯(lián)合繞線法。麻醉生效后于陰莖遠端距包皮內板0.8-1cm 處環(huán)形切開包皮，繼續(xù)分離至陰莖肉膜，見大量透明性滲出液自切口流出，用紗布加壓包扎嵌頓遠端陰莖體并手持加壓1-3min，徹底擠出嵌頓遠端包皮的滲出液和少量淤血，待陰莖體嵌頓遠端明顯變細后再利用輸液管繞線法將金屬鋼環(huán)移至遠端切口處，再采用嵌頓包皮手法復位姿勢雙手持鋼環(huán)兩側緩慢從切口處繼續(xù)往龜頭套出。其中1 例患者為組合嵌頓，嵌頓異物由1 個鋼圈和1 個鋼環(huán)組成，鋼圈和鋼環(huán)可分離（圖2A），止血彎鉗可伸入鋼圈與陰莖內形成間隙，嘗試用大力鉗伸入鋼圈后剪斷鋼圈，再行遠端包皮切開減壓術拆除鋼環(huán)，到達切口處后，龜頭腫脹明顯，鋼環(huán)直徑明顯小于龜頭體積，于10 號粉色針頭針刺龜頭左右兩側放出淤血減壓，繼續(xù)用紗布包裹擠壓龜頭1 分鐘徹底放出淤血后見龜頭明顯減小，再采用嵌頓包皮手法復位方式將鋼環(huán)取出（圖2B）。

圖2 A組合嵌頓

圖2 B 環(huán)切減壓取出異物

方法3:3 例患者（陰莖絞窄分級：2 級，4 級）采用電動金屬切割機方式取出異物。其中1 例陰莖根部破潰、感染伴有尿道海綿體損傷（圖3A），因金屬環(huán)嵌頓時間達120 天，嵌頓處尿漏，采用電動金屬切割機方式取出異物。將濕紗布墊于陰莖和金屬鋼環(huán)之間，采用電動金屬切割機將鋼環(huán)逐漸切開取出，切割同時須在冰生理鹽水沖洗下降溫以盡可能減少對周圍組織的灼傷；鋼環(huán)取出后探查嵌頓處伴有尿道海綿體的損傷，先進行膀胱造瘺術尿流改道，留置導尿管進行尿道海綿體的修剪吻合，最后清創(chuàng)縫合陰莖皮膚（圖3B）。

圖3 A 金屬嵌頓異物

圖3 B 術后陰莖（3B-1）及取出銹化異物（3B-2）

結 果

術后患者均留置尿管，注射破傷風抗毒素，抗感染、消腫治療。4 例患者采用單純繞線法，術后陰莖皮膚散在破損自行愈合，未發(fā)生感染，術后2-3 天出院。7 例患者采用遠端包皮環(huán)形切開減壓聯(lián)合繞線法，術后未發(fā)生陰莖皮膚感染壞死，術后3-4 天出院，2 周復查，陰莖皮膚愈合良好，排尿正常，夜間自感勃起。3 例患者電動金屬切割機切開金屬環(huán)，術后傷口愈合良好，其中1例尿漏患者術后1 周帶管出院，3月后隨訪，排尿正常，無尿道狹窄及尿瘺。

討 論

Bhat 等[2]將陰莖嵌頓損傷程度分為5 級。1 級：單純陰莖遠端包皮水腫，不伴有陰莖皮膚潰瘍和尿道損傷；2 級：有皮膚損傷和海綿體壓迫，但無尿道損傷，陰莖包皮水腫，伴有感覺下降；3 級：尿道有損傷，但無尿瘺，陰莖遠端感覺喪失；4 級： 尿道海綿體斷裂形成尿瘺，陰莖海綿體進一步受壓伴有感覺喪失；5 級：陰莖遠端壞死或自行離斷。需要指出的是，此類分級筆者認為僅為臨床作一參考指導，因為絞窄程度其實與嵌頓時間有很大關聯(lián)，絕大部分的金屬嵌頓物為表面光滑的套管狀，若嵌頓時間短，對于局部的損傷是比較輕的，一旦嵌頓時間長達數(shù)月，甚至數(shù)年，其陰莖絞窄的程度必然會更嚴重。該類患者一般羞于就診而延誤數(shù)日后才到醫(yī)院尋求治療，而此時的陰莖都是高度腫脹的，其陰莖海綿體和尿道海綿體一般沒有損傷，雖然分級僅為1 級或2 級，但處理起來更為棘手。

發(fā)生陰莖嵌頓后的病理生理改變?yōu)椋?陰莖松弛時異物套入，勃起后陰莖海綿體充血膨脹致陰莖異物嵌頓，導致陰莖皮膚及皮下淺靜脈血回流受阻，長時間靜脈回流受阻開始出現(xiàn)組織滲液，陰莖遠端水腫，出現(xiàn)越發(fā)腫脹越發(fā)絞窄的惡性循環(huán)。若持續(xù)性的嵌頓導致陰莖動脈供血不足，組織缺血缺氧，海綿體內微小血栓形成，最終導致陰莖缺血壞死、尿道海綿體壞死后感染而出現(xiàn)尿瘺，嚴重者可致陰莖壞疽等[4]。

目前國內外報道的常見陰莖嵌頓異物有鐵環(huán)、鋼圈、軸承、螺絲帽、塑料瓶等環(huán)狀物質[5]。也有文獻報道將陰莖嵌頓的異物分為金屬類（斧頭、鋼圈、軸承、螺帽、鋼管）和非金屬類（橡皮筋、瓶頸、翡翠環(huán)、磁鐵環(huán)），并且認為非金屬類對陰莖的損傷要比金屬類更嚴重[6]。也有學者認為有更好的分類方式，高學林等[7]認為可以將嵌頓異物據(jù)材料和硬度不同而分為無剛性骨架類和有剛性骨架類更為準確，他認為無剛性骨架類比有剛性骨架類對陰莖損傷發(fā)生的要早，程度要重。筆者認為無論是哪種分類方式都是為了能夠快速準確地對病情做出判斷以制定出合理的治療方案，以盡早解除梗阻為目的。

選擇的方法需要據(jù)嵌頓物的硬度、 大小、 嵌頓程度、嵌頓時間、甚至遠端皮膚組織的損傷情況等綜合因素來決定。通常現(xiàn)有的處理方法有繞線法、線鋸法、工具切割法、穿刺抽吸或小切口放血療法以及外科手術[7,8,9]。應該遵循由易到難，由無創(chuàng)到有創(chuàng)。對于腫脹相對較輕的1 級或2 級絞窄性損傷，我們建議首選陰莖嵌頓物涂抹石蠟油，配合繞線法，可以直接取下嵌頓物，有些嵌頓時間較短，甚至可以直接提拉、牽引嵌頓物即可成功取出。然而對于腫脹較明顯的可以在繞線法基礎上予以穿刺針多點刺入陰莖水腫皮膚，必要時適當?shù)拇倘腙幥o海綿體放血，使水腫陰莖進一步變細[10]，但有學者報道針刺龜頭放血可能出現(xiàn)尿道海綿體與陰莖海綿體動靜脈瘺而導致勃起功能障礙[11]。

臨床上較多見是陰莖1 級或2 級絞窄性損傷，雖然沒有尿道海綿體損傷致尿漏，但是伴隨陰莖高度水腫，此類患者病情急重，取出金屬嵌頓物難度較大，往往嘗試以上簡單方法無效。這種情況筆者建議采用以下兩種方式，一種是借用大力鉗或者電動金屬切割器，一種是陰莖遠端環(huán)形切開減壓。在切割或鉗咬金屬環(huán)的過程中注意保護陰莖，若使用大力鉗需要在陰莖與嵌頓物間留有一定間隙避免暴力夾斷后損傷陰莖；若使用電動金屬切割器則須在陰莖嵌頓處放置濕紗布保護隔離，并在切割過程中持續(xù)冰生理鹽水沖洗切割點降溫。這也是金屬切割器的缺點所在，防護不到位會因局部高溫所帶來的陰莖灼傷致皮膚感染壞死的并發(fā)癥可能，加之臨床工作中借用金屬切割機需要報備醫(yī)務處等相關科室并聯(lián)系消防人員到場配合，整個流程時間花費也較長。本組對于陰莖高度水腫的7 例患者均采用的是陰莖遠端環(huán)形切開減壓，通過加壓、擠壓腫脹陰莖，將淤血及大量水腫液從切口快速擠出，使水腫陰莖迅速變細，利用繞線法或嵌頓包皮手法復位式逐漸移動金屬嵌頓環(huán)，若充分減壓后嵌頓環(huán)仍卡在遠端腫脹并增厚的包皮時，也可將增厚的包皮切除。對于伴有龜頭腫脹明顯的情況，可酌情針刺龜頭兩側，放出淤血，減小龜頭體積，這樣嵌頓環(huán)即可順利通過龜頭取出。

總之，處理陰莖金屬異物嵌頓應根據(jù)嵌頓時間、陰莖水腫等情況制定出個體化的處理方法，對于陰莖高度水腫的患者采用包皮環(huán)形切開減壓法效果較好。