3D與2D腹腔鏡胃旁路手術(shù)的手術(shù)時間與術(shù)者主觀評價比較

Thapa Dil Momin，王墨飛,2,，周勇，王勇，劉金鋼

（1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院 第二普通外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 減重代謝外科，沈陽 110032）

肥胖已成為一個重大的公共健康問題，2017年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的研究[1]指出，全球范圍內(nèi)兒童和成年人的患病率分別達到5%及12%。中國肥胖患兒在過去的15年內(nèi)增加了28倍，總體患病率正在以“令人擔(dān)憂”的速度快速增長[2]。胃旁路手術(shù)可有效治療肥胖癥，腹腔鏡入路已經(jīng)成為治療肥胖癥的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。伴隨著技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展，3D腹腔鏡成像系統(tǒng)逐步踏入普外科手術(shù)領(lǐng)域，所提供的三維立體圖像，彌補了傳統(tǒng)2D腹腔鏡成像系統(tǒng)缺乏縱深感、立體解剖描述不足的劣勢，為主刀醫(yī)師提供更加清晰的手術(shù)視野，使手術(shù)變得更加精細，一定程度上降低了難度[4]。有研究[5-7]證實與2D腹腔鏡比較，3D腹腔鏡可有效提高手術(shù)效率，簡化手術(shù)操作；而另外一些研究[8-10]表明兩者比較并無顯著差異。迄今為止，3D腹腔鏡作為腹腔鏡技術(shù)的重大革新，在胃旁路手術(shù)方面的研究鮮有報道，與2D腹腔鏡比較的優(yōu)劣情況尚不明了。本研究通過選取我院2017年8月—2019年3月60例減重患者行隨機分組，分別采用3D或2D腹腔鏡行胃旁路手術(shù)各30例，分析比較兩組完成各手術(shù)步驟及總用時、鏡下可操作性及舒適度。旨在探討3D腹腔鏡在胃旁路外科中的手術(shù)優(yōu)勢及應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，2017年8月—2019年3月間，由同一組手術(shù)醫(yī)師連續(xù)實施腹腔鏡胃旁路手術(shù)60例（除外既往有腹部手術(shù)史及合并膽道疾病需同步處理病例，且為避免勞累等混雜因素，均選擇清晨第一臺手術(shù)病例），于手術(shù)當(dāng)天采用計算機隨機分組，3D及2D腹腔鏡治療各入組30例。本研究通過中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院倫理委員會審批?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。兩組病例在年齡，性別，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等方面的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients(n=30)

1.2 手術(shù)方法

3D腹腔鏡組使用STORZ高清光學(xué)雙通道3D腹腔鏡系統(tǒng)（KARL STORZ 3D System），2D腹腔鏡組使用STORZ高清腹腔鏡系統(tǒng)（KARL STORZ HD System），3D組與2D組手術(shù)方法相同，均采用全身麻醉，手術(shù)取仰臥“人”字體位，術(shù)者位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間，助手位于左側(cè)。建立12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）氣腹，以4孔法進行操作：12 mm觀察孔和主操作孔分別位于臍部和右側(cè)鎖骨中線平臍處，其余2個5 mm輔助操作孔分別位于右側(cè)腋前線肋緣下2 cm、及左鎖骨中線肋緣下3 cm，具體手術(shù)步驟如下：（1）建立胃小囊：置入球囊胃管，使胃處于空虛狀態(tài)。胃管貼小彎側(cè)放置。在賁門以下胃左血管第一、二分支之間，貼胃小彎以超聲刀切開小網(wǎng)膜，進入或不進入小網(wǎng)膜囊。線形切割吻合器從小彎側(cè)缺口置入，在賁門下方4 cm處。垂直離斷約3 cm胃小彎，再緊靠胃管向賁門切跡處斷離，形成一個約15 mL的小胃囊，遠端胃保留于原位。（2）胃空腸吻合：超聲刀縱行切割大網(wǎng)膜，上翻橫結(jié)腸，找到Treitz韌帶。以帶刻度的腸鉗測量Treitz韌帶以下100 cm處，于縱行網(wǎng)膜裂隙經(jīng)結(jié)腸前上提遠端空腸，將近端胃小囊與上提空腸行小胃囊切緣與空腸漿肌層縫合，距離約3 cm。電鉤在小胃囊和空腸對系膜緣各切一小口，用線形切割吻合器行胃空腸吻合，吻合口約3 cm。將胃管經(jīng)吻合口送入空腸內(nèi)。以胃管作為引導(dǎo)指引，用2.0可吸收線間斷全層縫合，再以絲線連續(xù)縫合，關(guān)閉吻合口。胃管內(nèi)注入美蘭，檢查無吻合瘺，完成胃空腸吻合。（3）建立腸腸吻合：用線形切割吻合器切斷近端空腸，將空腸近斷端與空腸遠端以下100 cm處對合，以線性切割吻合器行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合，再以絲線手工縫合缺口。（4）關(guān)閉系膜裂口及縫合穿刺口：以3-0可吸收線關(guān)閉小腸系膜及Peterson裂孔，防止內(nèi)疝形成?？p合關(guān)閉各穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

1.3 收集手術(shù)視頻

統(tǒng)計手術(shù)總用時，及建立胃小囊、胃腸吻合、腸腸吻合各步驟手術(shù)時間。手術(shù)用時從腹腔鏡進入腹腔開始計時至手術(shù)完成為止；建立胃小囊時間從置入球囊胃管至完成切割閉合且檢查無出血及損傷為止；建立胃腸吻合時間從超聲刀縱行切割大網(wǎng)膜至胃管內(nèi)注入美蘭，檢查無吻合瘺完畢；建立腸腸吻合時間自用線形切割吻合器切斷近端空腸至手工縫合置入吻合器空腸缺口為止。

1.4 主觀問卷調(diào)查

設(shè)計調(diào)查問卷，就3D與2D 腹腔鏡手術(shù)操作性、舒適度等8個主觀體驗問題逐一病例進行問卷調(diào)查，其主觀體驗優(yōu)越性及疲乏感，按1～5梯度等級劃分行差異性評價。可操作性方面隨評分?jǐn)?shù)值的增加，某種感受相應(yīng)更為優(yōu)越；舒適度比較方面隨評分?jǐn)?shù)值的增加，其疲乏度增加。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗或Fisher確切概率法，定性資料采用χ2或校正χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組時間指標(biāo)比較

手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹病例及并發(fā)癥發(fā)生。3D組與2D組在胃小囊建立時間上無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.120）；3D組建立胃腸吻合、腸腸吻合的手術(shù)用時以及手術(shù)總用時均較2D組明顯縮短（均P＜0.05）（表2）。

2.2 術(shù)者鏡下操作性及舒適度比較

主觀問卷調(diào)查顯示，術(shù)者對3D組鏡下的可操作性方面的精準(zhǔn)性、層面感、縱深感主觀評分以及舒適度方面的眼部疲乏感、頸部疲乏感的主觀評分均明顯優(yōu)于2D組（均P＜0.05）（表3）。

表2 兩組時間指標(biāo)比較（min，n=30，±s）Table 2 Comparison of the time variables between the two groups(min,n=30,±s)

表2 兩組時間指標(biāo)比較（min，n=30，±s）Table 2 Comparison of the time variables between the two groups(min,n=30,±s)

項目 2D 組 3D 組 t P建立胃小囊 18±3 17±4 1.595 0.120建立胃腸吻合 21±3 16±2 2.453 0.015建立腸腸吻合 15±2 11±1 2.584 0.012手術(shù)總用時 95±3 80±2 2.451 0.023

表3 兩組操作性及舒適度問卷評分比較（分，n=30，±s）Table 3 Comparison of the questionnaire scores for operability and operating comfort between the two groups(score,n=30,±s)

表3 兩組操作性及舒適度問卷評分比較（分，n=30，±s）Table 3 Comparison of the questionnaire scores for operability and operating comfort between the two groups(score,n=30,±s)

項目 2D 組 3D 組 t P可操作性 精準(zhǔn)性 4.1±0.4 4.5±0.2 2.462 0.0215 層面感 3.5±0.2 4.6±0.2 5.735 0.0011 縱深感 3.7±0.3 4.7±0.3 3.331 0.0021舒適度 眼部疲乏感 3.9±0.1 3.0±0.2 2.992 0.0005 手腕部疲乏感 2.5±0.3 2.2±0.1 1.797 0.0785 頸部疲乏感 1.8±0.2 1.3±0.3 2.461 0.0214 腰背部疲乏感 1.2±0.5 1.1±0.2 0.655 0.5578

3 討 論

隨著技術(shù)與設(shè)備的進步，腹腔鏡技術(shù)在減重代謝外科領(lǐng)域應(yīng)用越來越多，2D腹腔鏡立體圖像的平面化，給辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)、層面尋找及分離帶來諸多不便，一定程度上增加了手術(shù)難度。近年出現(xiàn)的3D腹腔鏡技術(shù)通過構(gòu)建景深及三維立體結(jié)構(gòu)還原了真實的手術(shù)視野，提供了精準(zhǔn)的空間定位，并且保留了完整的觸覺反饋，使組織解剖層次更加清晰，可有效避免術(shù)中的出血和損傷，完成更加精細的手術(shù)操作，從而最大限度的克服了2D腹腔鏡的缺點，給外科醫(yī)生真實的操作體會，利于精確的切除及重建[11-13]。針對減重代謝外科領(lǐng)域操縱較為復(fù)雜的胃旁路外科手術(shù)而言，其在手術(shù)用時、鏡下可操作性及舒適度方面均可能帶來不同程度影響。

3.1 3D 腹腔鏡對胃旁路手術(shù)時長的影響

手術(shù)時間過長是影響術(shù)后肺部疾病如肺炎、肺不張、肺栓塞、呼吸衰竭的獨立風(fēng)險因素[14-15]。針對重度肥胖患者，縮短手術(shù)用時不僅減少患者在麻醉藥物下的暴露時間，同時可有效降低肺栓塞、深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險。因此在減重代謝手術(shù)中對于縮短手術(shù)時長的探索也顯得尤為重要，但二維影像，尚不能達到人類雙眼視覺所特有的三維成像效果。這對于腹腔鏡手術(shù)中精確定位定向操作，或重要解剖結(jié)構(gòu)或解剖層面的辨識造成一定困難，尤其對于初學(xué)者，這種視覺缺失可能是導(dǎo)致術(shù)者操作失誤率增高的原因，從而延遲了手術(shù)時間[16]。結(jié)合本組數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為盡管高質(zhì)量的立體視覺效果對于減重代謝手術(shù)中相對較難的操作步驟如鏡下縫合、打結(jié)等益處良多，但在手術(shù)步驟相對較為簡單的制作胃小囊的過程中幾乎不會影響手術(shù)時長，而在縫閉胃腸、腸腸吻合口的共同開口及各個系膜裂口、測量小腸長度等步驟，則能夠充分利用3D腹腔鏡的立體縱深視野提高空間判斷力、減少無效操作、提高手術(shù)精準(zhǔn)度、有效縮短手術(shù)時長[17-19]，從而一定程度上降低了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。

3.2 3D 腹腔鏡對胃旁路手術(shù)中的鏡下操作性及舒適度影響

胃旁路手術(shù)中層面的分離尤為重要，胃系膜與周圍臟器關(guān)系密切，只有準(zhǔn)確進入層面并分離胃系膜，才能有效避免術(shù)中出血和周圍臟器的損傷。減重代謝患者BMI較大，腹腔內(nèi)脂肪較多操作空間相對局限，食道胃結(jié)合部的解剖游離空間狹小，操作精細，且縫合操作較多。3D腹腔鏡在視覺上可顯著提高術(shù)者景深和空間位置感，降低圖像扭曲變形程度，提高抓鉗準(zhǔn)確性，能更清晰地顯示組織分層、解剖邊界、血管走行等[20]。因解剖層次顯示更加明確，高度還原了真實視覺中的立體手術(shù)視野，對距離的判斷更加容易，從而使組織抓取、解剖、分離、止血、縫合、吻合等精準(zhǔn)定位得以完美體現(xiàn)。結(jié)合本組術(shù)者主觀感覺數(shù)據(jù)，筆者初步認(rèn)為3D腹腔鏡設(shè)備三維立體感強，縱深感好、空間定位準(zhǔn)確，能真實顯示腹腔內(nèi)立體結(jié)構(gòu)，與2D腹腔鏡系統(tǒng)比較均有統(tǒng)計學(xué)差異，在胃旁路術(shù)中層次的分離中有一定的優(yōu)勢。利用這種立體成像的高清晰度及縱深視野的良好體驗，減重代謝手術(shù)中游離His角、建立胃后隧道、離斷胃后血管等更加精準(zhǔn)，有效減少了術(shù)中出血量及周邊臟器、組織的誤傷，從而降低了手術(shù)難度，與國外相關(guān)文獻報道趨于一致[21-22]。有文獻[4,23]報道2D腹腔鏡由于本身缺乏視野縱深感及空間性，致使術(shù)者缺乏對主體深度和層次的感知，因而在手術(shù)過程中會一定程度上潛在增加失誤發(fā)生率，甚至可能加大了操作者頭、頸、肩、腰的緊張度與疲乏感。本文局限性在于針對主觀感覺無客觀判斷數(shù)據(jù)，但在盡量避免勞累等混雜因素影響的前提下，本組數(shù)據(jù)提示3D腹腔鏡下操作眼部及頸部疲乏感與2D腹腔鏡相比較可得到顯著緩解，而手腕部及腰部部不適比較兩者無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

3.3 3D 腹腔鏡胃旁路外科的問題和展望

伴隨著技術(shù)的進步，從減重代謝外科手術(shù)的設(shè)備更新上來講，3D腹腔鏡影像系統(tǒng)以其獨特的三維立體深度和層次感給外科醫(yī)生提供了優(yōu)良的感知體驗，使其得到了相對真實的操作體會，顯著縮短了學(xué)習(xí)曲線，且在一定程度上提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性[24]，給手術(shù)帶來了便利，使之可能成為發(fā)展趨勢[25-27]。這一新鮮事物的出現(xiàn)為微創(chuàng)外科帶來了新的方向，但不能忽視3D腹腔鏡仍然存在的不足，如目前的3D腹腔鏡多為雙通道成像原理，這樣就不能像2D腹腔鏡一樣改變30°斜面從不同的方向和視角去形成視野，如有遮擋即會給手術(shù)帶來困難。即使是四方向旋轉(zhuǎn)鏡頭，可旋轉(zhuǎn)頭較長，也易導(dǎo)致鏡頭距手術(shù)野太近，給手術(shù)操作帶來困難。此外，三維立體圖像縱深太長也會給部分術(shù)者帶來對立體圖像的不適感。相信隨著科學(xué)技術(shù)的進步，不久的將來裸眼3D設(shè)備的出現(xiàn)以及3D視野與器械力回饋系統(tǒng)完美結(jié)合，可彌補和提高上述不足，相信立體視覺將會成為未來手術(shù)操作的發(fā)展主流。