快速康復(fù)理念在大隱靜脈曲張射頻微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

楊永久，丁旭，滿新賀，李力宏

（北京市垂楊柳醫(yī)院 血管外科，北京100022）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念與微創(chuàng)外科已成為引領(lǐng)現(xiàn)代外科快速發(fā)展的兩架馬車，通過改進(jìn)傳統(tǒng)外科手術(shù)圍手術(shù)期管理模式，優(yōu)化臨床流程及路徑，能盡最大力度降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短平均住院時(shí)間，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)提高患者生活質(zhì)量水平[1-2]。大隱靜脈曲張（great saphenous varicose vein，GSVV）是血管外科常見疾病，本研究對(duì)140例GSVV手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討應(yīng)用ERAS理念在優(yōu)化靜脈曲張患者的圍術(shù)期管理流程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，降低患者的治療不適感中的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2016年1月—2018年12月間手術(shù)治療的GSVV患者140例，隨機(jī)分為ERAS組和對(duì)照組，其中ERAS組73例：采用大隱靜脈主干射頻消融、小腿曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫及硬化劑注射治療；對(duì)照組67例：采用大隱靜脈主干高位結(jié)扎剝脫、小腿曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫及硬化劑注射治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GSVV診斷，所有入組患者均明確診斷為原發(fā)性大隱靜脈曲張，行超聲掃描檢查確定下肢深靜脈和髂靜脈通暢，其手術(shù)指征為伴有較重下肢不適癥狀的C3級(jí)或C4級(jí)以上患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要臟器疾病不能接受手術(shù)治療者。ERAS組73例，男41例，女32例；年齡29～84歲，中位年齡68歲。對(duì)照組67例，男37例，女30例；年齡28～76歲，中位年齡65歲。兩組患者年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。依據(jù)國(guó)際靜脈聯(lián)盟分類系統(tǒng)分級(jí)情況見表2。

表1 兩組患者基本情況

表2 兩組患者靜脈曲張分期情況（n）

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均行彩超檢查下肢深靜脈是否通暢及有無反流、大隱靜脈直徑及有無反流、下肢深靜脈和大隱靜脈的反流時(shí)間。術(shù)前超聲協(xié)助標(biāo)記病變淺靜脈的走形、擬處理重要病變靜脈交通支匯合點(diǎn)。

ERAS組：（1）術(shù)前宣教。告知患者ERAS圍術(shù)期處理措施的目的和主要項(xiàng)目：患者麻醉和手術(shù)過程，減輕其恐懼、焦慮情緒，保證睡眠質(zhì)量；患者手術(shù)方案、預(yù)期目標(biāo)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)期處理方案、預(yù)設(shè)出院標(biāo)準(zhǔn)等。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動(dòng)，宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識(shí)；術(shù)前無需禁食水。（2）采用局部麻醉或神經(jīng)叢阻滯麻醉，超聲定位膝關(guān)節(jié)附近大隱靜脈穿刺點(diǎn)，采用COOK微穿刺針穿刺表淺大隱靜脈主干，置入6 Fr血管鞘，導(dǎo)入Olympus雙極射頻消融導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端超聲定位距離隱股靜脈匯合處2.0～2.5 cm，超聲輔助下大隱靜脈主干周圍注射麻醉腫脹液，連接射頻消融主機(jī)，邊消融邊后撤射頻導(dǎo)管平均速度6～8 mm/s，超聲實(shí)時(shí)評(píng)估判斷大隱靜脈主干閉塞情況，同時(shí)回送導(dǎo)管重復(fù)處理局部閉合不良靜脈。遠(yuǎn)端小腿曲張靜脈進(jìn)行點(diǎn)狀剝脫結(jié)合硬化劑注射處理，術(shù)后肢體行彈力繃帶加壓包扎（2級(jí)壓力）。術(shù)后強(qiáng)制下床活動(dòng)，規(guī)范活動(dòng)（坐-站-行），疼痛患者口服非甾體藥物止疼治療，常規(guī)口服地奧司明片0.9 g2次/d，改善靜脈功能。

對(duì)照組：（1）術(shù)前宣教。術(shù)前告知患者圍術(shù)期處理措施的目的和主要項(xiàng)目，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動(dòng)，宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識(shí)；術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲。（2）全身麻醉或硬膜外麻醉，腹股溝卵圓窩處小切口分離顯露大隱靜脈主干，行大隱靜脈高位結(jié)扎，靜脈剝脫器抽剝主干靜脈；遠(yuǎn)端小腿曲張靜脈進(jìn)行點(diǎn)狀剝脫結(jié)合硬化劑注射處理，術(shù)后肢體行彈力繃帶加壓包扎（2級(jí)壓力）。術(shù)后臥床6 h后囑下床活動(dòng)，規(guī)范活動(dòng)（坐-站-行），疼痛患者口服非甾體藥物止疼治療，常規(guī)口服地奧司明片0.9 g Bid改善靜脈功能。

1.3 術(shù)后處理與隨訪

告知患者隨訪時(shí)間安排、出院后關(guān)注的要點(diǎn)，合并小腿潰瘍者門診換藥處理。所有患者術(shù)后門診隨訪，彩超檢查大隱靜脈通暢情況及淺靜脈曲張復(fù)發(fā)情況。隨訪時(shí)間9～36個(gè)月，觀察記錄術(shù)后近期療效、術(shù)后并發(fā)癥如皮膚瘀斑、血栓性淺靜脈炎、下肢局部感覺異常、深靜脈血栓和復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)成功率100%，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，切口均一期愈合；ERAS組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后疼痛分級(jí)和對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由于ERAS組均采用射頻導(dǎo)管消融治療，其費(fèi)用顯著高于對(duì)照組（表3）。術(shù)后隨訪兩組患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓并發(fā)癥，各有兩例小腿曲張靜脈復(fù)發(fā)，經(jīng)過再次硬化劑注射處理后好轉(zhuǎn)；ERAS組有1例主干再通，行主干靜脈剝脫治療；ERAS組淺靜脈炎并發(fā)癥與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；ERAS組皮下瘀斑顯著低于對(duì)照組，考慮與術(shù)中靜脈剝脫損傷范圍廣泛有關(guān)，半個(gè)月左右均自行吸收緩解；ERAS組隱神經(jīng)損傷顯著低于對(duì)照組，經(jīng)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物處理后約2～4個(gè)月緩解（表4）。

表3 兩組患者圍術(shù)期情況

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（n）

3 討 論

ERAS指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。它是一系列基于循證醫(yī)學(xué)的有效措施的組合應(yīng)用而產(chǎn)生協(xié)同的結(jié)果。這些措施包括3個(gè)方面內(nèi)容：（1）術(shù)前準(zhǔn)備方法的改進(jìn)。（2）術(shù)中更好的麻醉及微創(chuàng)外科技術(shù)以減少手術(shù)的應(yīng)激。（3）強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括止痛、早期下床活動(dòng)及早進(jìn)食等[3]。在我國(guó)，ERAS雖然開展時(shí)間僅10余年，但發(fā)展迅速，外科系統(tǒng)各?？凭鲞^多方面研究，證明了ERAS的安全性及有效性，并且形成了諸多的專家共識(shí)及治療方案。

GSVV是血管外科常見疾病，除了表現(xiàn)為下肢酸脹不適以外，隨著病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的下肢腫脹、皮膚潰瘍，嚴(yán)重的影響患者的生活和工作[4-5]。由于擔(dān)心靜脈曲張手術(shù)的痛苦和術(shù)后恢復(fù)效果，臨床中大多數(shù)的早中期靜脈曲張患者不愿接受手術(shù)治療，常常導(dǎo)致下肢的皮炎或皮膚色素沉著逐漸加重以致出現(xiàn)慢性潰瘍，使臨床治療難度大大增加。傳統(tǒng)的治療方式是大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，需在腹股溝處（大隱靜脈和股靜脈交界）切開皮膚，利用剝脫導(dǎo)絲將大隱靜脈拉出皮下組織，抽離身體，復(fù)發(fā)率較低，但傷口較大且多，皮下血腫嚴(yán)重，術(shù)后疼痛和恢復(fù)期長(zhǎng)，術(shù)后較易發(fā)生感染及小腿內(nèi)側(cè)感覺麻痹。近年來，隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)材料的不斷改進(jìn)，GSVV的手術(shù)出現(xiàn)了多種方法相結(jié)合個(gè)體化處理方法[6-10]。目前臨床上常用的為主干靜脈剝脫、激光消融或射頻消融等方法處理，并據(jù)情況聯(lián)合小腿曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫或硬化劑注射治療。多種微創(chuàng)方法的聯(lián)合應(yīng)用也使得更多的高齡、復(fù)雜的靜脈曲張患者得到有效的治療，緩解了多年的痛苦。本研究?jī)山M患者C5、C6期患者幾乎占比一半，通過綜合治療均取得了良好的效果。

射頻消融治療是利用熱效應(yīng)，使與發(fā)射電極接觸的有限范圍內(nèi)（＜1 cm）的局部組織高熱、變性，從靜脈腔內(nèi)燒閉功能不全靜脈，通過經(jīng)皮穿刺就可以進(jìn)行，操作比較簡(jiǎn)單，閉合效果確切，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到了較為廣泛的應(yīng)用，但GSVV射頻消融除了常規(guī)的適應(yīng)證外，還要求大隱靜脈主干直徑一般小于1 cm[11]。本研究觀察到ERAS組1例大隱靜脈主干的再通，考慮與早期治療經(jīng)驗(yàn)不足靜脈閉合不全有關(guān)，與對(duì)照組無顯著差異，提示射頻消融術(shù)可以有效的閉塞大隱靜脈主干，與文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道一致；而采用射頻治療的ERAS組患者在術(shù)中出血、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和疼痛分級(jí)等多方面均占優(yōu)勢(shì)，這是由于射頻消融治療的患者采用局部麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉，切口?。? Fr的血管鞘），術(shù)中組織損傷輕，術(shù)后即刻下床活動(dòng)等大大降低了患者的不適感，也有效的達(dá)到了大多數(shù)患者的美觀要求。然而，由于目前ERAS理念治療使用的射頻治療耗材均為進(jìn)口產(chǎn)品，費(fèi)用顯著高于對(duì)照組，部分患者難以承受，但隨著技術(shù)的發(fā)展及耗材逐步國(guó)產(chǎn)化，費(fèi)用將能大幅降低，也會(huì)極大的降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究觀察到采用微創(chuàng)射頻聯(lián)合點(diǎn)狀剝脫以及硬化劑注射的綜合治療方法可以有效的減輕患者的痛苦，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。我們?cè)谂R床診療的過程中采用ERAS理念對(duì)患者進(jìn)行管理，改進(jìn)傳統(tǒng)外科手術(shù)圍手術(shù)期管理模式，使患者充分了解麻醉方式和手術(shù)方案，減輕其恐懼、焦慮情緒；告知患者手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)期處理方案，鼓勵(lì)其術(shù)后早期活動(dòng)，宣教術(shù)后疼痛的可能強(qiáng)度及處理方法等相關(guān)知識(shí)。這一理念的實(shí)施，有效的緩解了患者的恐懼手術(shù)的心理，增強(qiáng)了患者的認(rèn)可和配合，加快了患者的康復(fù)速度。不但突出了ERAS理念在提高醫(yī)療質(zhì)量上的優(yōu)勢(shì)，也優(yōu)化了GSVV日間手術(shù)的臨床流程及路徑，縮短了平均住院時(shí)間，提高患者滿意度，提高病房周轉(zhuǎn)率。

總之，ERAS理念在GSVV微創(chuàng)射頻消融手術(shù)中的應(yīng)用，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效優(yōu)化GSVV日間手術(shù)治療的管理流程，減輕患者的痛苦，加速患者術(shù)后的康復(fù)，真正實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。本研究觀察例數(shù)少、臨床病例干擾因素多，還需要多中心、大宗病例的臨床應(yīng)用進(jìn)一步深入研究。