黃丹?張?zhí)┪?鄧東陽(yáng)?陳顏

【摘要】本文從病機(jī)和臨證心悟等方面介紹了董湘玉教授診療不寐的經(jīng)驗(yàn)。辨治失眠時(shí)，當(dāng)以肝為核心，董湘玉強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合、詳審兼癥。同時(shí)，董湘玉重視心理因素和安神藥的合理使用，臨證取得了確切療效。文末介紹典型醫(yī)案四則，希冀反映其對(duì)不寐的認(rèn)識(shí)和診療特色。

【關(guān)鍵詞】不寐;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);從肝論治：董湘玉

【中圖分類號(hào)】R242 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.18..02

董湘玉教授系國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，貴州省首屆名中醫(yī)，擅長(zhǎng)依經(jīng)方辯證施治。從事中醫(yī)臨床和教學(xué)已40余年，臨床治療內(nèi)科疾病具有豐富經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于不寐的診療結(jié)合“腦-肝”軸理論，認(rèn)為失眠的發(fā)病與肝密切相關(guān)。筆者跟師三年載，整理恩師醫(yī)案，獲益良多，現(xiàn)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁凝練董老診療思路和其學(xué)術(shù)思想，例舉董老治“不寐”驗(yàn)案與同道共享。

1 不寐的病因病機(jī)

《類經(jīng)》曰：“衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，夜行于陰，行陽(yáng)則寤，行陰則寐，此其常也。若病而失常，則或留于陰，或留于陽(yáng)，留則陰陽(yáng)有所偏勝，有偏勝則有偏虛，而寤寐亦失常矣”[1]。當(dāng)陰陽(yáng)、臟腑、經(jīng)絡(luò)、外邪等出現(xiàn)異常時(shí)使晝精夜暝失調(diào)，引發(fā)“不得眠”狀態(tài)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陰陽(yáng)逆，不得從其道，故不得臥也”，《素問(wèn)釋義》中指出：“陽(yáng)明逆則諸陽(yáng)皆逆，不得入于陰，故不得臥”[2]。

2 不寐和肝的紐帶

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝臟足厥陰脈……通塞悲樂(lè)?！敝匾暼说纳裰臼盏礁闻K調(diào)節(jié)。“肝主疏泄，調(diào)氣血、暢達(dá)情志”是中醫(yī)界一致公認(rèn)的[1]。肝主疏泄則可使氣機(jī)調(diào)暢，進(jìn)而維持五臟氣血調(diào)達(dá)，情志安和[2]。肝的特性喜條達(dá)惡抑郁例如情志刺激、抑郁失暢，則使肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，起初為肝氣郁結(jié)[3]，愈久氣郁化火，引動(dòng)肝火上炎，而后可見(jiàn)氣火上沖之象如急躁易怒，目赤等，陰液虧損，火熱內(nèi)灼，循環(huán)耗傷陰血，最終使精血虧虛，肝失血養(yǎng)[4]?；蛉缇翊碳な垢沃魇栊沟墓δ苁С?，超過(guò)了調(diào)節(jié)限度，或肝血虛少，又或是先天稟賦不足致木氣不足，則木魂受搓，失眠易夢(mèng)易驚易醒，并可能有自覺(jué)幻象產(chǎn)生[10]。

古今對(duì)不寐的治則治法許多名醫(yī)學(xué)者作了全面的研究探討，結(jié)合當(dāng)前在臨床中該病的癥狀特點(diǎn)，總結(jié)出不寐的病機(jī)主要為肝郁氣滯，肝陰虧虛，治療中當(dāng)以疏肝氣，調(diào)陰陽(yáng)，舒情志、補(bǔ)肝陰及安神志為治，以改善臟腑的生理功能而恢復(fù)氣血暢達(dá)、陰陽(yáng)平和[5]。郭振武教授[6]認(rèn)為清醒時(shí) 魂游于 雙眼 ， 人睡時(shí)精神隨血液歸藏于肝。肝血虧虛，魂無(wú)所歸，則不能歸藏于肝，擾亂心神，引發(fā)不寐; 或肝不藏血，夜臥之時(shí)血難歸于肝，肝血不足，內(nèi)生虛熱，致魂不歸藏，神態(tài)失常，疾病最終表現(xiàn)為不寐的癥狀。徐志偉教授[7]認(rèn)為情志中特別將“情郁”作為該類疾病的核心，臨證時(shí)務(wù)必“調(diào)肝助眠”立為治則。蓋因肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，或郁滯化熱，傷精耗血，暗擾神明，癥狀常表現(xiàn)為郁郁寡歡，緊張自卑，害怕與人交流，治療應(yīng)當(dāng)疏肝清透，養(yǎng)血安神為主;肝氣太過(guò)就會(huì)失衡，乘土侮金，動(dòng)擾心神，魂失神隨，或表現(xiàn)大怒大喜，有時(shí)焦躁，此時(shí)當(dāng)平抑肝陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神為法。

3 病案舉例

病案一：伍某某，女，65歲，2019年6月17日就診。主訴： 反復(fù)失眠半年，大便不成形，晨起加重，口苦，情緒抑郁，舌淡紅，苔薄白，脈弦。疏肝理氣養(yǎng)血方選小柴胡湯加減，處方： 炒柴胡12 g，黃芩10 g，黨參10 g，姜半夏12 g，生姜3片，厚樸12 g，佛手12 g，蒼術(shù)10 g，延胡索12 g，炒谷芽12 g，陳皮10 g，姜黃連6 g。6劑，每日1劑，水煎服150 mL，分早晚2次溫服。服藥后患者失眠明顯改善，口苦較前有所減輕，大便2次/天且基本成形，仍食欲欠佳。囑患者繼服原方6劑以鞏固療效。

病案二：彭某某，女，63歲，2019年11月10日就診。主訴： 近4月失眠多夢(mèng)，頭不暈，睡不著或冷時(shí)尿多、黃，腹不脹，腰痛牽引肩背，口苦，舌黯，苔白，左手脈沉細(xì)弦，右手脈沉微滑。疏肝調(diào)血安神方選柴胡疏肝散+酸棗仁湯加減，處方：柴胡10 g，川芎10 g，香附10g，白芍12 g，枳殼10 g，遠(yuǎn)志10 g，炒棗仁15 g，茯苓20 g，當(dāng)歸12 g，黃連6 g，甘草6 g，生姜2 g，合歡皮12 g，黃芪15 g。6劑，每日1劑，水煎服150 mL，分早晚2次溫服。服藥后患者失眠明顯改善，口苦較前有所減輕，大便2次/天且基本成形，仍食欲欠佳。囑患者繼服原方6劑以鞏固療效。

病案三：周某某，女，53歲，2018年08月25日就診。主訴：近4月失眠多夢(mèng)，頭不暈，睡不著或冷時(shí)尿多、黃，腹不脹，腰痛牽引肩背，口苦，舌黯，苔白，左手脈沉細(xì)弦，右手脈沉微滑。疏肝養(yǎng)血安神方選小柴胡湯+甘麥大棗湯+酸棗仁湯加減，處方：柴胡10 g，半夏10 g，黃芩10 g，太子參10 g，生姜3 g，大棗4枚，甘草6 g，浮小麥30 g，川芎10 g，茯苓20 g，厚樸12 g，炒棗仁20 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，6劑，每日1劑，水煎服150 mL，分早晚2次溫服。患者服用方劑后，效果好，臨床癥狀明顯改善仍入睡難，頭不痛，太陽(yáng)穴脹減，欲哭不能自控減，大便仍偏稀，口不苦，舌黯邊尖紅，苔白膩，脈細(xì)弦。治療以原方續(xù)服。

病案四：胡某某，女，46歲，2018年10月14日就診。主訴： 徹夜失眠2月，頭暈，血壓不高，服西藥無(wú)效，胃脹不痛，燒心，便干甚1-2日一解，舌黯苔黃膩，脈細(xì)弦。疏肝解郁和調(diào)理氣血方選柴夏芩姜湯（董老自擬方），處方： 半夏12g，黃連3g，黃芩10g，甘草6g，厚樸15g，茯苓20g，石菖蒲12g，遠(yuǎn)志10g，柴胡10g，川芎10g，枳實(shí)10g，香附10。6劑，每日1劑，水煎服150mL，分早晚 2 次溫服。患者服用方劑后，效果好，臨床癥狀明顯改善。

4 結(jié) 語(yǔ)

以上4則醫(yī)案皆以失眠為主訴，但癥狀同時(shí)出現(xiàn)抑郁，多夢(mèng)，兩脅不適或疼痛者，嚴(yán)重還伴有眩暈肢倦，面白無(wú)華，甲色失容者，脈象皆如琴弦，兼夾不同證型時(shí)脈的表象可有多種表現(xiàn)，如弦細(xì)，弦數(shù)，弦滑等，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論的的臟腑辯證來(lái)思考，患者病機(jī)病位的主要責(zé)之于肝，多有實(shí)、虛或者虛實(shí)夾雜，董湘玉教授對(duì)于此類疾病的治療看法，強(qiáng)調(diào)主調(diào)肝，治法中兼顧五臟相安，抓辨證要點(diǎn)，并依據(jù)舌脈審證求本。弦脈的表現(xiàn)在該類疾病中必見(jiàn)，臨床中聯(lián)合運(yùn)用疏、平、清、補(bǔ)等方法施治，思外揣內(nèi)，四診合參，靈活運(yùn)用，辨證論治，隨癥加減。

參考文獻(xiàn)

[1] 張景明，陳震霖.中醫(yī)學(xué)“天人關(guān)系”探析[J].中醫(yī)雜志，2013，54（18）：1613-1615.

[2] 潘早波，諸毅暉，易玉 輝，寇 君，文培培，成詞松.夜滋陰、晝升陽(yáng)治療失眠癥[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（10）：3 952-3954.

[3] 張心平，楊美霞，張守中，鄭紅斌.《黃帝內(nèi)經(jīng)》不寐證的理論探討及臨床應(yīng)用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（12）：5765-5767.

[4] 張曉樂(lè)，楊海俠，李小波，雷思敏.以陰陽(yáng)理論指導(dǎo)下“引陽(yáng)入陰穴位按摩法”治療不寐病理論探討[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，42（06）：100-104..

[5] 董穎敏，沈 劼.《張聿青醫(yī)案·不寐》中的《內(nèi)經(jīng)》元素淺析[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2018，29（05）：1168-1170.