曹子龍 馬玲

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院燒傷整形科，濟(jì)南250012

患者女，68歲，因雙側(cè)臀部異物性結(jié)節(jié)30余年，多發(fā)破潰2 年，于2016 年4 月入院?；颊?0 年前因雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后反復(fù)腹痛伴發(fā)熱，診斷為盆腔感染，雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射青霉素抗感染，隨病情反復(fù)間斷注射。最長連續(xù)注射時間達(dá)3 個月，80 萬U 每 日2 次。治療5 年后，因雙側(cè)臀部注射部位變硬，進(jìn)展為結(jié)節(jié)，改為靜脈用藥。質(zhì)硬部位無明顯不適感，未治療，但質(zhì)硬部位逐漸擴(kuò)大、融合，累及至大腿中上部。2年前質(zhì)硬部位破潰，有大量乳白色黏稠滲液，遂就診。

體檢：雙側(cè)臀部及大腿后側(cè)大范圍凹凸不平質(zhì)硬區(qū)域（圖1），皮下組織廣泛硬化，與皮膚粘連緊密，局部觸及皮下波動感，有壓痛。多處皮膚破潰，擠壓可見乳白色黏稠無味滲液。雙下肢屈髖活動度輕度受限。CT 影像學(xué)檢查：雙側(cè)臀部及股骨近端皮下脂肪壞死，可能有鈣鹽沉積。實驗室檢查：血常規(guī)、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、25-羥基維生素D水平均正常。

診斷：雙臀部及大腿鈣鹽沉積癥。

治療：手術(shù)切除鈣鹽沉積組織?；颊唠p側(cè)皮損范圍廣，為減少手術(shù)風(fēng)險，分別于2016年4月及9月，治療左右兩側(cè)。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，沿病變范圍切開皮膚，皮下筋膜層見大片色白質(zhì)硬鈣化樣物質(zhì)（圖2A），伴紅黃渾濁液體流出；部分病灶與皮膚黏連緊密，呈囊性擴(kuò)張，剖開可見內(nèi)部豆腐渣樣壞死物存留（圖2B）。將肉眼所見病灶完整切除，應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置治療覆蓋創(chuàng)面。1 周后清創(chuàng)探查，創(chuàng)面新鮮，清除殘余病灶及壞死皮膚，拉攏縫合皮膚，無法縫合處予植皮。術(shù)后12 ～14 d 拆線，愈合良好。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性。切除病灶組織病理：皮下脂肪組織壞死，纖維組織增生，玻璃樣變性，廣泛鈣化；另見擴(kuò)張的囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)含黏性液體（圖3）。術(shù)后2 年隨訪，原雙側(cè)臀部及大腿后側(cè)皮膚質(zhì)地較前明顯柔軟，未觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，下肢活動良好。

圖1 患者治療前后皮損表現(xiàn) 1A：就診時雙側(cè)臀部及大腿后側(cè)大范圍凹凸不平質(zhì)硬區(qū)域；1B：術(shù)后2年，原雙側(cè)臀部及大腿后側(cè)皮膚質(zhì)地較前明顯柔軟，未觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié) 圖2 手術(shù)切除病灶 2A：皮下筋膜層見大片色白質(zhì)硬鈣化樣物質(zhì)；2B：部分病灶與皮膚黏連緊密，呈囊性擴(kuò)張，剖開可見內(nèi)部豆腐渣樣壞死物存留圖3 手術(shù)切除病灶組織病理 3A：皮下脂肪組織壞死并纖維組織增生玻璃樣變性，廣泛鈣化（HE×40）；3B：見擴(kuò)張的囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)含黏性液體（HE×100）

討論皮膚鈣鹽沉積癥是一類鈣磷沉積于皮膚軟組織引起的疾病，可由非特異的各種外界刺激引起，也可作為內(nèi)在疾病的臨床表現(xiàn)之一。按照病因，皮膚鈣鹽沉積癥可分離為轉(zhuǎn)移型、鈣化防御型、醫(yī)源型、營養(yǎng)不良型及特發(fā)型。轉(zhuǎn)移型與機(jī)體代謝紊亂及血液中鈣磷維生素D 水平有關(guān)；營養(yǎng)不良型鈣化主要指鈣鹽沉積于受損外傷及風(fēng)濕免疫疾病誘發(fā)的組織中，多是由于局部慢性炎癥及纖維結(jié)締組織變性所致［1-3］。此病常累及大關(guān)節(jié)周圍皮下軟組織，如肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等［4］，隨病情進(jìn)展也可累及肌肉、骨質(zhì)等。

本例皮膚鈣鹽沉積癥患者血鈣磷水平正常，病變部位30余年前有明確的長期肌內(nèi)注射史，符合局部創(chuàng)傷所致營養(yǎng)不良型鈣鹽沉積癥。由于發(fā)病時間久遠(yuǎn)，無法明確皮下鈣化是由治療藥物還是注射因素所引起。青霉素治療引起皮膚的不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)類似引起鈣鹽沉積癥的報道。因此，推測藥物本身引起鈣化可能性較小?？赡艿恼T因包括，青霉素試劑中存在雜質(zhì)；使用含鈣液體如氯化鈣作為佐劑；不規(guī)范的注射操作，可能注射至真皮或皮下；同一部位的反復(fù)刺激；注射速度過快等。以上原因均可導(dǎo)致皮下出血、脂肪液化壞死、炎癥反應(yīng)發(fā)生，病灶逐漸包裹機(jī)化，形成肉芽腫，最終鈣化。本例患者臀部及下肢形成的鈣化，在日常擠壓、摩擦活動過程中，炎癥逐漸蔓延，病變擴(kuò)大，最終形成較大范圍的病灶。

目前，對于較大范圍的鈣鹽沉積癥，以手術(shù)治療為主。對于較小范圍的病灶，可采用二氧化碳激光治療［5］。徹底清創(chuàng)是治療成功的關(guān)鍵，對于創(chuàng)面感染嚴(yán)重，一期無法明確病變范圍的情況下，可術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置治療［6］。5 ～7 d 后，行二期手術(shù)，根據(jù)創(chuàng)面情況清除殘余病灶。若皮膚壞死較多，無法直接拉攏縫合時，可考慮植皮。本例患者術(shù)后2年時，原雙側(cè)臀部及大腿后側(cè)皮膚質(zhì)地較前明顯柔軟，下肢活動良好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突