邵紅敏，徐改玲，王長虹，陳 征，田紅軍，李 潔*

（1.天津市濱海新區(qū)漢沽街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300480；2.天津市安定醫(yī)院，天津 300222；3.河南新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

從兒童到青年過渡的青少年時期是個體生長發(fā)育的關(guān)鍵階段。Waszczuk等[1]研究表明，兒童時期的精神癥狀更多受單一遺傳因素的影響；而在青少年時期，不同精神癥狀可能共享遺傳因素的影響，發(fā)病機制之間的交叉和相互作用增多，故在青少年時期，精神障礙在疾病過程中的癥狀變化可能更明顯。情緒和行為異常是兒童青少年精神問題的突出表現(xiàn)之一[2]。徐改玲等[3]對8～12歲的焦慮障礙、抑郁障礙兒童隨訪研究結(jié)果表明，2年后有57.4%的患兒不再符合原診斷。對7～14歲群體的隨訪研究顯示，注意缺陷及破壞性行為障礙在疾病發(fā)展過程中診斷變化明顯，且預(yù)示著后來易發(fā)生情感障礙[4-5]。可見，兒童青少年情緒及行為障礙的癥狀穩(wěn)定性及診斷效度均偏低，而其診斷變化情況對疾病轉(zhuǎn)歸均有一定的預(yù)示作用。目前，這方面的臨床研究多在兒童群體中進行，且主要是癥狀研究、病種單一，大型的研究多為病例回顧等。本研究針對在校初中生的情緒和行為相關(guān)障礙1年隨訪過程中的診斷變化情況進行調(diào)查，分析不同精神障礙在發(fā)展過程中可能的關(guān)系，以促進臨床工作者對青少年精神障礙的早期識別和準(zhǔn)確診斷。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群隨機抽樣方法于2015年4月在河南省唐河縣城郊鄉(xiāng)和舞陽縣文烽鄉(xiāng)兩所中學(xué)的初一和初二年級共40個班級中抽取34個班級，其中唐河縣城郊鄉(xiāng)抽取了16個班級，共650人，舞陽縣文峰鄉(xiāng)抽取了18個班級，共850人。發(fā)放長處和困難問卷（學(xué)生版）（Strengthsand DifficultiesQuestionnaire，SDQ）1 500份，回收有效問卷1 412份（94.13%），其中344人（24.36%）篩查結(jié)果為陽性。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic andStatisticalManualofMentalDisorders，fifthedition，DSM-5）診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出生于河南省唐河縣或舞陽縣，并在本地上學(xué)，目前沒有移民計劃；③初次診斷時年齡11～14歲，正在初一或初二年級學(xué)習(xí)；④在調(diào)查中能配合診斷；⑤參與者及其監(jiān)護人均同意參與本研究并接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合面談診斷；②經(jīng)常轉(zhuǎn)學(xué)的借讀生。由于研究需進行兩次隨訪，初中畢業(yè)后學(xué)生的去向比較分散，考慮到脫落率問題，故未納入初三年級學(xué)生。SDQ篩查陽性的學(xué)生中符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共75例。本研究通過天津市安定醫(yī)院倫理委員會審查，所有參與者及其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

SDQ[6]由Ford等于1997年編制，2001年再次修訂。共25個條目，采用0～2分三級評分，0分為不符合，1分為比較符合，2分為完全符合。其中第7、11、14、21和25個條目為反向記分。該量表包括情緒癥狀、品行問題、多動/注意問題、同伴關(guān)系問題和前社會化行為5個因子，前4個因子構(gòu)成SDQ總評分，總評分越高說明情緒或行為問題越嚴(yán)重。該量表于2006年被劉書君等[7]引進，信效度較好。本研究劃界分參考劉書君等[7]、寇建華等[8]研究的常模分，各因子劃界分分別為：情緒癥狀5分、品行問題3分、同伴關(guān)系問題2分、前社會化行為2分、多動/注意問題7分，任一因子評分超出劃界分即為篩查陽性。

1.3 調(diào)查方法

由5名精神科住院或主治醫(yī)師、2名精神科在讀研究生、1名精神科副主任醫(yī)師進行調(diào)查，由1名精神科流調(diào)專家（副主任醫(yī)師）和1名兒科主任醫(yī)師指導(dǎo)，當(dāng)?shù)貙W(xué)校教師協(xié)助組織并與學(xué)生及其家長進行解釋、溝通等。采用SDQ對抽取的1 500名學(xué)生進行情緒和行為問題篩查，再依據(jù)DSM-5[9]對陽性篩查者進行診斷。對診斷出有精神障礙的學(xué)生，分別于2015年10月、2016年4月進行隨訪并再次診斷。診斷地點在學(xué)校心理衛(wèi)生室，由4名精神科主治醫(yī)師進行面談診斷，每次診斷耗時10～30 min，診斷過程若有疑問，由精神科副主任醫(yī)師進行診斷。調(diào)查前，所有調(diào)查者接受為期3個月的流行病學(xué)調(diào)查、DSM-5學(xué)習(xí)及隨訪研究系統(tǒng)培訓(xùn)，并對診斷標(biāo)準(zhǔn)的使用進行一致性評價。

本研究中診斷變化均為與初始診斷比較發(fā)生變化的情況，包括診斷種類和數(shù)量的變化，不包括精神疾病全部自愈者。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)分析。采用多個分類變量的聯(lián)合統(tǒng)計描述調(diào)查對象初始診斷及隨訪時診斷變化的例數(shù)；采用Fisher確切概率法檢驗抑郁障礙與焦慮障礙之間共病、診斷變化是否存在差異。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各精神障礙初始診斷及隨訪診斷變化

共75例患者納入隨訪研究，其中64例（85.33%）完成隨訪，11例（14.67%）脫落。脫落者中品行障礙、創(chuàng)傷及應(yīng)激障礙各1例，抑郁障礙3例、焦慮障礙6例。各病種及其亞型的初次診斷及隨訪時的診斷變化情況見表1。

表1 初中生情緒及行為相關(guān)障礙初始診斷及隨訪診斷變化情況

2.2 焦慮障礙與抑郁障礙診斷變化例數(shù)比較

比較抑郁障礙與焦慮障礙在疾病過程中出現(xiàn)診斷變化的情況，第1次隨訪中抑郁障礙診斷變化例數(shù)更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020），第2次隨訪中抑郁障礙和焦慮障礙診斷變化例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.153）。總體診斷變化例數(shù)上，抑郁障礙更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.039）。見表2。

表2 抑郁障礙與焦慮障礙的診斷變化例數(shù)比較

3 討 論

本研究第1次隨訪中，9例注意缺陷/多動障礙有3例轉(zhuǎn)為焦慮障礙。個體在青少年階段往往多動癥狀逐漸減輕，而焦慮癥狀凸顯，焦慮障礙多數(shù)在青少年時期起病[10]，但青少年精神障礙起病的過程往往不典型、不穩(wěn)定，第2次隨訪時轉(zhuǎn)為焦慮障礙的1例自愈。可見青少年精神癥狀在發(fā)展過程中呈現(xiàn)出一定的多變性。變化為焦慮障礙者為注意缺陷型和組合型，多動沖動型無診斷變化，考慮可能與患者為在校學(xué)生有關(guān)，學(xué)校環(huán)境對沖動多動有一定的抑制，而由于學(xué)習(xí)任務(wù)可能使得注意問題凸顯，進而也對焦慮障礙的發(fā)病產(chǎn)生影響。

特定學(xué)習(xí)障礙未出現(xiàn)診斷變化，可能是因為該障礙的發(fā)病一般基于生物學(xué)因素[11]，但研究發(fā)現(xiàn)特定學(xué)習(xí)障礙患者易伴發(fā)其他精神問題[12]，本研究中2例特定學(xué)習(xí)障礙學(xué)生在隨訪時未出現(xiàn)其他精神障礙，可能與樣本量少有關(guān)。

研究表明，焦慮與抑郁關(guān)系密切，共病率約為60%[13]。本研究依據(jù)DSM-5，焦慮障礙與抑郁障礙之間不診斷共病。但焦慮、抑郁障礙之間可以相互轉(zhuǎn)換[10]，且隨癥狀嚴(yán)重程度和持續(xù)時間呈現(xiàn)出多種變化趨勢[14]。本研究中，焦慮、抑郁障礙在疾病發(fā)展過程中，部分病例診斷互相變化，且是診斷互相轉(zhuǎn)變最高的兩種疾病。抑郁障礙轉(zhuǎn)換為焦慮障礙多出現(xiàn)在第1次隨訪中，第2次隨訪診斷繼續(xù)變化，多數(shù)不再維持焦慮障礙的診斷；而焦慮障礙轉(zhuǎn)換為抑郁障礙多是在第2次隨訪中，可見診斷轉(zhuǎn)變不一定是連續(xù)的。Cohen等[15]的研究也表明，從童年期到青春期，焦慮和抑郁的發(fā)展往往是不連續(xù)的，童年期焦慮預(yù)示著青春期焦慮和抑郁，而童年期抑郁更多預(yù)示著青春期抑郁。

焦慮、抑郁障礙是青少年時期最常見的精神障礙，本研究中，焦慮障礙和抑郁障礙病例數(shù)約占精神障礙初中生的三分之二。診斷變化方面，抑郁障礙比焦慮障礙診斷變化的例數(shù)更多，僅在第2次隨訪時兩種疾病診斷變化例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮由于青少年焦慮、抑郁障礙自愈率隨時間增高，第2次隨訪時診斷變化例數(shù)均較少，可能在一定程度上影響統(tǒng)計結(jié)果，但可看出抑郁障礙診斷變化情況總體例數(shù)較多且轉(zhuǎn)換復(fù)雜：反復(fù)發(fā)作的抑郁障礙患者第1次隨訪時出現(xiàn)1例強迫障礙，該患者第2次隨訪時又診斷為環(huán)性心境障礙，短期抑郁發(fā)作的抑郁障礙患者變化為焦慮障礙，而重性抑郁障礙患者變化為破壞性心境失調(diào)障礙。焦慮障礙的診斷變化較為簡單，主要是轉(zhuǎn)變?yōu)橐钟粽系K。這可能與抑郁障礙較焦慮障礙診斷級別更高有關(guān)。環(huán)性心境障礙和破壞性心境失調(diào)障礙均被認為是雙相情感障礙的亞型。Gilman等[16]研究也表明，青少年時期出現(xiàn)抑郁癥狀的患者，最終診斷為雙相情感障礙者較多。推測青少年抑郁障礙對以后患雙相情感障礙有預(yù)示作用。

抑郁障礙中，在第1次隨訪時診斷為強迫障礙的1例患者，第2次隨訪時轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)性心境障礙，也說明強迫障礙與情感障礙之間關(guān)系密切。Wewetzer等[17]的隨訪研究顯示，起病于兒童青少年階段的強迫障礙，11年后71%的患者至少患有一種其他的精神心理問題，尤其是焦慮障礙和情感性障礙，與本研究結(jié)果一致。而本研究中強迫及相關(guān)障礙在隨訪中未出現(xiàn)診斷變化，考慮可能與例數(shù)過少有關(guān)。

隨訪中部分創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙患者轉(zhuǎn)為焦慮障礙。Afzali等[18]認為，創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙患者的焦慮、抑郁特征明顯，且反應(yīng)性依戀障礙、適應(yīng)障礙患者一般具有焦慮特質(zhì)，故預(yù)后過程中易出現(xiàn)情緒問題。

本研究未發(fā)現(xiàn)對立違抗障礙、品行障礙有診斷變化，考慮可能是因為這些疾病均存在明顯的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)，如高度的遺傳性[19]、神經(jīng)認知障礙[20]，也可能與本研究中的病例數(shù)較少有關(guān)。本研究的局限性在于：樣本量小，檢出的精神障礙亞型例數(shù)較少，可能影響結(jié)果的穩(wěn)定性，但DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)下青少年人群不同精神障礙的診斷變化結(jié)果在一定程度上可供參考。