張馨尹，金俊彥，潘宇霜，王睿

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

明代張景岳善辨八綱，探求病源，治療獨(dú)到，所著《景岳全書》[1]一書在博采歷代醫(yī)家精義的基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，自成一家，涵蓋了醫(yī)論、診斷、本草、方劑，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等臨床各科，門類齊全，內(nèi)容詳實(shí)，謂后世之典范。其中有專篇論述“積聚癥瘕”，包含了經(jīng)義、論證、論治、述古、方藥以及針灸法，對其癥狀、病因病機(jī)、治療原則等都提出了較為全面的概述。

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤疾病的臨床表現(xiàn)可歸屬“積聚癥瘕”范疇[2]。隨著世界衛(wèi)生組織WHO提出腫瘤是一種慢性的可控性疾病，并敦促發(fā)展中國家加強(qiáng)癌癥姑息治療[3]，“帶瘤生存”的理念逐漸被大眾所接受[4-5]。筆者擬從《景岳全書》中有關(guān)“積聚癥瘕”之概述、發(fā)病機(jī)制及論治特點(diǎn)出發(fā)，挖掘張景岳在腫瘤及其類證辨治思路中的寶貴經(jīng)驗(yàn)，提高中醫(yī)在腫瘤多學(xué)科綜合治療發(fā)展趨勢下的參與度。

1 識病溯源

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中雖未專設(shè)“腫瘤”一詞，但我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對腫瘤的認(rèn)識已有數(shù)千年的歷史，有關(guān)腫瘤類證的論述頗為詳盡，概念諸多?！毒霸廊珪穼Ψe聚癥瘕亦有詳實(shí)描述，試歸納如下，見表1。

表1 《景岳全書》對積聚、癥瘕的描述

積聚、癥瘕都在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有提及，二者相類，《景岳全書》中也明確指出了癥瘕之病即積聚之別名。只是在《景岳全書》中癥瘕歸為婦人病而論述，更偏向于婦科疾病腫瘤，《積聚》篇內(nèi)又包含了婦人癥瘕，更為全面。

2 探求病機(jī)

對于積聚癥瘕的病因，不外乎內(nèi)外因，《景岳全書》提出：“積聚之病，凡飲食、血?dú)狻L(fēng)寒之屬，皆能致之?！睆埦霸勒J(rèn)為內(nèi)傷生冷、外受風(fēng)寒、恚怒傷肝、憂思傷脾、積勞積弱等，導(dǎo)致氣逆血留、氣虛血滯、氣弱不行，日久成癥。即飲食、風(fēng)寒邪氣等外因和情志、氣血、虛等內(nèi)因都可以導(dǎo)致積聚癥瘕的產(chǎn)生。

2.1 飲食所傷 《景岳全書》云：“若饑飽無倫，飲食疊進(jìn)，以致陽明為其一有所逆，則陰寒之氣得以乘之，而脾不及化，故余滯未消，乃并腸外汁沫搏聚不散，漸成癥積矣?！卑Y瘕類專分食癥，也是飲食留聚加之外因而成。酒食助濕生熱，易釀痰成濁，辛香燥熱食物易傷津燥血。內(nèi)傷于飲食，使脾胃失于運(yùn)化，津液不布，濕濁不化，凝聚成痰，痰阻氣滯，血脈壅塞，聚而不行，以致成聚[9]。

2.2 外感實(shí)邪 《景岳全書》強(qiáng)調(diào)：“風(fēng)寒外感之邪亦能成積?！憋L(fēng)寒外感之邪侵襲人體，稽留不去，以致臟腑失和，氣血運(yùn)行不暢，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀痰凝，日久結(jié)聚為積塊，或風(fēng)寒痰食與氣血相搏結(jié)，使脈絡(luò)壅塞，結(jié)而成塊。并且風(fēng)寒之邪常與飲食痰濁相搏，即“非寒未必成積”、“非食未必成積”。

2.3 情志郁結(jié) 張景岳認(rèn)為“蓋憂思過度則氣結(jié)，氣結(jié)則施化不行”，“恚怒傷肝”、“憂思傷脾”，有學(xué)者認(rèn)為張景岳對情志致病大體可分“氣機(jī)紊亂”與“傷臟致虛”[10]。情志不暢，肝郁氣滯，氣機(jī)阻滯或逆亂，脈絡(luò)受阻，或不能帥血暢行以致瘀血，聚而不散，亦可致臟腑失和，傷肝傷脾等各個(gè)臟腑，臟腑虛弱則又亦生邪，結(jié)而成塊。

2.4 病在血?dú)?積聚可分為積證和聚證，病因有在氣在血之分。積證是固定不移，痛脹都在一定部位，積塊明顯，形成時(shí)間較長，病情也較重，多屬血分；而聚證是攻竄作脹，痛無定出，塊物易散易聚，病程較短，癥情較輕，多屬氣分。癥瘕同樣分為癥證和瘕證，癥者成形，堅(jiān)不可移動，病在血分；而瘕者無形，可聚可散，病在氣分。張景岳指出“總之非在氣分，則在血分”是積聚癥瘕的主要因機(jī)。氣與血又常互相影響，氣血任何一方的失調(diào)，皆可導(dǎo)致運(yùn)行不而易結(jié)聚成塊，形成積聚癥瘕。

2.5 臟腑虛衰 “凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”潔古亦云：“壯人無積，虛人則有之。”身體強(qiáng)壯、氣血充沛則不易產(chǎn)生積聚，而身體削弱之人則易產(chǎn)生。“飲食之不能化者，必由脾腎氣弱使然?！闭f明臟腑虛衰是腫瘤發(fā)病的根本原因，不同類別的腫瘤大抵都以臟腑虛為根本，正氣虛弱，邪氣乘虛而入，進(jìn)一步導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰阻、毒邪，日久形成結(jié)塊[11]。對于機(jī)體內(nèi)在的抗病力，在《內(nèi)經(jīng)》中亦有明言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄靶爸鶞?，其氣必虛?！笨梢?，虛證是腫瘤的見證，正氣虛是腫瘤發(fā)生的重要因素。這與現(xiàn)代機(jī)體免疫功能失調(diào)的病因?qū)W觀點(diǎn)不謀而合，人體免疫功能的正常與否是影響腫瘤的一個(gè)內(nèi)在因素之一[12]，腫瘤的發(fā)生多是在正氣虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，正氣不足，為腫瘤的生長創(chuàng)造了條件。

3 點(diǎn)兵八陣，擅術(shù)針灸

《景岳全書》在詳述病因的同時(shí)又相應(yīng)地綴以治療之法，隨證施治，辨證施法，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，使辨證論治的內(nèi)涵更臻完備。由于積聚的發(fā)生，多因飲食所傷，塞邪外襲，情志郁結(jié)以及病后體虛等原因，在治療原則上，張景岳指出：“經(jīng)曰堅(jiān)者削之，留者攻之，結(jié)者散之，客者除之，上之，下之，摩之，浴之，薄之，劫之，開之，發(fā)之，適事為故。凡積聚之治，如經(jīng)之云者亦既盡矣。然總其要，不過四法：曰攻，曰消，曰散，曰補(bǔ)，四者而已?！奔丛谥委熒弦韵?、散法、攻法、補(bǔ)法為主。同時(shí)，各法互參，并運(yùn)用多種治療手段，辨證施治。

3.1 首辨虛實(shí)，權(quán)宜攻補(bǔ) 張景岳認(rèn)為，血癥、食癥、氣癥各有虛實(shí)，治療積聚的要點(diǎn)在于知道攻補(bǔ)權(quán)宜，而攻補(bǔ)之宜又應(yīng)當(dāng)辨明孰虛孰實(shí)、孰緩孰急，審之真用之確。一般來說，積聚初起，邪氣尚淺，元?dú)馕磦?，宜速攻而不宜緩；積聚漸久，邪氣侵凌，元?dú)馊仗摚瑒t不宜攻[13]。治療食癥時(shí)，也提出根據(jù)形體的虛實(shí)，先疏后補(bǔ)或先補(bǔ)后行，“若形氣充實(shí)，當(dāng)先疏導(dǎo)為主，而佐以補(bǔ)脾胃”，“若脾氣虛而血不行者，宜用四君、芎、歸補(bǔ)而行之”；在治療氣瘕之時(shí)，同樣應(yīng)分清虛實(shí)，施以補(bǔ)氣或破氣[14]?？傊?，根據(jù)正氣盛衰、病史長短，辨明虛實(shí)主次，若氣滯為主者，予以理氣行氣；血瘀為主者，予以活血化瘀；痰濁阻滯為主者，予以化痰散結(jié)；正虛為主者，則采用補(bǔ)正之法，培本固元。

3.2 用藥精當(dāng)，方列八陣 張氏十分重視用藥，認(rèn)為“治病用藥本貴精專”，開創(chuàng)了方劑按功能主治分類的先河，補(bǔ)陣是補(bǔ)其虛，注重氣血陰陽四方面；和陣是和解不調(diào)；攻陣是攻除邪實(shí)；散陣是疏散表邪；寒陣是清解火熱；熱陣是回陽散寒；固陣是固澀脫泄；因陣是按照病因病機(jī)施治。八陣之外，復(fù)列有婦人、小兒、痘疹、外科。積聚癥瘕所列之方共122首，其中重復(fù)的有排氣飲、養(yǎng)中煎、溫胃飲、歸脾湯、理陰煎、暖肝煎、五味異功散、三棱丸、赤金豆、阿魏膏、琥珀膏、桃仁煎、熨痞方、加減四物湯。涉列各陣，以和為主，攻補(bǔ)兼施。用藥以甘辛藥物居多，偏重于補(bǔ)益和理氣，并且重視脾肝胃腎的功能[15]。積聚癥瘕類方劑歸類，見表2。

表2 積聚癥瘕類方劑歸類

3.3 選穴精巧，針灸并用 《景岳全書》專門列有積聚的針灸療法，在選穴、針法、灸法上都有獨(dú)到的見解。在選穴上，依據(jù)積聚的不同部位，取不同的穴位。中脘、期門、章門、脾腧、三焦腧、通谷是諸痞通用的穴位，積痞在上則取上脘、中脘、期門、章門，積痞在下則取天樞、章門、腎俞、氣海、關(guān)元、中極、水道。筆者整理發(fā)現(xiàn)，取穴多按近道取穴的原則，且任脈穴最多，次為足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，后有足太陽膀胱經(jīng)。大抵任脈為陰脈之海，主上中下三焦之氣[16]，上中下之積痞皆可兼顧，取肝經(jīng)之穴以疏肝理氣，調(diào)理氣血陰陽，胃經(jīng)之穴則以固護(hù)胃氣，調(diào)補(bǔ)脾胃，“惟養(yǎng)脾胃之正氣，而滯積自疏矣?！弊闾柊螂捉?jīng)之背俞穴是五臟六腑之精氣輸注體表之部位，在調(diào)節(jié)臟腑功能、振奮正氣方面發(fā)揮著重要作用[17]。

在針刺方面，“先于塊上針之，甚者又于塊首一針，塊尾一針?！敝饕槍植窟M(jìn)行針刺。同時(shí)，又強(qiáng)調(diào)針灸并用，針后訖以艾灸。在灸法上描述則更為詳盡，有特定的部位、特定的次序、特定的大小壯數(shù)。首先仔細(xì)揣摩部位及穴位，點(diǎn)墨記之，“以指揣摸，覺有微有動脈，即點(diǎn)穴灸之?！弊裱壬虾笙轮涡?，“先灸七壯，或十四壯，以后漸次增加，愈多愈妙。”并強(qiáng)調(diào)灸法要多次治療，非一次驗(yàn)效。

3.4 治法靈活，內(nèi)外兼施 《景岳全書·心集·雜證謨》指出：“凡堅(jiān)硬之積，必在腸胃之外，募原之間，原非藥力所能猝至，宜用阿魏膏、琥珀膏，或水紅花膏、三圣膏之類以攻其外，再用長桑君針法以攻其內(nèi)?！薄毒霸廊珪と思D人歸》亦指出：“內(nèi)治之法如前，外以阿魏膏貼之，仍用熨痞方，或用琥珀膏亦可。”張景岳已經(jīng)認(rèn)識到內(nèi)服之湯藥，外用之膏藥以及針、灸都不失為一種重要療法，內(nèi)外的結(jié)合更是可以達(dá)到事半功倍之效。另外，中醫(yī)外治法在腫瘤的治療中占有重要地位，中醫(yī)歷來就有敷、搽、洗、熏、吹、塞、噙、割等多種治療腫瘤的方法，具有簡、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)[18]。

4 總結(jié)

《景岳全書》采擷百家又有獨(dú)到見解，對積聚癥瘕的描繪頗為詳盡，辨治特點(diǎn)對后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，認(rèn)為其病因病機(jī)有外感、飲食、情志、氣血、臟腑等各方面，辨證論治運(yùn)用方藥、針灸等手段和攻消散補(bǔ)等方法，各種治法兼?zhèn)?，并開創(chuàng)性地指出早期治療“吞酸”“嘈雜”“腹瀉”“便血”以防止“反胃”“腸風(fēng)”“臟毒”等腫瘤類疾病[19]，體現(xiàn)了“未病先防”的思想，從診斷到治療都具有一定指導(dǎo)意義，對現(xiàn)今腫瘤類證的中醫(yī)診治仍有重要的參考價(jià)值。對部分患者經(jīng)過有效的抗腫瘤治療后病情長期穩(wěn)定、病灶處于相對靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，合理地介入中醫(yī)藥治療從而維持人體與腫瘤的“長期共存”，有較好的臨床實(shí)踐意義[20]。

（1）要重視病因，從根本入手，未病先防和針對病因辨證施治，正氣充足則不易導(dǎo)致腫瘤的產(chǎn)生。首要的是培養(yǎng)人體正氣，提高機(jī)體免疫功能，另現(xiàn)代腫瘤療法多用外科手術(shù)及放化療法，多耗人體正氣，也亟需補(bǔ)充正氣。現(xiàn)代免疫療法也依賴于調(diào)節(jié)宿主免疫系統(tǒng)來誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)[21]。再者注意生活調(diào)攝，免受外邪侵?jǐn)_，保持健康的飲食和良好的精神情志，無論是對腫瘤的預(yù)防或治療，都多有裨益。

（2）腫瘤的治療不應(yīng)拘泥，可多法聯(lián)合，針?biāo)幉⒂?，?nèi)外并治，中西結(jié)合。藥物和針灸的配合療法在各種疾病中都被廣泛認(rèn)可，針?biāo)庪p管齊下，或可加強(qiáng)療效。中醫(yī)外治法作為一種綠色療法也易于被患者接受，在腫瘤的治療與調(diào)護(hù)中發(fā)揮越來越重要的作用?！毒霸廊珪穼χ嗅t(yī)針刺療法以及其他外治方法的敘述是較少的，針刺的腧穴、手法、頻次等都應(yīng)精當(dāng)，外治方法還有推拿、熏洗、灌腸、穴位注射等等，都可以加以發(fā)揮，其基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究及臨床療效觀察還應(yīng)深入，以探明其機(jī)制，確認(rèn)其療效。中醫(yī)和西醫(yī)在腫瘤的治療上有共通之處，又各有所長，可發(fā)揮各自的長處，取長補(bǔ)短。另外，可以發(fā)展光遺傳學(xué)治療、心理干預(yù)、音樂治療、氣功等整合治療的作用[22]。

（3）筆者僅選取了二十三卷《心集·雜證謨·積聚》和三十九卷《人集·婦人規(guī)·癥瘕類》中兩種相類的病證進(jìn)行論述?！毒霸廊珪分锌赡苓€有相當(dāng)多的論述與腫瘤相關(guān)，如二十一卷《雜證謨·噎膈》可能與食道腫瘤相關(guān)，四十七卷《賢集·外科鈐》中的瘤贅也與各種腫塊相關(guān)等，還可深入挖掘研究。腫瘤疾病產(chǎn)生的相應(yīng)的癥狀體征和治療中產(chǎn)生的副反應(yīng)也可參考相關(guān)章節(jié)，如癌性疲乏可參考“虛損”“勞倦內(nèi)傷”等，癌性疼痛可參考“心腹痛”“脅痛”“腰痛”“頭痛”等，泌尿系統(tǒng)腫瘤可參考“腰痛”“關(guān)格”“癃閉”等，胃腸道腫瘤以及化療產(chǎn)生的胃腸道反應(yīng)等又可參考“呃逆”“嘔吐”“惡心噯氣”“吞酸”“反胃”“嘈雜”“泄瀉”“痢疾”等。