洪錦向　柯紹強(qiáng)　范乃人　李遠(yuǎn)志　林芳冰

【摘要】 目的：探討經(jīng)肌間隙入路應(yīng)用于腰椎融合手術(shù)患者的價(jià)值。方法：選取本院2017年3月-2019年11月收治的68例行腰椎融合手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照抽簽分組法分為對(duì)照組（n=34，予以傳統(tǒng)后正中入路）和觀察組（n=34，予以經(jīng)肌間隙入路），比較兩組手術(shù)情況、血清因子水平、腰椎功能及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均較對(duì)照組少（P<0.05）;術(shù)后1、5 d，觀察組AST及CK水平均較對(duì)照組低（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月，觀察組JOA評(píng)分較對(duì)照組高，ODI評(píng)分較對(duì)照組低（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，低于對(duì)照組的23.53%（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)肌間隙入路應(yīng)用于腰椎融合手術(shù)患者中，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低出血量，減輕對(duì)肌肉的損傷，改善腰椎功能且術(shù)后并發(fā)癥較少。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)肌間隙入路 傳統(tǒng)后正中入路 腰椎融合術(shù) 腰椎功能

[Abstract] Objective： To explore the value of transmuscular approach in patients with lumbar spine fusion surgery. Method： A total of 68 patients undergoing lumbar spine fusion surgery treated in our hospital from March 2017 to November 2019 were selected as the research objects. They were divided into the control group （n=34， traditional posterior median approach） and observation group （n=34， transmuscular approach）， according to the lottery grouping method. The surgical conditions， serum factor levels， lumbar spine function and postoperative complications in the two groups were compared. Result： The operative time of the observation group was shorter than that of the control group， and the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were less than those of the control group （P<0.05）. 1 d and 5 d after the operation， AST and CK levels in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. 3 months after the operation， JOA score in the observation group was higher than that in the control group， while ODI score was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 5.88%， which was lower than 23.53% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Transmuscular approach can be used in patients with lumbar spine fusion surgery to shorten the operation time， reduce bleeding， reduce muscle damage， improve lumbar spine function， and have fewer postoperative complications.

[Key words] Transmuscular approach Traditional posterior median approach Lumbar fusion Lumbar function

First-authors address： Yangchun Peoples Hospital， Yangchun 529600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.030

腰椎融合術(shù)是目前脊柱外科常用的手術(shù)方式，傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)視野清晰，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用[1]。雖然作為腰椎融合術(shù)常用入路術(shù)，但該入路創(chuàng)傷大，需對(duì)椎旁肌進(jìn)行大面積剝離，易對(duì)降肌支與脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支造成一定的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后椎管內(nèi)血腫、切口愈合不良、慢性腰背痛等并發(fā)癥發(fā)生，甚至影響患者腰椎功能恢復(fù)[2]。如何減少廣泛剝離對(duì)肌肉造成的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥成為眾多臨床工作者關(guān)注的問題。文獻(xiàn)[3]研究發(fā)現(xiàn)，多裂肌在維持腰椎的緊密連接、分配腰椎所遭受的壓力中具有重要作用。同時(shí)該肌群與鄰近肌肉存在天然間隙，基于此，本研究將經(jīng)肌間隙入路應(yīng)用于腰椎融合手術(shù)患者中，旨在進(jìn)一步探討其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2019年11月本院收治的68例行腰椎融合手術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)確診者;（2）術(shù)前經(jīng)保守治療無效者;（3）符合手術(shù)適應(yīng)證;（4）2個(gè)節(jié)段以內(nèi)腰椎節(jié)段病變者;（5）年齡40～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他原因所致的肢體功能障礙者;（2）合并腰椎峽部裂、后縱韌帶鈣化嚴(yán)重者;（3）合并腰椎腫瘤、腰椎畸形等情況者;（4）既往有腰椎手術(shù)史者;（5）依從性差，無法完成隨訪者。按照抽簽分組法分為對(duì)照組（n=34）和觀察組（n=34）。該研究經(jīng)患者同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組予以傳統(tǒng)入路：協(xié)助患者俯臥位，術(shù)前采用C形臂X線透視定位，并進(jìn)行標(biāo)記。以椎間盤為中心，切開后正中切口將腰背筋膜充分暴露，雙側(cè)貼于棘突及椎板表面，椎旁肌作鈍性剝離后將上、下關(guān)節(jié)突暴露，椎弓根螺釘定位點(diǎn)取人字脊或上下關(guān)節(jié)突和兩側(cè)橫突連線交點(diǎn)處，然后將椎弓根螺釘依次置入，C形臂X線透視驗(yàn)證螺釘位置，當(dāng)螺釘位置達(dá)到滿意程度后，將減壓側(cè)上、下關(guān)節(jié)突及部分椎板咬除，將切除的上、下關(guān)節(jié)突及部分椎板骨質(zhì)剪成骨顆粒待用。將黃韌帶切開，在神經(jīng)剝離器或神經(jīng)拉鉤保護(hù)下將定位椎間盤暴露，切開纖維環(huán)，將椎間盤組織清除干凈，刮除上、下終板，然后將椎間隙緩慢撐開，先往椎間隙植入骨顆粒，然后再將大小合適椎間融合器置入椎間隙，C形臂X線透視驗(yàn)證融合器位置滿意后，將螺釘縱桿依次連接并固定橫桿，對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行止血、沖洗。減壓側(cè)及非減壓側(cè)分別留置引流管，切口縫合，結(jié)束手術(shù)。（2）觀察組予以經(jīng)肌間隙入路：協(xié)助患者取腰椎手術(shù)俯臥位，定位標(biāo)記同對(duì)照組，同時(shí)以術(shù)椎間盤為中心，切開后正中切口將腰背筋膜暴露，將非減壓側(cè)筋膜表面距后正中切口切開2 cm左右，利用食指探及并鈍性分離最長肌與多裂肌肌間隙，將相應(yīng)關(guān)節(jié)突充分暴露;減壓側(cè)緊貼棘突及椎板表面，椎旁肌鈍性剝離后將上、下關(guān)節(jié)突暴露，椎弓根螺釘定位點(diǎn)為兩側(cè)橫突和上、下關(guān)節(jié)突外側(cè)緣連續(xù)交點(diǎn)，依次將椎弓根螺釘置入，螺釘位置經(jīng)C形臂X線透視驗(yàn)證滿意后，將減壓側(cè)上下關(guān)節(jié)突及部分椎板咬除，將切除的上、下關(guān)節(jié)突及部分椎板骨質(zhì)剪成骨顆粒待用。將黃韌帶切開，在神經(jīng)剝離器或神經(jīng)拉鉤保護(hù)下將定位椎間盤暴露，切開纖維環(huán)，將椎間盤組織清除干凈，刮除上、下終板，然后將椎間隙緩慢撐開，先往椎間隙植入骨顆粒，然后再將大小合適椎間融合器置入椎間隙，C形臂X線透視驗(yàn)證融合器位置滿意后，將螺釘縱桿依次連接并固定橫桿，對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行止血、沖洗。減壓側(cè)及非減壓側(cè)分別留置引流管，切口縫合，結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后臥床制動(dòng)24 h，并常規(guī)予以抗感染、鎮(zhèn)痛等治療，保持引流管引流通暢，術(shù)后24～72 h根據(jù)患者情況將引流管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者手術(shù)情況、血清因子、腰椎功能及術(shù)后并發(fā)癥情況。（1）手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。（2）血清學(xué)指標(biāo)：抽取術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后5 d靜脈空腹血5 mL，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀檢測肌酸激酶（CK）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平。（3）腰椎功能：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月腰椎功能，其中ODI總分50分，得分越高則功能障礙程度越重;JOA總分29分，得分越高則功能恢復(fù)情況越好。（4）術(shù)后并發(fā)癥：椎管內(nèi)血腫、切口愈合不良、椎間隙感染、馬尾損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男17例，女17例;年齡40～59歲，平均（54.36±2.18）歲;病程2～10年，平均（6.21±0.48）年;術(shù)前診斷：腰椎間盤突出20例，腰椎滑脫14例。觀察組男16例，女18例，年齡40～60歲，平均（54.45±2.17）歲;病程2～9年，平均（6.24±0.42）年;術(shù)前診斷：腰椎間盤突出18例，腰椎滑脫16例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清指標(biāo)水平對(duì)比 術(shù)前，兩組的AST、CK水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、5 d，兩組的AST、CK水平均低于術(shù)前，且觀察組均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者腰椎功能恢復(fù)情況對(duì)比 術(shù)后3個(gè)月，兩組的JOA評(píng)分均高于術(shù)前，ODI評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后JOA評(píng)分較對(duì)照組高，ODI評(píng)分較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，低于對(duì)照組的23.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.221，P<0.05），見表4。

3 討論

腰椎融合手術(shù)是治療腰椎疾病的主要術(shù)式，以往傳統(tǒng)入路雖可緩解患者病情，但術(shù)中需沿棘突旁依次大規(guī)模剝離椎旁肌群，嚴(yán)重?fù)p壞肌肉附著點(diǎn)[4]。并且手術(shù)需長時(shí)間持續(xù)性對(duì)椎旁肌進(jìn)行牽引壓迫，導(dǎo)致肌肉長時(shí)間缺血，增加肌纖維變性風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在手術(shù)操作過程中可能會(huì)破壞脊柱后路韌帶-骨復(fù)合體結(jié)構(gòu)，進(jìn)而使腰椎周圍相關(guān)肌群功能減弱，造成肌肉變形，對(duì)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[5]。然而，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)多裂肌與最長肌之間無明顯存在交叉血管及神經(jīng)，且多裂肌位于上位椎體的棘、椎板與下為椎體的橫突、關(guān)節(jié)突之間，不僅與鄰近肌肉存在間隙還具有多個(gè)分裂面[6-8]。以該間隙為手術(shù)入路進(jìn)行肌束鈍性分離，能減輕相關(guān)肌群的損傷，因此，經(jīng)肌間隙入路方式逐漸被臨床重視。

肌間隙入路優(yōu)點(diǎn)：（1）經(jīng)自然肌間隙作為手術(shù)入路，可直接到達(dá)手術(shù)節(jié)段的關(guān)節(jié)突，使手術(shù)視野清晰，解剖暴露充分，置釘無阻礙。同時(shí)可避免大范圍剝離椎旁肌，減少對(duì)腰部肌肉軟組織損傷，保護(hù)肌肉的生理特性，保證術(shù)后腰部功能穩(wěn)定性。（2）術(shù)中對(duì)相關(guān)肌群進(jìn)行鈍性分離，最大限度降低對(duì)腰神經(jīng)內(nèi)支及腰動(dòng)脈背側(cè)支的損傷。（3）最大限度保留脊柱后方解剖結(jié)構(gòu)的完整，對(duì)棘上韌帶無損傷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥[9-12]。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均較對(duì)照組少（P<0.05），說明經(jīng)肌間隙入路應(yīng)用于腰椎融合手術(shù)患者中可改善手術(shù)情況。分析其可能原因：椎旁肌肉血液供應(yīng)為單側(cè)循環(huán)，肌肉與肌肉之間不存在交通支并且最長肌和多裂肌之間無明顯交叉血管存在[13]。經(jīng)肌間隙入路正是利用上述生理解剖結(jié)構(gòu)作為手術(shù)入路，避開胸腰段脊神經(jīng)后支起始發(fā)支處，直達(dá)手術(shù)區(qū)域，從而縮短手術(shù)時(shí)間;避免對(duì)多裂肌進(jìn)行大面積的剝離、牽拉，避開橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處的穿支血管，保留了多裂肌的血供，保留椎旁組織的生理結(jié)構(gòu)，使橫突與上關(guān)節(jié)的交界處充分暴露，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。

CK及AST是常用于評(píng)價(jià)腰椎術(shù)中肌肉損傷程度的指標(biāo)，其中CK是主要存在細(xì)胞質(zhì)和線粒體中，參與細(xì)胞內(nèi)能量運(yùn)轉(zhuǎn)、肌肉收縮等生理功能重要酶，在術(shù)后1 d其水平達(dá)到高峰[14-16]。AST則廣泛存在于心肌、骨骼肌中，當(dāng)其含量升高時(shí)，可反映機(jī)體骨骼肌受到損傷[17]。本研究中，觀察組術(shù)后CK及AST均較對(duì)照組低（P<0.05），說明經(jīng)肌間隙入路應(yīng)用于腰椎融合手術(shù)患者中可降低其肌肉損傷。分析其可能原因：機(jī)體在處于正常生理狀態(tài)下，椎旁肌可維持脊柱整體穩(wěn)定性。肌間隙入路將多裂肌與最長肌的自然間隙作為手術(shù)入路，可避免對(duì)椎旁肌進(jìn)行廣泛性剝離和牽開，更大程度減少手術(shù)對(duì)多裂肌造成的損傷，從而使CK及AST水平降低。

椎旁肌群是維持腰椎穩(wěn)定性的重要解剖結(jié)構(gòu)，該肌群以最長肌、多裂肌及棘突間肌等肌肉組成[18]。腰椎穩(wěn)定性和正常功能作用主要依靠腰椎深面肌層，其中以多裂肌為主，因此在腰椎融合手術(shù)中減少該肌群的損傷雖術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)具有重要意義。本研究采用ODI和JOA評(píng)分評(píng)價(jià)患者腰椎功能改善情況，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后JOA評(píng)分較對(duì)照組高，ODI評(píng)分較對(duì)照組低（P<0.05）。說明經(jīng)肌間隙入路應(yīng)用于腰椎融合手術(shù)患者中可改善患者腰椎功能。分析其可能原因：經(jīng)肌間隙入路經(jīng)多裂肌和最長肌間隙為手術(shù)入路，依次將肌肉向兩側(cè)分開，可有效松弛橫突、椎旁肌等相關(guān)肌群，減少術(shù)中對(duì)椎旁肌進(jìn)行長時(shí)間強(qiáng)力牽拉，使對(duì)肌肉損傷程度降至最低的同時(shí)保護(hù)腰椎后方韌帶復(fù)合體，以保證脊椎階段完整的解剖結(jié)構(gòu)，使脊椎功能和穩(wěn)定性得以保留[19-20]。另外，使經(jīng)此間隙作鈍性分離可迅速到達(dá)病變部位并予以螺釘系統(tǒng)固定，最大限度保留關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊，維持脊柱后路穩(wěn)定性，以促進(jìn)術(shù)后腰椎功能快速恢復(fù)。

本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05）。說明經(jīng)肌間隙入路應(yīng)用于腰椎融合手術(shù)患者中可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，分析其可能原因：傳統(tǒng)入路對(duì)機(jī)體肌肉游離面積大，易對(duì)周圍神經(jīng)和血管造成損傷，導(dǎo)致造成肌肉去神經(jīng)化，增加術(shù)后椎間隙感染、馬尾損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)肌間隙入路則利用自然生理間隙作為手術(shù)入口，避免對(duì)椎旁肌進(jìn)行大幅度牽拉、剝離，從而使該肌群張力帶保持完整;而且可以避免對(duì)腰動(dòng)脈后支的降肌支及脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支造成損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究不足之處：納入樣本量較小且隨訪時(shí)間短，同時(shí)缺乏影像學(xué)及電生理方面資料，下一步研究將擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間和分析影像學(xué)及電生理方面資料，從而更全面探討經(jīng)肌間隙入路應(yīng)用于腰椎融合手術(shù)患者中的價(jià)值。

綜上所述，經(jīng)肌間隙入路應(yīng)用于腰椎融合手術(shù)患者中可縮短手術(shù)時(shí)間，降低出血量，減輕對(duì)肌肉的損傷、改善腰椎功能且術(shù)后并發(fā)癥較少。

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（收稿日期：2020-04-08） （本文編輯：張爽）