林雪烽　居旻杰

[摘要] 目的 探討D-二聚體對(duì)消化道腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值。 方法 選取我院2017年11月～2018年11月消化道腫瘤手術(shù)患者97例，分別檢測(cè)術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1 d的D-二聚體水平，并根據(jù)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果將其分為DVT組（n=9）和非DVT組（n=88），同時(shí)選取我院健康體檢者30例作為對(duì)照組，比較組內(nèi)不同時(shí)間段及各組間的D-二聚體水平。 結(jié)果 DVT組和非DVT組患者術(shù)前D-二聚體水平與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;DVT組和非DVT組患者手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;DVT組和非DVT組患者手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d的D-二聚體水平明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線分析顯示術(shù)后1 d D-二聚體水平預(yù)測(cè)深靜脈血栓形成較手術(shù)當(dāng)天更準(zhǔn)確，最佳臨界值為4.23 mg/L時(shí)，靈敏度為87.5%，特異度為86.6%，曲線下面積為0.925。Logistic回歸分析結(jié)果顯示深靜脈血栓形成與手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d D-二聚體明顯升高、Wells評(píng)分>1分、基礎(chǔ)疾病呈正相關(guān)，與年齡、性別、是否腔鏡手術(shù)相關(guān)性不明顯。 結(jié)論 D-二聚體水平對(duì)消化道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成的早期預(yù)測(cè)具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] D-二聚體;深靜脈血栓形成;消化道腫瘤;外科手術(shù)后

[中圖分類號(hào)] R730.43? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）14-0027-04

[Abstract] Objective To explore the predictive value of D-dimer for postoperative deep vein thrombosis in the patients with gastrointestinal cancer. Methods A total of 97 patients undergoing gastrointestinal cancer surgery in our hospital from November 2017 to November 2018 were selected. D-dimer levels were measured before surgery， on the day of surgery and one day after surgery respectively. According to the results of color Doppler ultrasound， the patients were divided into DVT group（n=9） and non-DVT group（n=88）. At the same time， 30 healthy subjects in our hospital were selected as the control group. D-dimer levels were compared in different time periods within groups and between groups. Results There was no statistically significant difference in D-dimer levels in the DVT group and non-DVT group before surgery compared with the control group（P>0.05）. D-dimer levels were significantly higher on the day of surgery and one day after surgery in the DVT group and non-DVT group than in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The levels of D-dimer on the day of surgery and one day after surgery in the DVT group and non-DVT group were significantly higher than those before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. ROC curve analysis showed that D-dimer level was more accurate in predicting deep vein thrombosis one day after surgery than on the day of surgery. The optimal critical value was 4.23 mg/L， the sensitivity was 87.5%， the specificity was 86.6%， and the area under the curve was 0.925. Logistic regression analysis showed that deep venous thrombosis was positively associated with D-dimer elevation on the day of surgery and one day after surgery， Wells score>1 point， and underlying disease， and was not significantly associated with age， gender， and procedures of laparoscopic surgery. Conclusion The D-dimer level is of great significance for the early prediction of postoperative complicated deep venous thrombosis in patients with gastrointestinal cancer.

[Key words] D-dimer; Deep vein thrombosis; Gastrointestinal cancer; Postoperative surgery

深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是消化道腫瘤患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可引起肺動(dòng)脈栓塞，危及患者生命[1，2]。深靜脈血栓形成臨床癥狀及體征缺乏特異性。因此，對(duì)深靜脈血栓形成的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診斷及早治療至關(guān)重要[3]。D-二聚體是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白形成的特異性降解產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體處于高凝狀態(tài)，繼發(fā)性纖溶酶亢進(jìn)時(shí)，體內(nèi)D-二聚體可特異性升高[4，5]。惡性腫瘤、手術(shù)、術(shù)后臥床及肢體活動(dòng)減少均可導(dǎo)致D-二聚體升高。本研究通過(guò)對(duì)我院消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后D-二聚體水平與健康體檢者對(duì)比，并結(jié)合術(shù)后D-二聚體ROC曲線及Logistic回歸分析結(jié)果，探討其在預(yù)測(cè)術(shù)后患者早期并發(fā)深靜脈血栓形成的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年11月我院消化道腫瘤手術(shù)患者97例，其中男58例，女39例，年齡23～88歲，平均（59.09±11.46）歲，包括胃癌根治術(shù)28例、結(jié)直腸癌根治術(shù)60例、肝癌切除術(shù)9例。所有患者術(shù)前彩超排除DVT病史，術(shù)后第1天均行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，經(jīng)超聲確診為DVT的9例患者為DVT組，其中男5例，女4例;超聲未發(fā)現(xiàn)DVT的88例患者為非DVT組，其中男53例，女35例，兩組一般資料比較見(jiàn)表1。同時(shí)選取本院健康體檢者30例為對(duì)照組。

1.2 方法

（1）D-二聚體檢測(cè)：對(duì)照組由體檢中心采血送檢，其余患者在術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1 d采集靜脈血3 mL，與109 mmol/L枸櫞酸鈉以9：1混合抗凝，3000 r/min離心15 min，分離血漿測(cè)D-二聚體水平;采用希森美康CS5100凝血分析儀用免疫比濁法檢測(cè)血漿D-二聚體水平，本院D-二聚體正常值范圍：0～0.8 mg/L。

（2）雙下肢彩色多普勒超聲檢查：所有患者術(shù)前均常規(guī)行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，排除下肢DVT，術(shù)后1 d再次行雙下肢深靜脈彩超檢查。彩色多普勒超聲檢查陽(yáng)性結(jié)果作為DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（3）Wells評(píng)分見(jiàn)表2。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：健康體檢者及手術(shù)患者術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d的D-二聚體水平。影像學(xué)指標(biāo)：手術(shù)患者術(shù)后第1天行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲，確診有無(wú)下肢深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，相關(guān)性分析用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以下肢深靜脈彩超診斷結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行D-二聚體ROC曲線分析，選取曲線下面積最大時(shí)曲線為最佳診斷時(shí)機(jī)，并取約登指數(shù)最大值為最佳診斷值。

2 結(jié)果

2.1 DVT組、非DVT組與對(duì)照組D-二聚體水平比較

DVT組和非DVT組患者術(shù)前D-二聚體水平與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;DVT組和非DVT組手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;DVT組和非DVT組手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d D-二聚體水平明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 術(shù)后D-二聚體ROC曲線分析

本研究中97例術(shù)后患者，按金標(biāo)準(zhǔn)診斷DVT組9例，非DVT組88例。術(shù)后1 d的曲線下面積為0.925（95% Cl：0.85～1.00），約登指數(shù)最大時(shí)D-二聚體值為4.23 mg/L，靈敏度為87.5%，特異度為86.6%。手術(shù)當(dāng)天的曲線下面積為0.892（95% Cl：0.79～0.99），約登指數(shù)最大時(shí)D-二聚體值為4.74 mg/L，靈敏度為87.5%，特異度為89.6%。兩曲線下面積之差為0.033，可見(jiàn)術(shù)后1 d的D-二聚體水平能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者術(shù)后深靜脈血栓形成。見(jiàn)封三圖1。

2.3 術(shù)后D-二聚體與DVT形成的邏輯回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，DVT形成與手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d D-二聚體明顯升高、Wells評(píng)分>1分、基礎(chǔ)疾病呈正相關(guān)，與年齡、性別、是否腔鏡手術(shù)相關(guān)性不明顯（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

在生理情況下，機(jī)體的凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)維持動(dòng)態(tài)平衡，使血液在血管中始終保持著流體狀態(tài)。然而，在某些病理情況下，這種平衡被打破，機(jī)體就會(huì)出現(xiàn)凝血亢進(jìn)，引起血栓形成[6，7]，或者抗凝增強(qiáng)導(dǎo)致出血。若凝血系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，機(jī)體內(nèi)纖維蛋白原在凝血酶作用下形成交聯(lián)纖維蛋白，導(dǎo)致血小板和紅細(xì)胞的異常凝聚，出現(xiàn)凝血異常，血栓形成。在該過(guò)程中，纖溶系統(tǒng)被激活生成的纖溶酶降解生成多種多聚體，D-二聚體是纖維蛋白降解生成的一種特異性產(chǎn)物，能及時(shí)反映體內(nèi)凝血和纖溶變化，正常人血漿中含量很低。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)凝血、繼發(fā)性纖溶時(shí)，D-二聚體可顯著升高[8-10]。

下肢DVT是臨床常見(jiàn)的外周靜脈血管疾病之一，是血液中活化的凝血因子在下肢靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，導(dǎo)致血栓形成，黏附于靜脈壁。常見(jiàn)于老年、心血管疾病、長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)、創(chuàng)傷后、肢體制動(dòng)、惡性腫瘤、既往DVT病史或DVT家族史的患者。靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三個(gè)主要因素[11，12]。外科手術(shù)治療過(guò)程中，由于患者凝血和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡被打破，容易導(dǎo)致深靜脈血栓形成。手術(shù)后深靜脈血栓形成的原因包括：（1）手術(shù)過(guò)程中機(jī)體部分血液丟失，使靜脈內(nèi)的血液流速減慢;（2）手術(shù)對(duì)血管內(nèi)膜及內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，使血小板黏附并聚集于血管壁;（3）術(shù)后機(jī)體出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)，釋放的細(xì)胞因子以及趨化因子使凝血系統(tǒng)激活而導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài);（4）術(shù)后患者需要長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)受限，使肌肉收縮能力下降，靜脈血流速度減慢，血液黏滯度增加。

臨床上很多患者下肢DVT形成的臨床表現(xiàn)、體征不明顯。在DVT發(fā)病早期，由于靜脈系統(tǒng)存在數(shù)量較多的側(cè)支循環(huán)，血栓形成的初期不會(huì)對(duì)靜脈血的回流造成太大影響。此時(shí)的患者通常無(wú)特異性癥狀。當(dāng)血栓蔓延到一定程度，堵塞側(cè)支循環(huán)近遠(yuǎn)端開(kāi)口，靜脈血回流出現(xiàn)阻礙，可并發(fā)下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、靜脈炎、色素沉著、瘀滯性潰瘍等病變而影響生活質(zhì)量。甚至栓子脫落可以經(jīng)下腔靜脈回流到右心房導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。因此下肢DVT的早發(fā)現(xiàn)、早治療有非常重要的臨床意義。

目前，針對(duì)下肢DVT的輔助檢查主要有血漿D-二聚體檢測(cè)、下肢靜脈彩色多普勒超聲、下肢靜脈造影。下肢靜脈造影是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它是一種有創(chuàng)的檢查方法，在臨床上的應(yīng)用受到了很大的限制。因此，尋找一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全的輔助方法已成為目前研究的熱點(diǎn)。本研究通過(guò)對(duì)比健康體檢者與消化道腫瘤患者術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d的D-二聚體水平，發(fā)現(xiàn)DVT組和非DVT組患者術(shù)后D-二聚體均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;DVT組和非DVT組術(shù)后D-二聚體均顯著高于術(shù)前（P<0.05）;Logistic回歸分析結(jié)果顯示深靜脈血栓形成與手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d D-二聚體明顯升高呈正相關(guān)，這些提示對(duì)高危DVT患者進(jìn)行D-二聚體水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的重要性。本研究通過(guò)對(duì)患者術(shù)后D-二聚體ROC曲線分析顯示，術(shù)后1 d的D-二聚體水平較手術(shù)當(dāng)天能更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者術(shù)后深靜脈血栓形成，最佳臨界值為4.23 mg/L，靈敏度為87.5%，特異度為86.6%。當(dāng)患者術(shù)后1 d的D-二聚體>4.23 mg/L，應(yīng)高度警惕深靜脈血栓的發(fā)生，及時(shí)完善雙下肢深靜脈彩超檢查，盡早采取措施加以防治[13，14]。

綜上所述，血漿D-二聚體水平檢測(cè)對(duì)消化道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)DVT的早期診斷具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值?；颊咝g(shù)后1 d D-二聚體水平大于最佳臨界值，發(fā)生DVT的可能性越大，可進(jìn)一步行血管超聲檢查，甚至行下肢深靜脈造影檢查[15]，以便早預(yù)防、早診斷、早治療術(shù)后血栓疾病。

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（收稿日期：2020-03-05）