劉賢賢， 田文超， 丁國(guó)鋒， 成金英， 李冬梅

星座鏈球菌是一種機(jī)會(huì)致病菌，廣泛分布于外部環(huán)境，以及人和動(dòng)物的體表、口腔、鼻腔和腸道，近年來(lái)已成為引起機(jī)體化膿性感染的重要病原體之一[1]。該菌可引起化膿性感染的部位十分廣泛，包括胸膜腔、頸部、肝臟、腰大肌、硬脊膜、淋巴結(jié)、甲狀腺等，血流感染報(bào)道較少[2-3]。門靜脈血栓形成可造成門靜脈阻塞，引起門靜脈壓力增高、腸管淤血，但多數(shù)患者僅表現(xiàn)為非特異性上消化道癥狀，容易被忽視，如不及時(shí)診治，可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、腸壁全層壞死、腸穿孔，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[4]?，F(xiàn)對(duì)山東濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的1例星座鏈球菌血流感染致門靜脈多發(fā)血栓形成患者的診療過(guò)程做一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 患者臨床癥狀

患者男，50歲，因“反復(fù)發(fā)熱3 d，再發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)5 h”于2018年6月13日入住我院。既往有高血壓病史5年?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.7 ℃，伴畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，伴頭痛及四肢肌肉酸痛、臍周疼痛，于當(dāng)?shù)卦\所給予退熱治療后體溫仍有反復(fù)，5 h前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.1 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，伴胸悶，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善胸部CT未見(jiàn)異常，C反應(yīng)蛋白 60.0 mg/L（0～5.0 mg/L）（括號(hào)中均為正常值參考范圍），血壓80/50 mmHg，考慮感染性休克，轉(zhuǎn)我院治療。入院查體：體溫 39.1 ℃，脈搏 124次/min，呼吸24次/min，急性熱病容，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，咽后壁可見(jiàn)少許膿苔。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，臍周壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。入院診斷：感染性休克，血流感染？

1.2 診治經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸

患者入院后急查血常規(guī)示白細(xì)胞5.8×109/ L（4.0～10.0×109/L），中性粒細(xì)胞4.9×109/ L（3.0～5.0×109/L），D-二聚體 3.8mg/L（0～0.7 mg/L），生化檢測(cè)示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶116.6 U/L（9.0～50.0 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 133.2 U/L（15.0～40.0 U/L），總膽紅素 27.6 μmol/L（3.4～17.1 μmol/L），肌酸激酶 149.4 U/L（25.0～200.0 U/L），肌酸激酶同工酶13.9 U/L（≤19.0U/L），降鈣素原 29.0 μg/L（0～0.2 μg/L），入院后完善血培養(yǎng)，并給予頭孢米諾抗感染治療?；颊吣氈苌愿刑弁?，給予全腹CT，結(jié)果顯示膽囊壁局部較厚，肝右葉可疑低密度影，中下腹部腹膜腔及右腎周炎性病變。入院3 d后血培養(yǎng)及藥敏回示星座鏈球菌星座亞種，對(duì)左氧氟沙星、氨芐西林、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等藥物敏感，對(duì)四環(huán)素、克林霉素、阿奇霉素耐藥。結(jié)合血培養(yǎng)藥敏結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物為莫西沙星0.4 g 1次/24 h，靜脈滴注聯(lián)合美洛西林3.0 g 1次/12 h，靜脈滴注，抗感染，并輔以保肝、降酶、改善循環(huán)及對(duì)癥治療。

經(jīng)過(guò)抗感染治療，患者體溫很快恢復(fù)正常，復(fù)查降鈣素原降至13.1 μg/L，生化檢測(cè)示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 100.9 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 99.9 U/ L，總膽紅素 28.5 μmol/L。但患者體溫穩(wěn)定5 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，伴畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，伴腹部疼痛較前加重，呈陣發(fā)性發(fā)作，仍以臍周為著，且與進(jìn)食無(wú)關(guān)，再次復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞11.5×109/L，中性粒細(xì)胞8.7×109/L，肝功能、肌酸激酶、降鈣素原恢復(fù)正常，炎性指標(biāo)較前下降，但D-二聚體升至 12.0 mg/L。

針對(duì)患者腹部疼痛較前加重，給予完善上腹部增強(qiáng)CT，結(jié)果顯示門靜脈、腸系膜靜脈、脾靜脈血栓形成（圖1）。聯(lián)合肝膽外科、介入血管外科等多學(xué)科會(huì)診，考慮患者門靜脈系統(tǒng)血栓形成范圍大，在抗感染用藥的基礎(chǔ)上給予溶栓、抗凝治療，后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，腹痛癥狀改善，復(fù)查血栓面積較前明顯縮小，患者好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：血流感染（星座鏈球菌星座亞種），門靜脈血栓形成?；颊咴和饪鼓委?個(gè)月后復(fù)查門靜脈彩超未見(jiàn)血栓。

2 討論

2.1 臨床癥狀特點(diǎn)

本病例以發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)為首發(fā)癥狀，伴低血壓，感染中毒癥狀重，炎性指標(biāo)明顯升高，血培養(yǎng)提示星座鏈球菌生長(zhǎng)，故星座鏈球菌血流感染診斷成立?；颊呷朐簳r(shí)查體可見(jiàn)咽后壁膿苔，結(jié)合星座鏈球菌常見(jiàn)的定植部位，考慮細(xì)菌很可能由口腔進(jìn)入血液。而CT所示腎周圍炎、腹腔炎性病變則為細(xì)菌經(jīng)血流再次侵入腎周圍間隙、腹腔所致?；颊咧委熀篌w溫正常5 d，再次出現(xiàn)發(fā)熱伴腹痛加重，診斷血流感染、機(jī)體高凝狀態(tài)導(dǎo)致門靜脈多發(fā)血栓形成，給予積極溶栓、抗凝治療，患者體溫恢復(fù)正常，腹痛癥狀改善。

2.2 發(fā)病機(jī)制

圖1 腹部增強(qiáng)CTFigure 1 Enhanced abdominal CT scan

星座鏈球菌是一種機(jī)會(huì)致病菌，當(dāng)宿主免疫功能降低或有基礎(chǔ)疾病的情況下，感染機(jī)會(huì)增加，可引起血流感染、膿胸、肝膿腫、腦膿腫、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腎炎等全身各器官的化膿性炎癥[5]。血流感染患者細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放又可引起血管內(nèi)皮損傷、微循環(huán)障礙、使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致血栓形成[6]。門靜脈血栓形成的癥狀與血栓形成的急緩、部位、阻塞程度有關(guān)。早期門靜脈主干血栓形成的病程緩慢，隨著側(cè)支循環(huán)建立可無(wú)臨床癥狀。血栓逐漸蔓延到腸系膜上靜脈遠(yuǎn)端，腸壁淤血腫脹加重，導(dǎo)致黏膜出血、潰瘍形成，此時(shí)患者表現(xiàn)為腹脹、腹痛、發(fā)熱等癥狀。如出血不能解除，可累及肌層及神經(jīng)，引起麻痹性腸梗阻；腸壁全層壞死，導(dǎo)致腸穿孔及腹膜炎，引起嚴(yán)重后果[7]。

2.3 診斷

星座鏈球菌血流感染臨床表現(xiàn)為急性高熱、寒戰(zhàn)及全身中毒癥狀，診斷主要依靠血培養(yǎng)結(jié)果，血培養(yǎng)提示星座鏈球菌生長(zhǎng)可予確診。門靜脈血栓形成的診斷則缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，主要依靠影像學(xué)檢查。彩色多普勒超聲檢測(cè)因其方便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)成為首選方法，其診斷的靈敏度和特異度為66%～100%[4]，適合作為患者的初治評(píng)估和隨訪。增強(qiáng)CT是診斷和評(píng)估門靜脈血栓的最好手段，用于發(fā)現(xiàn)難以通過(guò)超聲評(píng)估的分支靜脈的血栓，同時(shí)也可更好地顯示門靜脈系統(tǒng)血栓的程度，并能更好的鑒別癌栓與血栓。

2.4 治療

星座鏈球菌對(duì)多種抗菌藥物敏感。有研究對(duì)30株星座鏈球菌進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，顯示其對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、美羅培南、帕尼培南、萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星敏感率為100%[8]。鏈球菌感染治療，首選青霉素。本病例抗菌藥物的選擇在覆蓋鏈球菌的基礎(chǔ)上又覆蓋了厭氧菌，并非最合理的用藥方案，在今后的治療中，應(yīng)做到更精準(zhǔn)用藥。在血流感染的發(fā)病機(jī)制中，凝血功能障礙是導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素，在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)將抗凝作為一種必須的治療措施，而不能只停留在疾病的中后期針對(duì)深靜脈血栓抗凝的預(yù)防和治療上[9]。低分子肝素使用方便，且出血并發(fā)癥發(fā)生率低，在深靜脈血栓預(yù)防和治療方面已廣泛應(yīng)用，適用于血流感染、感染性休克等疾病的早期治療。既往開(kāi)展的低分子肝素治療感染性休克的研究已取得一定的效果[10]。門靜脈血栓治療方法主要包括抗凝治療、腔內(nèi)治療，必要時(shí)外科干預(yù)及基礎(chǔ)支持治療。其治療目的在于盡早恢復(fù)門靜脈的血流，防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。雖然門靜脈血栓有自發(fā)再通的可能， 但抗凝仍是門靜脈血栓患者恢復(fù)再通的必要治療，Qi等[11]研究證實(shí)抗凝治療能使患者的門靜脈獲得更高的再通 率。

總之，星座鏈球菌屬于一種機(jī)會(huì)致病菌，可引起社區(qū)獲得性感染，針對(duì)星座鏈球菌血流感染患者，各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師均需警惕血栓形成可能，治療上應(yīng)盡早給予抗感染、補(bǔ)液、抗凝、改善微循環(huán)等治療，以避免血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓及其他部位血栓，需在抗感染的同時(shí)及時(shí)給予溶栓、抗凝，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。