艾條溫針灸法治療中風病吞咽障礙的臨床觀察*

★ 張鵬 胡典典 何帆 晁芳芳 羅瑩華 胡美鳳 何興偉***（.江西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院針灸康復科 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 000；.南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 0000）

中風病是臨床常見病、多發(fā)病，而吞咽障礙是中風病常見并發(fā)癥，容易誘發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎而影響患者生存質(zhì)量，甚至危及生命。目前包括針刺、吞咽功能訓練、表面肌電生物反饋等治療手段為康復醫(yī)學所推薦［1]，但臨床效果各家報道不一［2-4]，且相關(guān)理論研究亦不盡如人意。有學者認為［5-7]，中風病吞咽障礙的病機關(guān)鍵是腦髓損傷、神機失用，而督脈痹阻是中風病發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學基礎(chǔ)。近年來，筆者采用艾條溫針灸法治療該病，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集我院2016年5月―2019年5月收治的中風病吞咽障礙患者60例。根據(jù)隨機數(shù)字表隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組30例，其中男18例，女12例，平均（62.27±12.766）歲，病程1～25周，平均（7.20±7.039）周；對照組30例，其中男20例，女10例，平均（64.67±10.334）歲，病程2～25周，平均（6.70±6.460）周。兩組患者性別、年齡、病程及標準吞咽功能評定量表（standardized swallowing assessment，SSA）、進食評估問卷調(diào)查（eating assessment tool，EAT-10）治療前評分經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無顯著意義，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標準中風病屬于現(xiàn)代醫(yī)學腦卒中范疇，主要包括腦出血和腦梗死，以2007年《中國腦血管病防治指南》作為腦卒中診斷標準。

1.3 中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組于1996年所制訂的《中風病診斷與療效評定標準》（二代標準）。

1.4 納入標準①符合上述中西醫(yī)診斷標準的患者；②處于中風病恢復期，或急性期但病情穩(wěn)定的患者，病程小于180d；③神志清楚，不伴有癡呆或精神障礙，并能配合設(shè)計方案進行治療的患者；④年齡大于35歲但小于80歲的患者；⑤EAT-10評分≥3分的患者；⑥自愿參加本臨床試驗并簽署知情同意書的患者。

1.5 排除標準①合并有嚴重呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)等嚴重疾病，或合并有精神病的患者；②接受治療的同時參加其他與中風病吞咽障礙有關(guān)臨床試驗的患者；③屬于中醫(yī)“陰虛風動、痰熱腑實”等陰虛、火熱癥型的中風病吞咽障礙患者。

2 治療方法 兩組患者均予腦卒中二級預防及內(nèi)科常規(guī)治療。

2.1 觀察組主穴：舌下三針、風池、完骨、翳風、水溝、百會、內(nèi)關(guān)、后溪、大椎、腰陽關(guān)、腎俞、頸夾脊C3-7、腰夾脊L2-4。

配穴：氣血虧虛者加足三里；血瘀者加血海；腎精虧虛者加絕骨、太溪；痰濁壅盛者加豐隆；口眼歪斜及肢體活動不利者加取患側(cè)局部腧穴。

操作方法：以1.5寸毫針進行針刺。斜刺百會至帽狀腱膜下，深約1寸。得氣后行快速捻轉(zhuǎn)手法，約200轉(zhuǎn)/min，行針持續(xù)時間約2～3min。直刺大椎、腎俞、腰陽關(guān)，得氣后行補法。其余腧穴，針刺得氣后再施以平補平瀉手法。針刺完畢，選取百會、大椎、腰陽關(guān)穴施以艾條溫針灸［8]（應(yīng)用艾條替換艾團、艾段，操作時僅以艾條燃燒的艾火靠近針柄即可，以患者自覺有溫熱感向腧穴深層滲透或激發(fā)循經(jīng)感傳為度，每間隔3～5min去除1次艾火灰燼，每次治療30min）。

2.2 對照組對照組：參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學》（新世紀第四版）規(guī)定的穴位。

主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中、廉泉、風池、完骨、通里、照海、金津、玉液、合谷、太沖。

配穴：與觀察組相同。

操作方法：水溝用雀啄法，以眼球濕潤為佳；內(nèi)關(guān)用捻轉(zhuǎn)瀉法；三陰交用提插補法；刺極泉時避開動脈，在極泉下1寸直刺進針，用提插法，以患者上肢有麻脹和抽動感為度；尺澤、委中直刺，用提插瀉法使肢體有抽動感。其余腧穴，針刺得氣后再施以平補平瀉手法。

2.3 療程每次治療30min，每日一次，15d為一療程，治療2個療程。

2.4 觀察指標采用標準吞咽功能評定量表（standardized swallowing assessment，SSA）和進食評估問卷調(diào)查（eating assessment tool，EAT-10）評價吞咽功能，以《中風病診斷與療效評定標準》（二代標準）中的《中風病療效評定標準》評定中風病患者中醫(yī)綜合療效。

2.5 統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25統(tǒng)計軟件分析。計量資料以表示，治療前后評分比較采用配對資料的符號秩和檢驗，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，以P≥0.05為無統(tǒng)計學意義，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為有顯著統(tǒng)計學意義。

3 療效觀察

3.1 中風病療效評定標準將病類療前評分與療后評分百分數(shù)折算，即（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%；療效評定標準：基本恢復：≥8l%，6分以下；顯著進步：≥56%，＜81%；進步：≥36%，＜56%；稍進步：≥11%，＜36%；無變化：＜11%；惡化（包括死亡）：負值。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 兩組患者吞咽功能評分比較

表1 兩組患者治療前后SSA評分、SEAT-10評分比較（n=30）

治療前，觀察組和對照組一般情況及SSA評分、EAT-10評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

治療后，兩組SSA評分、EAT-10評分均顯著低于治療前（P＜0.01）；觀察組SSA評分、EAT-10評分顯著低于對照組（P＜0.01）。表明兩組的治療方法均能改善中風病吞咽障礙癥狀，觀察組最終評分與對照組比較具有顯著差異，提示艾條溫針灸法為主治療中風病吞咽障礙顯著優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

3.2.2 兩組患者中風病綜合療效比較

表2 兩組中風病綜合療效比較（n=30）

表2表明，兩組中風病綜合療效差異有統(tǒng)計學意義，提示從醒神通督立法，以艾條溫針灸為主治療中風病綜合療效優(yōu)于普通針刺組。

4 討論

4.1 中風病吞咽障礙病機探析《備急千金要方·風痱第五》記載“夫風痱者，卒不能語，口噤，手足不遂而強直者是也”，中風病吞咽障礙在古代中醫(yī)學中無專屬病名，其繼發(fā)于中風病，表現(xiàn)為吞咽相關(guān)肌群的功能失?；蚴в茫Y狀雖表現(xiàn)在舌咽，但其病位仍在腦竅，故筆者認為，中風病吞咽障礙是“腦髓損傷、神機失用”這一中風病關(guān)鍵病機在咽喉相關(guān)部位的具體病理體現(xiàn)。

4.2 從醒神通督立法治療中風病吞咽障礙的立法依據(jù)人體正常生命活動的維持有賴于神機的的正常運轉(zhuǎn)，而督脈（脊髓）在腦髓神機生化、運轉(zhuǎn)的過程中起著承上啟下的橋梁作用，既是氣血精髓上奉于腦的重要通路，又是腦髓神機發(fā)揮調(diào)控作用的經(jīng)絡(luò)學基礎(chǔ)。中風病吞咽障礙即是因腦髓損傷、神機失用，腦髓神機不能正常布達于舌咽，使舌咽相關(guān)臟腑經(jīng)脈氣血津液輸布障礙，神機馭使舌咽部經(jīng)筋運動功能失司，最終導致吞咽障礙的發(fā)生。故通過刺激督脈腧穴，暢通督脈氣血，進而促進腦髓神機恢復運轉(zhuǎn)，是治療本病的關(guān)鍵立法依據(jù)。

4.3 艾條溫針灸法較傳統(tǒng)溫針灸法的優(yōu)勢所在艾條溫針灸法較傳統(tǒng)溫針灸法用揉搓成團的艾絨固定于針柄，或以艾段套于針柄上點燃施灸，具有以下幾點優(yōu)勢：一是操作更簡單，可同時在多個穴位上施灸；二是通過定時去除灰燼保持熱力的穩(wěn)定及連續(xù)，更易于激發(fā)患者針感、灸感；三是通過調(diào)節(jié)艾火與皮膚的距離調(diào)控溫度，避免了艾火與皮膚的隔離，更易于發(fā)揮近紅外光譜效應(yīng)。

4.4 艾條溫針灸治療中風病吞咽障礙的機理探討“陽氣者，精則養(yǎng)神”“氣者，神之使”，神機依賴于陽氣的濡養(yǎng)，同時陽氣也是神機發(fā)揮作用的重要載體，神機即是通過馭使陽氣發(fā)揮對生命的調(diào)控作用。人體正常生命活動的維持有賴于神機的的正常運轉(zhuǎn)，而陽氣的盛衰影響著腦髓神機功能的發(fā)揮?！瓣栔骱鮿印?，生理狀態(tài)下，陽氣是支配人體運動功能、甚至生命活動的決定性力量，而督脈為“陽脈之?！?，通過艾條溫針灸法刺激督脈相關(guān)腧穴，溫運督脈陽氣，濡養(yǎng)腦髓神機，進而恢復神機對陽氣的馭使，以調(diào)節(jié)臟腑功能，促進舌咽肌群生理功能恢復。

故認為，從醒神通督立法，以艾條溫針灸為主的中風病吞咽障礙治療方法，既是切中病機的針對性治療，亦是本案的理論特色所在。希冀通過本案的探討，為優(yōu)化中醫(yī)治療該病的臨床實踐提供實用有效、體現(xiàn)特色優(yōu)勢的規(guī)范化治療方案有所裨益。