周翠云 付暉 駱成磊 李曙佳 邢祖民

【摘要】 目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)股骨粗隆間骨折患者的麻醉效果及對(duì)血清細(xì)胞粘附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）水平的影響。方法：選擇2017年1月-2019年3月在本院行股骨粗隆間骨折手術(shù)的患者90例，根據(jù)麻醉方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各45例。對(duì)照組給予蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，觀察組給予B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。觀察兩組麻醉效果、術(shù)中血壓水平變化、疼痛評(píng)分、免疫情況、血清ICAM-1水平以及并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)阻滯麻醉起效時(shí)間均短于對(duì)照組，維持時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組麻醉前、麻醉后2 h血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后2、12、24 h視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)后2 h CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前下降，且對(duì)照組下降顯著（P<0.05），術(shù)后12、24 h CD4+、CD4+/CD8+逐漸升高，觀察組各時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組麻醉后2 h、術(shù)后4 h ICAM-1水平均升高，且對(duì)照組升高更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)股骨粗隆間骨折患者的鎮(zhèn)痛效果較好，起效較快，維持時(shí)間長(zhǎng)，并且對(duì)免疫功能影響較小，對(duì)血清炎癥因子水平影響較小，并發(fā)癥較少，在臨床上可廣泛使用。

【關(guān)鍵詞】 B超 神經(jīng)阻滯麻醉 股骨粗隆間骨折 麻醉效果 細(xì)胞粘附分子-1

[Abstract] Objective： To investigate the anesthesia effect of nerve block anesthesia under B-ultrasound guidance on the patients with intertrochanteric fracture of femur and Its effect on the serum Intercellular adhesion molecule-1 （ICAM-1） level. Method： From January 2017 to March 2019， 90 patients with intertrochanteric fracture of femur in our hospital were selected and divided into observation group and control group according to the anesthesia mode of the patients， 45 cases in each group. The control group was given subarachnoid block combined with epidural anesthesia， and the observation group was given lumbar plexus combined with sciatic nerve block under B-ultrasound guidance. The anesthesia effect， intraoperative blood pressure， pain score， immune status， serum ICAM-1 level and complications of two groups were observed.Result： The onset time of motor and sensory nerve block anesthesia in the observation group were shorter than those in the control group， and the maintenance time were longer than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in SpO2， HR， SBP and DBP between two groups before and 2 h after anesthesia （P>0.05）. The VAS scores of the observation group at 2， 12 and 24 h after operation were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. And the levels of CD4+， CD4+/CD8+ in two groups at 2 h after operation decreased significantly， the control group decreased significantly （P<0.05）， and the levels of CD4+， CD4+/CD8+ increased gradually at 12， 24 h after operation， all time points in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At 2 h after anesthesia and 4 h after operation， the levels of ICAM-1 in two groups increased significantly， the control group increased more significantly， the differences were statistically significant （P<0.05）. And the complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Under B-ultrasound guidance， nerve block anesthesia has a better analgesic effect on the patients with intertrochanteric fracture of femur， with a faster onset， a longer maintenance time， a smaller impact on immune function， a smaller impact on the level of serum inflammatory factors， and fewer complications， which can be widely used in clinical.

[Key words] B-ultrasound Nerve block anesthesia Intertrochanteric fracture of femur Anesthesia effectIntercellular adhesion molecule-1First-authors address： Shunde Hospital of Southern Medical University （The First Peoples Hospital of Shunde District in Foshan City）， Foshan 528308， China?doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.002

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型之一，約占全身骨折的3.57%，具有較高的致殘率和致死率[1]。外科手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的主要治療方法，可促進(jìn)骨折端的恢復(fù)，改善患者的機(jī)體功能，但是在老年患者中由于骨折可合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管等疾病，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較差，風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)麻醉有較高的要求[2-3]。臨床上麻醉方案較多，例如硬膜外阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉等，但是均具有局限性[4]。近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)生理狀態(tài)的影響較小，并且在B超引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉定位較準(zhǔn)確，麻醉效果較好[5]，因此本研究探討B(tài)超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)股骨粗隆間骨折患者的麻醉效果。骨折患者由于創(chuàng)傷刺激、失血，可使機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)控制不良，可嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。細(xì)胞間粘附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）是介導(dǎo)在細(xì)胞間相互作用的糖蛋白，是炎癥細(xì)胞的趨化因子，參與炎癥反應(yīng)[6]。因此本研究同時(shí)探討B(tài)超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)炎癥反應(yīng)的影響，為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2019年3月在本院行股骨粗隆間骨折手術(shù)的患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均臨床診斷為股骨粗隆間骨折;均行人工股骨頭置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙;合并其他部位骨折;凝血功能障礙或者自身免疫系統(tǒng)疾病;近期有感染性疾病或者急性損傷;近期曾使用抗菌藥物或激素;合并惡性腫瘤。根據(jù)麻醉方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各45例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉：健側(cè)臥位，在L3～4腰椎間隙進(jìn)行穿刺，硬膜外針穿刺達(dá)硬膜外腔后放入腰麻針，清亮的腦脊液流出后在蛛網(wǎng)膜下腔注入等比重0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052690）3 mL，將腰麻針抽出，置入硬膜外導(dǎo)管（3.5 cm左右），方向朝向頭側(cè)。當(dāng)麻醉的時(shí)間≥1.5 h或麻醉平面低于T10，可以間斷追加2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批注文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20059049）5 mL維持合適的麻醉平面。觀察組給予B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：首先進(jìn)行腰叢神經(jīng)阻滯麻醉，健側(cè)臥位，在L3～4處進(jìn)行矢狀位掃描，獲得橫突和腰大肌間隙的圖像，以雙側(cè)的髂前上棘最高點(diǎn)連線背正中點(diǎn)向下1.5 cm左右和阻滯側(cè)水平旁約4 cm處作穿刺點(diǎn)，在小腿處安裝電極，使用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行輔助定位，頻率為2 Hz，刺激電流為1 mA，探頭與皮膚垂直，針尖貼附在探頭處進(jìn)針，在B超引導(dǎo)下進(jìn)針到腰肌間隙臨近腰叢處，股四頭肌出現(xiàn)典型的收縮說明穿刺成功，電流調(diào)為0.4 mA時(shí)如果股四頭肌仍收縮，回抽無(wú)血，則注射0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052690）15 mL+1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20059049）15 mL;然后進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，探頭的頻率調(diào)為4～8 MHz，在坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子的連線中點(diǎn)處進(jìn)行橫切掃描，以髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子的連線中點(diǎn)下3 cm處作為穿刺點(diǎn)，經(jīng)B超引導(dǎo)下進(jìn)針到腰肌間隙臨近坐骨神經(jīng)處，如果出現(xiàn)足跖屈、足背伸等說明穿刺成功，電流降到0.4 mA，如果仍有上述反應(yīng)，回抽無(wú)血時(shí)，則注射0.5%羅哌卡因15 mL+1%利多卡因15 mL。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 麻醉效果 比較兩組感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯麻醉起效的時(shí)間和維持時(shí)間。

1.3.2 術(shù)中血壓水平變化情況 監(jiān)測(cè)麻醉前、麻醉后2 h兩組血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）。

1.3.3 疼痛評(píng)分 使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)估兩組術(shù)后2、12、24、48 h疼痛情況，分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示越疼痛。

1.3.4 免疫情況 術(shù)前，術(shù)后2、12、24 h空腹抽取肘部靜脈血3 mL，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組T細(xì)胞亞群水平。

1.3.5 血清因子水平 術(shù)前、麻醉后2 h、術(shù)后4 h采集深靜脈血2 mL，以3 000 r/min離心15 min，取上層血清，使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)ICAM-1的水平。

1.3.6 并發(fā)癥 比較兩組術(shù)中低血壓、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后尿潴留、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性分析，滿足條件，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男29例，女16例;年齡59～77歲，平均（67.4±5.8）歲;體重53～76 kg，平均（64.3±4.7）kg;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA分級(jí)）：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)20例;受傷原因：交通事故28例，意外摔倒11例，高處墜落6例。對(duì)照組，男26例，女19例;年齡61～75歲，平均（69.1±5.4）歲;體重56～78 kg，平均（65.1±4.2）kg;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)18例;受傷原因：交通事故30例，意外摔倒10例，高處墜落5例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

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（收稿日期：2020-04-02） （本文編輯：程旭然）