韓光杰 黃紅波 陳秋菊

【關(guān)鍵詞】27G;玻璃體切割術(shù);微創(chuàng);特發(fā)性黃斑前膜;孔源性視網(wǎng)膜脫離;糖尿病視網(wǎng)膜病變

中圖分類(lèi)號(hào)：R779.6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.06.015

27G玻璃體切割系統(tǒng)于2010年應(yīng)用于臨床，相比23G和25G微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)，其更小的切口和更高的切割速率，帶給眼底外科醫(yī)生一種全新的體驗(yàn)。隨著臨床應(yīng)用的進(jìn)一步推廣，其適應(yīng)證也從局限于視網(wǎng)膜后極部的黃斑部疾病到較為復(fù)雜的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離等疾病擴(kuò)展。筆者將從玻璃體切割術(shù)的發(fā)展概述、27G玻璃體切割系統(tǒng)的特點(diǎn)、臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行介紹。

1微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的發(fā)展概況

自MACHEMER等[1]于1971年首次報(bào)道三通道17G玻璃體切割術(shù)至今，玻璃體切割術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）在眼底外科的應(yīng)用已有將近50年的歷史，并取得了飛速發(fā)展。由于17G PPV鞏膜開(kāi)口較大，切口相關(guān)并發(fā)癥較多，于1972年OMALLEY等[2]設(shè)計(jì)了20G PPV系統(tǒng)，這種損傷相對(duì)較小的三通道20G PPV系統(tǒng)一直沿用至今。20G PPV鞏膜穿刺口相關(guān)并發(fā)癥的廣泛報(bào)道和深入研究，再加上工業(yè)制造的飛速發(fā)展，迫使廣大眼科同胞積極探索微創(chuàng)玻璃體切割設(shè)備的研發(fā)。FUJII等[3]于2002年首次報(bào)道了25G經(jīng)結(jié)膜無(wú)縫線的微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)，它將手術(shù)切口從原來(lái)20G PPV的0.89 mm降低至0.5 mm，從此開(kāi)創(chuàng)了微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的新時(shí)代。25G PPV系統(tǒng)術(shù)畢不僅無(wú)需使用縫線縫合鞏膜和結(jié)膜切口，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作步驟，而且也顯示出術(shù)后并發(fā)癥少、炎癥反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于無(wú)需切除周邊玻璃體的局限于視網(wǎng)膜后極部的疾患更為適用。然而，由于早期的25G玻切頭的硬度欠佳，對(duì)于周邊部玻璃體和視網(wǎng)膜病變的術(shù)中操作顯得力不從心。于2005年，ECKARDT[4]報(bào)道了23G PPV，它在一定程度彌補(bǔ)了25G 玻切頭剛性不足的缺點(diǎn)，且在目前仍為部分眼底外科專(zhuān)家所鐘愛(ài)。但隨著23G和25G臨床手術(shù)例數(shù)的不斷增多，與其因手術(shù)切口滲漏相關(guān)的并發(fā)癥如低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、甚至眼內(nèi)炎等的報(bào)告逐漸增多[5～6]。本著切口“越小越好”的原則， OSHIMA等[7]于2010年首次報(bào)道了切口更小的27G PPV微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。

227G玻璃體切割系統(tǒng)的特點(diǎn)

2.1玻切頭的設(shè)計(jì)更加有利于臨床操作

27G玻切頭在設(shè)計(jì)方面進(jìn)行了諸多改進(jìn)，與23G和25G玻切頭相比，27G玻切頭開(kāi)口較大且更加靠近玻切頭的頂端，這就更能接近病變區(qū)視網(wǎng)膜，可進(jìn)行更加精細(xì)的操作，如：27G玻切頭不僅能夠伸入增殖膜和視網(wǎng)膜之間進(jìn)行分離和切割，還可在一定程度上替代笛針、眼內(nèi)剪和眼內(nèi)鑷，在手術(shù)過(guò)程中能減少器械的轉(zhuǎn)換，操作更加方便、高效。

2.2工作時(shí)對(duì)周?chē)暰W(wǎng)膜的干擾較小

DUGEL等[8]提出在玻璃體切割時(shí)對(duì)周?chē)h(huán)境影響范圍的概念，以描述術(shù)中玻切頭運(yùn)行時(shí)周?chē)芤毫鲃?dòng)力學(xué)影響的區(qū)域，研究指出：27G玻切頭運(yùn)行時(shí)的影響范圍較23G和25G小，能減少對(duì)周?chē)暰W(wǎng)膜的牽拉。這對(duì)于視網(wǎng)膜活動(dòng)度較大的患眼理論上能減少醫(yī)源性裂孔的形成從而提高手術(shù)的安全性。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，在切除中央部玻璃體時(shí)27G確實(shí)慢于25G，但在處理裂孔周邊玻璃體時(shí)，由于23G或25G開(kāi)口和液流較大，對(duì)脫離視網(wǎng)膜的吸引和牽拉較強(qiáng)，為防止醫(yī)源性裂孔形成，術(shù)者會(huì)放慢切除速度或負(fù)壓吸引的強(qiáng)度。而27G在切除裂孔周邊的玻璃體時(shí)由于對(duì)視網(wǎng)膜牽拉作用較小，術(shù)者則可以相對(duì)“大膽”的切除[9～10]。

2.3切割效率能夠滿(mǎn)足臨床需要

初次接觸27G PPV系統(tǒng)，大家最擔(dān)心的就是27G玻切頭管道直徑的降低對(duì)手術(shù)效率是否產(chǎn)生影響。 通過(guò)以下三點(diǎn)的設(shè)計(jì)，在術(shù)者設(shè)置適當(dāng)?shù)膮?shù)下，27G PPV系統(tǒng)可以提供較高的玻璃體切除效率，從而滿(mǎn)足玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的需要。（1）根據(jù)泊肅葉定律，液流阻力是由管道內(nèi)徑和套管的容積來(lái)決定的。為克服液流阻力，27G PPV系統(tǒng)的玻璃體切割速率可以達(dá)到7500次/min，切割速率的提高和術(shù)中負(fù)壓吸引的設(shè)置在一定程度上可以彌補(bǔ)管徑縮小所造成的液流量的限制。（2）27G玻璃體切除系統(tǒng)采用雙向氣動(dòng)探頭的高速切割，能夠降低管道內(nèi)玻璃體碎屑的黏度，促進(jìn)其分解和流動(dòng)[11]，從而提高切割速率。（3）27G PPV系統(tǒng)玻切頭的高速切割和可控的開(kāi)合比可保證連續(xù)平穩(wěn)地進(jìn)行玻璃體切除，緩解液流量的下降，減少碎屑阻塞玻切頭的發(fā)生率[12～14]。

327G玻璃體切割術(shù)的臨床應(yīng)用

OSHIMA等[7]首次用27G PPV治療局限于視網(wǎng)膜后極部的黃斑部疾病，證實(shí)其療效可靠。由于27G玻切系統(tǒng)隨著切割速率的增加，其切割效率也逐漸提高，更得益于27G配套器械的開(kāi)發(fā)，27G玻璃體切割術(shù)的適應(yīng)證也向難度較大的糖尿病視網(wǎng)膜病變、孔源性視網(wǎng)膜脫離等疾病演變。

3.1治療黃斑部疾病

LUBI？倰[1]SKI 等[15]通過(guò)前瞻性研究設(shè)計(jì)將60例特發(fā)性黃斑前膜（IEM）患者分成25G和27G兩組，結(jié)果顯示27G組在手術(shù)時(shí)間和剝除黃斑前膜及內(nèi)界膜的時(shí)間均長(zhǎng)于25G組，但27G組較25G組具有在術(shù)后的視力恢復(fù)較早、手術(shù)切口愈合快、低眼壓的發(fā)生率較低、導(dǎo)致術(shù)源性散光的程度低等優(yōu)點(diǎn)。 王蕾等[16]對(duì)比觀察27G（18例，18眼）與25G（20例，20眼） PPV治療IEM的療效，發(fā)現(xiàn)2組最佳矯正視力在手術(shù)后1、 7 d，1、 3個(gè)月無(wú)差別，但27G較25G PPV可縮短玻璃體切割時(shí)間，降低手術(shù)后早期低眼壓發(fā)生率，減小對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。但NARUSE等[17]對(duì)比觀察27G（100眼）與25G（100眼） IEM的療效，發(fā)現(xiàn)27G組手術(shù)時(shí)間（37分鐘）比25G組（33分鐘）要長(zhǎng)4分鐘。27G組的術(shù)后1個(gè)月的視力好于25G組，但在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)兩組視力提高未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;27G組黃斑區(qū)厚度在術(shù)后1個(gè)月時(shí)小于25G組，但在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組術(shù)后高眼壓、低眼壓及其他手術(shù)并發(fā)癥方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究一致認(rèn)為27G在治療特發(fā)性黃斑前膜方面較25G組具有視力恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)。但其玻璃體切割時(shí)間的比較各家報(bào)道不一，分析其差異存在的原因可能與各項(xiàng)研究納入樣本量的差異及手術(shù)者手術(shù)操作的習(xí)慣不同有關(guān)，建議進(jìn)一步開(kāi)展多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)提供強(qiáng)有力的證據(jù)。

3.2治療孔源性視網(wǎng)膜脫離

方冬等人[18]使用27G PPV聯(lián)合空氣填充治療孔源性視網(wǎng)膜脫離（RRD）35例35眼，所有患眼術(shù)畢均無(wú)需行切口縫合，一次性視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)到100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，是治療視網(wǎng)膜脫離的安全手術(shù)方式。VERITTI等[19]通過(guò)前瞻性研究設(shè)計(jì)，對(duì)每組36例RRD患者分別行25G和27G PPV手術(shù)治療，所有患者均隨訪到術(shù)后6個(gè)月，25G組和27G組單次手術(shù)成功率分別為89%和92%，最后的手術(shù)成功率均達(dá)到100%。兩組視力的提高幅度和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃紅波等[14]通過(guò)回顧性的病例分析對(duì)63例63眼RRD術(shù)中采用無(wú)菌空氣填充，發(fā)現(xiàn)兩組在手術(shù)時(shí)間、視網(wǎng)膜復(fù)位率和視力提高幅度、手術(shù)并發(fā)癥等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明25G和27G PPV均是治療RRD安全而有效的手術(shù)方式。劉三梅等[20]對(duì)7例硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離在硅油填充狀態(tài)下行27G PPV，術(shù)中行視網(wǎng)膜表面增殖膜剝離、視網(wǎng)膜下液抽吸，視網(wǎng)膜復(fù)位后行硅油下視網(wǎng)膜光凝，根據(jù)患眼病情需要輔以外路補(bǔ)充。術(shù)后所有復(fù)發(fā)眼視網(wǎng)膜均成功復(fù)位，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。但在術(shù)后20天時(shí)1眼再次脫離，經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)再次復(fù)位。以上研究結(jié)果顯示：27G PPV治療孔源性視網(wǎng)膜脫離具有解剖復(fù)位率高、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，是較為安全、有效的手術(shù)方式。結(jié)合我們工作的實(shí)際，我們認(rèn)為27G PPV 在治療孔源性視網(wǎng)膜脫離時(shí)還具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）27G玻切頭開(kāi)口更大且更靠近頂端（與頂端的距離只有0.221 mm），能更貼近視網(wǎng)膜，可進(jìn)行更細(xì)微的操作（如引流視網(wǎng)膜前和視網(wǎng)膜下的液體等）。（2）27G玻切頭不僅能夠伸入視網(wǎng)膜和增生膜之間進(jìn)行分離，還可作為眼內(nèi)剪和眼內(nèi)鑷，避免了反復(fù)的器械交換，操作更加方便、安全和高效。

3.3治療糖尿病視網(wǎng)膜病變

蘇定旺等[21]使用27G PPV原位切膜法治療晚期的糖尿病視網(wǎng)膜病變10例15眼，術(shù)中硅油填充6眼，術(shù)后3個(gè)月時(shí)13眼視力提高，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。NARUSE等[22]對(duì)25G和27G PPV治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的術(shù)后療效進(jìn)行分析，其中27G組64眼，25G組121眼，27G和25G組術(shù)畢空氣填充的比例分別為76.6% 和85.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在術(shù)后1、3和6個(gè)月時(shí)27G組的視力提高幅度均較25G組好，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。27G組的手術(shù)時(shí)間（54.0 min）長(zhǎng)于25G組（51.1 min），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后網(wǎng)脫發(fā)生率和再次手術(shù)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究結(jié)果顯示，在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療上，27G能夠達(dá)到和25G同樣的療效，且在并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)時(shí)間上兩種手術(shù)方式無(wú)差異。但由于27G玻切頭特殊的設(shè)計(jì)，采用原位切膜法切除增殖膜將更有優(yōu)勢(shì)。具體操作為：術(shù)中將玻切頭開(kāi)口向上，進(jìn)入增殖膜與視網(wǎng)膜間隙，把增殖膜卡進(jìn)玻切頭開(kāi)口，準(zhǔn)確無(wú)誤地原位切除視網(wǎng)膜前的增殖膜。

427G PPV的缺點(diǎn)和不足

當(dāng)然，金無(wú)足赤，我們?cè)谂R床上使用27G 玻璃體切割系統(tǒng)中也感受到其諸多不足：如目前27G玻璃體切割系統(tǒng)相關(guān)配套設(shè)備尚不完善，尚無(wú)27G 硅油注入系統(tǒng)，對(duì)于需要注入硅油的患眼，均需拔出27G灌注套管，重新建立25G灌注后再行硅油注入;對(duì)于眼軸過(guò)長(zhǎng)的患眼，由于27G玻切頭長(zhǎng)度較25G短，其使用相對(duì)受限;術(shù)中在處理周邊玻璃體時(shí)應(yīng)注意眼球傾斜和旋轉(zhuǎn)的力度和角度，否則更易發(fā)生光纖和玻切頭的彎曲，因此27G PPV對(duì)患者配合度和術(shù)者熟練程度的要求較23G和25G高[23～26]。

5小結(jié)

眼科醫(yī)師們?cè)谶^(guò)去的50年見(jiàn)證了眼底手術(shù)的飛速發(fā)展。特別是25G、23G玻璃體切除系統(tǒng)的面世，其以革命式的改變將我們帶入了微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)時(shí)代。而目前最新的27G PPV更是將“微創(chuàng)”二字深深印在我們的腦?！，F(xiàn)如今，雖然27G PPV已經(jīng)在大部分玻璃體視網(wǎng)膜疾病中被證實(shí)了其優(yōu)秀的臨床療效和安全性。但是正如玻璃體切割術(shù)的發(fā)展史一樣，27G PPV還有進(jìn)一步完善和提升的空間。高速切割、雙向玻切和可控開(kāi)合比都可能成為未來(lái)玻璃體切割術(shù)不斷發(fā)展的方向。在這個(gè)科技發(fā)展日新月異的時(shí)代，我們堅(jiān)信將會(huì)有更加完美的玻切設(shè)備應(yīng)用于臨床，讓廣大眼底病患者以最小的創(chuàng)傷換取最多的光明。

參考文獻(xiàn)

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