郭楊　賈惠軍　姚潔　董博　楊鋒　劉芳　李曉偉　劉德玉

[摘要] 肺癌是全球發(fā)病率、致死率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，臨床常出現(xiàn)誤診漏診，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。本文通過(guò)1例首發(fā)癥狀為左肩關(guān)節(jié)疼痛誤診為左肱骨頭缺血性壞死的病例結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料從其發(fā)病原因、影像學(xué)特點(diǎn)、病理組織特點(diǎn)及相似疾病的鑒別介紹該疾病。所選患者系因“左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限1周”于2019年5月30日入住陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，入院檢查后考慮腫瘤性病變，周圍型肺癌并肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移可能，術(shù)后病理檢查診斷為左肺下葉中分化癌?；颊呤装l(fā)癥狀與肺癌癥狀不相符，醫(yī)生在收治患者時(shí)以固定思維模式診治，未能發(fā)散思考，有效辨證，相關(guān)影像學(xué)征象不典型，從而導(dǎo)致誤診。本文旨在分析總結(jié)病例資料，為今后提高肺癌的診斷和治療提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 肱骨頭缺血;左肺下葉;中分化;腺癌

[中圖分類號(hào)] R734.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（c）-0181-04

[Abstract] Lung cancer is a malignant tumor with the highest incidence and mortality in the world. Its onset is insidious， early signs and symptoms are subtle， clinical misdiagnosis and missed diagnosis often occur， delaying the best time for treatment. In this paper， a case with the first symptom of left shoulder joint pain was misdiagnosed as ischemic necrosis of left humerus head. Combined with relevant literatures at home and abroad， this disease was introduced in terms of its pathogenesis， imaging characteristics， pathological tissue characteristics and the differentiation of similar diseases. The patient was admitted to Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine on May 30， 2019 due to “l(fā)eft shoulder pain with limited movement for one week”. The patient was considered as tumor lesions， peripheral lung cancer with possibility of multiple metastasis in the lungs. The postoperative pathology examination showed differentiatiated carcinoma in the left lower lobe. The first onset symptoms of the patient do not match the symptoms of lung cancer. The doctor diagnozed and treated the patient with a fixed thinking mode while failing to diverge thinking， effectively differentiate the symptoms. The related imaging signs are not typical， leading to misdiagnosis. The purpose of this paper is to analyzed and summarized the case and provide reference for improving the diagnosis and treatment of lung cancer in the future.

[Key words] Isquemia en la cabeza del humero; Left inferior lobe; Moderately differentiation; Adenocarcinoma

肺癌是全球發(fā)病率及致死率最高的惡性腫瘤[1]，死亡率占所有癌癥死亡病例的17.8%[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)有73萬(wàn)新增肺癌病例和61萬(wàn)新增肺癌死亡病例，肺癌的高發(fā)病率和高死亡率已成為一個(gè)全球關(guān)注的衛(wèi)生保健問(wèn)題，其分型包括小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），NSCLC又包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌[3]，發(fā)病率占所有肺癌發(fā)病率的85%以上[4-7]，多數(shù)患者就診時(shí)已為晚期，此時(shí)，已失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。根據(jù)2012年全球癌癥統(tǒng)計(jì)，肺癌是癌癥致死的首要原因[8]，在發(fā)達(dá)國(guó)家，肺癌女性患者致死率居首位，在發(fā)展中國(guó)家居第二位。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，肺癌發(fā)病率呈逐年攀升趨勢(shì)[9]，而臨床醫(yī)生被常規(guī)診治思維所禁錮，在收治患者時(shí)以首發(fā)癥狀考慮病種收治入院，未能有效運(yùn)用發(fā)散性思維進(jìn)行全方位診治分析，進(jìn)行診查時(shí)常忽略細(xì)微病癥，容易造成疾病的誤診漏診，嚴(yán)重時(shí)延誤最佳治療時(shí)機(jī)，對(duì)患者造成嚴(yán)重危害。因此，本文針對(duì)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院1例典型首發(fā)癥狀與原發(fā)病肺癌不相符的病例進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，59歲。主訴：左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)障礙1周?，F(xiàn)病史：患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)疼痛不適，休息后緩解，勞累后左肩疼痛加重，患者自覺(jué)疼痛加重并伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，為求進(jìn)一步診治，于2019年5月30日來(lái)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診，門診以“左肱骨頭缺血”收治入院。入院后行左肩關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）檢查示：左肱骨頭缺血性改變;左肩鎖關(guān)節(jié)水腫;左岡上肌腱腫脹;左肩關(guān)節(jié)腔及肩胛下肌上緣間隙積液，見圖1。胸部及腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：左肺下葉結(jié)節(jié)，較前新出現(xiàn)，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較前增多、增大，縱隔淋巴結(jié)較前略增大，兩肺散在炎癥范圍較前增大，見圖2。肺部增強(qiáng)CT示：左肺下葉內(nèi)前基底段不規(guī)則軟組織占位及雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮腫瘤性病變，周圍型肺癌并發(fā)肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大，右肺上葉局限性慢性炎癥并條索灶，縱隔淋巴結(jié)腫大，見圖3。體檢：各系統(tǒng)未見明顯異常，脊柱生理曲度存在，未見明顯側(cè)彎及后突畸形。骨科臨床表現(xiàn)：雙上肢等長(zhǎng)，左肩關(guān)節(jié)皮色正常，皮溫稍高，未見明顯瘀斑，局部壓痛（+），左上肢縱軸叩擊痛（-），外展試驗(yàn)（+），左側(cè)肱四頭肌肌力Ⅳ級(jí)弱，左上肢皮膚淺感覺(jué)正常。生理反射存在，病理反射未引出;患者于2019年6月5日行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，鏡下可見：左肺下葉中分化腺癌，腫瘤組織呈巢狀、腺樣排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞核大小不一，胞漿豐富;未查見惡性上皮性腫瘤。免疫組化染色示：甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（TTF-1）（+）;新天門冬氨酸蛋白酶A（NapsinA）（+）;肌酸激酶（CK）（+）;細(xì)胞角蛋白5/6（CK5/6）（+）;博爾納病毒基因（P40）（-）;表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）（-）;人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（Her-2）（+++）;增殖細(xì)胞核抗原（Ki-67）約40%。診斷：左肺腺癌（ⅣA期 T1cN1M1），見圖4（封三）。

1.2 治療

患者于5月30日轉(zhuǎn)入腫瘤二科進(jìn)一步治療，骨掃描后未見明顯骨轉(zhuǎn)移，基因檢測(cè)結(jié)果示：未檢測(cè)到ALK、EGFR、KRAS、BRAF、ERBB2、RET、MET、ROS1、NRAS、HRAS、DDR2、PIK3CA、AKT1、FBXW7、MAP2K1、FGFR3、NTRK1、KIT、PTEN、TP53基因相應(yīng)的基因突變，無(wú)使用靶向治療藥的用藥指征，開始行PP方案（培美曲塞聯(lián)合順鉑化療）全身化療治療。注射用培美曲塞二鈉[10]計(jì)算用量：900 mg，考慮患者基礎(chǔ)疾病較多，減量10%，實(shí)際用量：800 mg，d1;順鉑計(jì)算用量：35 mg/次，實(shí)際用量：40 mg/次，d1～d3。化療前1周開始口服葉酸片400 μg/d并予維生素B12一次性肌肉注射以預(yù)防化療副反應(yīng);化療前口服醋酸地塞米松片3.75 mg/次，2次/d，以預(yù)防過(guò)敏反應(yīng);化療期間給予西咪替丁預(yù)防消化道潰瘍，托烷司瓊預(yù)防嘔吐，還原型谷胱甘肽保肝，環(huán)磷腺苷保心，輸注大量水化液體減輕腎毒性，給予甘露醇、呋塞米注射液利尿;中醫(yī)給予雞血藤、酒黃精以補(bǔ)血抗癌，化療期予鹽酸托烷司瓊、鹽酸帕洛諾司瓊、非那根、胃復(fù)安止吐;同時(shí)予中醫(yī)定向透藥療法、中頻脈沖電治療等。治療期間血常規(guī)示：白細(xì)胞、血小板均降低，予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液200 μg皮下注射，給予白細(xì)胞介素-11（Ⅰ）1.5 mg皮下注射，口服維血寧25 mL/次、3次/d，并予龍花湯以升血小板?；颊呓?jīng)治療后左肩關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，活動(dòng)障礙減輕，遂要求出院，囑其繼續(xù)口服中藥，高蛋白飲食，定期復(fù)查，不適隨診。

2 討論

2.1 本病常見誤診原因分析

2.1.1 了解病史不詳細(xì)? 本病臨床特點(diǎn)：肺癌患者多為中老年男性，有長(zhǎng)期吸煙史，或在致癌壞境中長(zhǎng)期工作如放射暴露、職業(yè)暴露等，并有典型家族遺傳聚集現(xiàn)象，但肺腺癌發(fā)病多為女性，且與吸煙關(guān)系不明顯，臨床診治時(shí)容易忽視相關(guān)因素差異性;其癌細(xì)胞主要起源于黏液腺或肺邊緣的杯狀細(xì)胞內(nèi)[11]，發(fā)病隱匿，癥狀早期多不易察覺(jué)，待出現(xiàn)刺激性干咳，痰中帶血或血痰、胸痛、發(fā)熱、氣促等癥狀時(shí)就診，確診時(shí)多已到中晚期，致使患者多處器官出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其中包括骨骼，引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫等，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的功能障礙，致使患者的生存質(zhì)量下降[12]。本例患者門診收治以首發(fā)癥狀收住入院，患者病史亦無(wú)長(zhǎng)期吸煙史或家族遺傳史等，這與肺癌的常見發(fā)病誘因明顯不符，入院后常規(guī)治療，經(jīng)影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)可疑陰影結(jié)節(jié)，經(jīng)腫瘤科會(huì)診后，行加強(qiáng)CT，予穿刺活檢后方確診為“左肺下葉中分化腺癌”，骨掃描未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象，其疼痛可能是由于腫瘤局部擴(kuò)張所引起，兩者存在相關(guān)性。

2.1.2 影像學(xué)檢查不典型? CT用于肺癌的檢查使其早期、準(zhǔn)確的診斷成為可能，彌補(bǔ)了X線檢查的不足，但肺部疾病的CT影像多有相似，最易與肺結(jié)核球相混淆，該病是一種特殊類型的肺結(jié)核，典型的肺結(jié)核通過(guò)胸部X線及CT檢查能做出準(zhǔn)確診斷，但表現(xiàn)不典型時(shí)通過(guò)影像學(xué)確診比較困難，尤其是孤立性結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影時(shí)，易誤診為周圍型肺腺癌，個(gè)別肺腺癌可有鈣化及衛(wèi)星灶，不能因此而否定腫瘤的診斷。20%～30%結(jié)核球結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化;肺癌的鈣化是由于瘤灶內(nèi)固有瘢痕鈣化或壞死區(qū)營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，以及腫瘤內(nèi)異位內(nèi)分泌導(dǎo)致鈣鹽沉著而形成鈣化;結(jié)核球是由干酪性病灶纖維包裹而形成，可長(zhǎng)期不液化、不吸收，抗結(jié)核治療后復(fù)查，病變吸收慢或略有吸收、不吸收;而個(gè)別肺腺癌可多年無(wú)明顯變化，并且在胸部CT表現(xiàn)上缺乏空泡征、毛刺征、深分葉征、胸膜凹陷征等肺癌典型改變。臨床診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解患者的病史、體征并結(jié)合其他影像檢查（如X線、加強(qiáng)CT掃描、MRI掃描、必要時(shí)核素骨掃描等）才能明確診斷，若臨床醫(yī)生僅依據(jù)CT檢查結(jié)果，同時(shí)對(duì)各種肺部疾病的影像學(xué)特點(diǎn)又缺乏正確的認(rèn)識(shí)，極易導(dǎo)致誤診發(fā)生。

2.2 相似疾病鑒別診斷

本例患者應(yīng)與典型肺癌骨轉(zhuǎn)移、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病相鑒別。①骨轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移后典型癥狀為骨痛與病理性骨折，轉(zhuǎn)移至脊柱后可壓迫椎管引起局部壓迫和受阻癥狀，轉(zhuǎn)移至關(guān)節(jié)也可引起關(guān)節(jié)積液等[8];X線示多樣化，早期骨質(zhì)及髓腔局限性破壞或骨質(zhì)增生，可與骨質(zhì)破壞混合存在，易與骨髓炎混淆;隨著病情發(fā)展，骨質(zhì)廣泛性破壞，軟組織腫塊形成，易與原發(fā)性惡性骨腫瘤混淆。研究顯示[13-14]，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生與肺癌腫瘤標(biāo)志物密切相關(guān)，其中包括蛋白質(zhì)、內(nèi)分泌物質(zhì)和各種抗原物質(zhì)，如糖類抗原是一種糖蛋白，是卵巢癌相關(guān)抗原，它不是肺癌的特異標(biāo)志物，但對(duì)肺腺癌的轉(zhuǎn)移和預(yù)后具有重要意義[15];癌胚抗原（CEA）是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物[16-17]，主要用于腸癌的診斷，對(duì)肺腺癌也有重要的診斷價(jià)值[18-19]。②肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。憾嗲址干?、下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端，主要表現(xiàn)為杵狀趾（指）、厚皮骨膜病、骨關(guān)節(jié)痛[20]，往往先于肺部癥狀數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)，容易誤診為單純骨關(guān)節(jié)病變，而忽略肺癌的診斷，X線示骨干骨膜下新骨形成，從遠(yuǎn)端向近端蔓延而逐漸減弱，呈花邊樣或蔥皮樣;原發(fā)病治愈后，本病癥狀可很快減輕或消失。③本例患者以“左肱骨頭缺血”入院，肺癌癥狀不典型，病史中未見誘發(fā)肺癌的典型誘因，入院后臨床醫(yī)生根據(jù)首發(fā)癥狀收住治療，造成誤診，后積極完善相關(guān)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物與可疑陰影結(jié)節(jié)，經(jīng)加強(qiáng)CT與病理活檢確診，雖經(jīng)骨掃描未發(fā)現(xiàn)明顯骨轉(zhuǎn)移，患者經(jīng)治療后左肩關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)障礙減輕，但不能排除后期轉(zhuǎn)移的可能或由于腫瘤局部擴(kuò)張的炎癥所引起，兩者存在高度相關(guān)性。提示：肺腺癌雖多見女性，但男性亦有發(fā)病可能，不容忽視，應(yīng)詳細(xì)了解患者病史，進(jìn)行全面的臨床檢查，臨床醫(yī)生應(yīng)發(fā)散思維，全面考慮，積極完善相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)可疑征象，積極尋求相關(guān)專家診治，避免出現(xiàn)誤診漏診，延誤患者病情。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Siegel RL，Miller KD，Jemal A. Cancer statistics [J]. CA Cancer J Clin，2019，65（1）：5-29.

[2]? 胡波，王道義.血小板和血漿纖維蛋白原水平與非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移及進(jìn)展的相關(guān)研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（2）：200-202.

[3]? 張樹才，張卉.《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015版）》內(nèi)科治療解析[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2015，30（8）：19.

[4]? 趙諍，李海軍，陳效琴，等.晚期非小細(xì)胞肺癌患者TKI靶向治療與腫瘤組織EGFR基因突變的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（10）：162-165.

[5]? 遲文成，王彬彬，楊帆，等.針?biāo)幝?lián)合治療非小細(xì)胞肺癌患者化療后癌因性失眠的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（23）：114-117.

[6]? Zhou ES，Partridge AH，Syrjala KL，et al. Evaluation and treatment of insomnia in adult cancer survivorship programs [J]. J Cancer Surviv，2017，11（1）：74-79.

[7]? Induru RR，Walsh D. Cancer-related insomnia [J]. Am J Hosp Palliat Care，2014，31（7）：777-785.

[8]? 陳冬娜，馬玉潔，劉娜，等.培美曲塞長(zhǎng)期維持治療晚期肺腺癌的療效與安全性分析[J].癌癥進(jìn)展，2019，17（16）：1911-1915.

[9]? Lortet-Tieulent J，Soerjomataram I，F(xiàn)erlay J，et al. International trends in lung cancer incidence by histological subtype：adenocarcinoma stabilizing in men but still increasing in women [J]. Lung Cancer，2014，84（1）：13-22.

[10]? 曹仲年，鄭容，魏正茂，等.腫瘤標(biāo)志物和肺門淋巴結(jié)與肺腺癌全身骨顯像骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].腫瘤防治研究，2019， 46（2）：149-152.

[11]? 孫燕，管忠震，廖美琳，等.肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2014版）[J].中國(guó)肺癌雜志，2014，17（2）：57-72.

[12]? 張清.內(nèi)外科護(hù)理學(xué)[M].5版.北京：清華大學(xué)出版社，2010：9.

[13]? 陳靜，段鳳英.血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)在肺癌中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，54（3）：92-95.

[14]? 王穎穎，趙靜.探討肺癌腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在診斷中的意義[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2016，34（5）：639-642.

[15]? 張凌.血清肺癌標(biāo)志物研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)臨床雜志，2014，11（6）：198-200.

[16]? Del Rivero J，Enewold L，Thomas A. Metastatic lung cancer in the age of targeted therapy：improving long-term survival [J]. Transl Lung Cancer Res，2016，5（6）：727-730.

[17]? 劉璐瑤，劉可可，張?chǎng)?，?腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子在腫瘤微環(huán)境中作用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（11）：30-33.

[18]? Wang YY，Zhao J. Clinical significance of combined detection of tumor markers in lung cancer [J]. Shi Yan Yu Jian Yan Yi Xue，2016，34（5）：639.

[19]? 朱自力，朱海霞，張福明，等.肺癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平與骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（8）：943-945.

[20]? Wu YL，Saijo N，Thongprasert S，et al. Efficacy according to blind independent central review：post-hoc analyses from the phase Ⅲ，randomized，multicenter，IPASS study of first-line gefitinib versus carboplatin/paclitaxel in Asian patients with EGFR mutation-positive advanced NSCLC [J]. Lung Cancer，2017，104：119-125.

（收稿日期：2019-10-08? 本文編輯：劉明玉）