以患者為中心的高血壓全程管理有利于降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

潘鋒

第三十屆長城心臟病學(xué)會(huì)議（GW-ICC）日前在北京隆重開幕，大會(huì)主席、中國科學(xué)院院士、同濟(jì)大學(xué)副校長陳義漢教授在開幕致辭中全面回顧了長城會(huì)30年的發(fā)展歷程并指出，新中國成立70年來特別是改革開放以來，我國心血管病學(xué)科的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐取得了長足進(jìn)步，科技創(chuàng)新全面提升了我國居民心血管疾病防治水平，為廣大人民群眾帶來了健康福祉。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科廖玉華教授在題為“以患者為中心，高血壓全程管理獲益”的報(bào)告中指出：血壓管理不僅是一個(gè)醫(yī)療問題，同樣也是一個(gè)社會(huì)問題，需要個(gè)人、家庭、社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府等的共同管理。以患者為中心的高血壓全程管理有利于提高治療依從性，提高控制率，降低心血管病疾病負(fù)擔(dān)。

不同人群降壓目標(biāo)值不同

廖玉華教授介紹說，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近年來中國心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段，推算心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)約2.9億人，其中高血壓病2.45億人，我國成人高血壓患病率為27.9%。大量國內(nèi)外研究證實(shí)，血壓水平與心血管病風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。有研究顯示，亞洲人群收縮壓每升高10 mmHg，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加53%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加31%。

《中國心血管病報(bào)告2018》顯示我國居民心血管病死亡率仍居首位，高于腫瘤和其他疾病。2016年中國農(nóng)村和城市居民主要疾病主要死因構(gòu)成比顯示：農(nóng)村居民心血管病死亡占全部死因的比例為45.5%，城市居民心血管病死亡占全部死因的比例為43.16%，每5例死亡人群中就有2例死于心血管病。2016年中國農(nóng)村居民心血管病死亡率為309.33/10萬，其中心臟病死亡率為151.18/10萬，腦血管病死亡率為158.15/10萬;城市居民心血管病死亡率為265.11/10萬，其中心臟病死亡率為138.7/10萬，腦血管病死亡率為126.41/10萬。每年我國因心腦血管疾病導(dǎo)致的死亡占國民總死亡的40%以上，約70%的腦卒中死亡和50%的心肌梗死與高血壓密切相關(guān)，因此管理好血壓對于降低腦卒中等終點(diǎn)事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)非常重要，心血管疾病防控仍應(yīng)該聚焦早期防控。

廖玉華教授介紹，1991年有學(xué)者提出了“心血管事件鏈”的概念，把高血壓、高血脂、高血糖、吸煙等不良危險(xiǎn)因素列入起始端，心血管事件鏈?zhǔn)侵笍母哐獕旱刃难芗膊〉奈ｋU(xiǎn)因素開始，引起左室肥厚、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺血等進(jìn)而發(fā)展到心肌梗死，最后導(dǎo)致心衰和死亡。研究人員強(qiáng)調(diào)通過戒煙、降壓等七個(gè)方面預(yù)防心血管病。2019ACC/AHA指南認(rèn)為，心血管病預(yù)防的關(guān)鍵舉措之一就是嚴(yán)格的血壓控制，對于評估10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)超過10%且平均收縮壓>130 mmHg或更高，以及平均舒張壓為80 mmHg或更高的成人，推薦使用降壓藥物用于心血管病的一級預(yù)防。非藥物干預(yù)被推薦用于所有血壓較高或高血壓人群，對于需要藥物治療的患者，目標(biāo)血壓一般應(yīng)為<130/80 mmHg。

廖玉華教授介紹，《中國高血壓防治指南2018修訂版》推薦的從血壓達(dá)標(biāo)獲益到實(shí)現(xiàn)血壓全程管理“雙目標(biāo)”設(shè)定符合我國國情，“雙目標(biāo)”值的概念是：患者血壓基本控制目標(biāo)設(shè)定為<140/90 mmHg;對于能夠耐受的患者，最大的血壓控制目標(biāo)可以降至130/80 mmHg以下;對于老年高血壓患者可將140/90～150/90 mmHg作為目標(biāo)控制值，2018修訂版新增了“若患者耐受良好，可以進(jìn)一步降低血壓水平”的推薦。

同時(shí)，對于高血壓不同合并癥人群2018修訂版指南也推薦了不同的降壓目標(biāo)值。如對于心血管病患者，病情穩(wěn)定的腦卒中患者且血壓>140/90 mmHg時(shí)需啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)值為<140/90 mmHg;對于血壓<140/90 mmHg的冠心病患者，如能耐受可將血壓降至<130/80 mmHg;糖尿病患者降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg;蛋白尿<30 mg/d的腎臟病患者，降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg，蛋白尿30～300 mg/d或更高時(shí)，降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg;對于心力衰竭患者推薦降壓目標(biāo)值為<130/80 mmHg，高血壓合并左心室肥厚但尚未出現(xiàn)心力衰竭者，可先降壓至140/90 mmHg，患者如能耐受可進(jìn)一步降至130/80 mmHg以下。

以患者為中心全程管理血壓

廖玉華教授說，調(diào)查顯示，我國18歲以上人群高血壓知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%。由于在血壓全程管理中影響血壓控制的因素很多，目前我國高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率仍偏低，由此導(dǎo)致了我國近年來冠心病、心肌梗死等心血管疾病發(fā)病率不斷攀升。廖玉華教授分析認(rèn)為，影響血壓控制的因素有：一是治療率不足，診斷高血壓但未啟動(dòng)降壓治療，或啟動(dòng)降壓藥物治療后又停藥;二是不合理用藥，降壓治療要遵循個(gè)體化原則，要根據(jù)患者的具體情況選擇藥物;三是藥物使用不足，包括未進(jìn)行聯(lián)合治療或因劑量不足而未達(dá)到有效治療量，這與患者治療依從性差，以及對疾病的認(rèn)知程度、經(jīng)濟(jì)條件不足等有關(guān);四是衛(wèi)生保健系統(tǒng)不完善，不同級別醫(yī)院醫(yī)師的知識水平不同，對高血壓患者登記隨訪、醫(yī)療指導(dǎo)、督促用藥制度不完善。因此，血壓管理不僅僅是一個(gè)醫(yī)療問題，而且也是一個(gè)社會(huì)問題，需要個(gè)人、社會(huì)、家庭、政府等共同管理。

廖玉華教授介紹，薈萃分析顯示高血壓患者普遍存在依從性不佳的問題，而血壓未控制達(dá)標(biāo)的患者依從性差的比例就更高。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者不堅(jiān)持使用藥物的比例達(dá)到45.2%，而其中高血壓未控制的患者的比例高達(dá)83.7%。因此，有必要制定針對高血壓患者的干預(yù)措施來改善抗高血壓藥物治療的依從性，例如將依從性行為與日常習(xí)慣聯(lián)系起來，以及主動(dòng)邀請家庭成員參與依從性管理。

廖玉華教授說，建立以患者為中心的高血壓治療模式，提高患者治療依從性是實(shí)現(xiàn)高血壓全程管理的重要環(huán)節(jié)?；颊叩结t(yī)院開藥后的隨訪可通過遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)來實(shí)現(xiàn)，自測血壓，每天記錄血壓日記也是個(gè)很好的方法。應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行家庭血壓測量，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)現(xiàn)在技術(shù)上已經(jīng)不是難題。一旦得到患者的血壓測量結(jié)果，醫(yī)生首先要對患者開出藥物處方并啟動(dòng)降壓治療，對是否購買藥品和堅(jiān)持服用要密切跟蹤，同事還要對患者進(jìn)行醫(yī)療控制，包括臨床醫(yī)生評估、調(diào)查問卷、服藥數(shù)量、目睹藥物攝入、體液中的藥物劑量等內(nèi)容。通過這樣一個(gè)全程管理模式可以由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來執(zhí)行，從而提高治療依從性。

廖玉華教授認(rèn)為，以患者為中心的治療干預(yù)要充分考慮患者的體驗(yàn)，患者體驗(yàn)=患者偏好+患者報(bào)告結(jié)果，患者偏好是了解患者如何評價(jià)治療決定，以及治療屬性如何影響這些治療決定，患者報(bào)告結(jié)果則是衡量患者在治療前后對健康狀況的感知，提高血壓控制率關(guān)鍵是患者要接受治療，因此首先要培養(yǎng)患者的“興趣”，讓患者或高危人群充分認(rèn)知高血壓的危害;二是讓患者做好準(zhǔn)備，采取治療行動(dòng)并堅(jiān)持治療，這樣的健康教育要深入到各個(gè)年齡層人群。臨床實(shí)踐證明，改善治療依從性可有助改善高血壓患者心血管疾病預(yù)后，與低依從性（<80%）患者比較，高依從性（>80%）患者慢性心力衰竭相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)下降11%，冠心病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)下降10%，腦血管病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)下降22%，因此依從性對改善預(yù)后十分重要。

有效降壓提高達(dá)標(biāo)率

“有效的治療藥物對于血壓全程管理，實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)率非常重要?！绷斡袢A教授說。

廖玉華教授介紹，在目前常用的五大類降壓藥物中，無論是降低收縮壓的藥還是降低舒張壓的藥，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）表現(xiàn)最突出。ARB強(qiáng)效降壓，患者耐受性好依從性良好。2003年發(fā)表的對354項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)劑量的噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及ARB分別能使收縮壓平均降低8.8、9.2、8.8、8.5 mmHg和10.3 mmHg，舒張壓平均降低4.4、6.7、5.、4.7 mmHg和5.7 mmHg。

目前，美國、歐洲和中國的高血壓指南均推薦腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RASI）為基礎(chǔ)的藥物降壓治療方案。由于ARB心血管病適應(yīng)證多于其他降壓藥，美國擴(kuò)大了RASI的適用范圍，包括穩(wěn)定性缺血心臟病、心力衰竭、預(yù)防卒中即一過性缺血、慢性腎臟病（CKD）3期或以上、1～2期CKD合并蛋白尿、糖尿病、心臟瓣膜病、糖尿病伴蛋白尿和預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。歐洲推薦以RASI抑制劑為基礎(chǔ)的治療方案，適用于高血壓伴多種合并癥患者。《2018中國高血壓防治指南（修訂版）》推薦優(yōu)選使用長效降壓藥物以有效控制24小時(shí)血壓，以及更有效地預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，建議高血壓合并肥胖、糖尿病、腎臟疾病等危險(xiǎn)因素者降壓治療優(yōu)選RASI。2018修訂版指南推薦常用降壓藥物包括：二氫吡啶類CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。

廖玉華教授介紹，1978年武田研究人員首先發(fā)現(xiàn)了ARB的原型，隨后開始了從坎地沙坦到美阿沙坦鉀的ARB的創(chuàng)新研發(fā)。1978年武田研發(fā)人員首先發(fā)現(xiàn)ARB的原型CV-2198，1989年Gordan會(huì)議中首次報(bào)告了氯沙坦，1990年坎地沙坦酯由Takeda合成，2011年2月Azilsartan medoxomil在美國上市，2018年武田以美阿沙坦鉀向中國藥品監(jiān)管部門提出上市申請。多項(xiàng)研究證實(shí)，美阿沙坦鉀具有較好的藥理學(xué)和臨床降壓作用。美阿沙坦鉀獨(dú)特的噁二唑環(huán)分子結(jié)構(gòu)有助實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)的降壓獲益，噁二唑環(huán)有兩個(gè)氮原子和一個(gè)氧原子組成的五元環(huán)結(jié)構(gòu)，獨(dú)特的噁二唑環(huán)分子結(jié)構(gòu)與AT1受體結(jié)合的作用更緊密且解離更緩慢。

廖玉華教授介紹，一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑對照試驗(yàn)共納入1291例1～2級高血壓患者，患者隨機(jī)接受美阿沙坦鉀40 mg或80 mg、奧美沙坦40 mg、纈沙坦320 mg治療，旨在評估治療6周后安慰劑、奧美沙坦、纈沙坦、美阿沙坦鉀的療效與安全性，主要療效終點(diǎn)是與基線比較患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)收縮壓變化。結(jié)果顯示，美阿沙坦鉀全程降低24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，降低幅度顯著大于對照組。另外一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心對照Ⅲ期臨床試驗(yàn)共納入106個(gè)中心的884例1～2級高血壓患者，旨在對比評估美阿沙坦鉀與雷米普利的降壓療效，結(jié)果顯示與基線時(shí)比較，治療24周后美阿沙坦鉀組患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)收縮壓降幅顯著高于對照組。

廖玉華教授說，目前對高血壓病因關(guān)注不夠，特別是對年輕人群體的高血壓早期發(fā)現(xiàn)和積極的降壓治療關(guān)注不夠。對于高血壓的病因要區(qū)分是原發(fā)高血壓還是繼發(fā)性高血壓，繼發(fā)高血壓通過查明原因可以做到提前預(yù)防，但臨床上有時(shí)也會(huì)看到，有的患者使用了3種降壓藥物都無法使血壓達(dá)標(biāo)，這可能是由于血管發(fā)生了重構(gòu)或硬化。國外指南強(qiáng)調(diào)在高血壓治療中的一個(gè)重要策略是優(yōu)先考慮RASI阻斷劑，把ARB放在優(yōu)先地位，有助防范和逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，從而提高治療率和控制率。

廖玉華教授指出，以患者為中心的高血壓治療模式可以通過改變患者的行為決策，提高患者的治療依從性，提高血壓控制率，血壓全程管理需要社會(huì)、政府、醫(yī)務(wù)部門共同攜手努力才能做好。中國高血壓患病率持續(xù)上升，各國的指南均強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)格血壓控制，全程管理血壓管理的重要性及其臨床獲益，新型ARB類藥物有助于全程血壓管理。

免疫學(xué)治療是發(fā)展方向

廖玉華教授介紹說，心血管病發(fā)病中的免疫炎癥反應(yīng)學(xué)說正逐漸被學(xué)術(shù)界所接受，研究證實(shí)擴(kuò)張型心肌病、急性心肌梗死、慢性心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等的發(fā)病均與炎癥免疫有關(guān)。隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)證實(shí)抗炎癥因子、免疫調(diào)節(jié)、免疫吸附、拮抗自身抗心肌抗體等免疫學(xué)治療，可以降低冠心病、心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病患者的患病率或死亡率，針對心血管疾病發(fā)病機(jī)制開展的免疫學(xué)治療有望成為一種新的治療模式，治療性疫苗、單克隆抗體將成為高血壓和高脂血癥長期防治的新途徑。

廖玉華教授說，隨著免疫治療技術(shù)的發(fā)展，針對高脂血癥和高血壓的免疫學(xué)治療曙光出現(xiàn)。如FOURIER試驗(yàn)再一次證實(shí)針對PCSK9的Evolocumab單克隆抗體，在他汀治療基礎(chǔ)上與對照組比較，將基線低密度脂蛋白膽固醇92 mg/dL（2.38 mmol/L）降到30 mg/dL（0.78 mmol/L，平均降幅56%），顯著降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)15%。ATR-001治療性降壓疫苗可有效降低動(dòng)物血壓，不引起自發(fā)性高血壓大鼠循環(huán)或局部RAS反饋激活。研究發(fā)現(xiàn)，治療性降壓疫苗獨(dú)特的作用機(jī)制是在RAS系統(tǒng)層面發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，或在受體層面選擇性阻斷β-arrestin2通路，具有G蛋白偶聯(lián)受體偏向調(diào)節(jié)作用。

廖玉華教授說，心血管病免疫學(xué)治療已經(jīng)形成初步模式，包括抗炎癥治療、免疫調(diào)節(jié)治療、免疫吸附治療、藥物阻止自身抗體效應(yīng)治療、治療性疫苗和單克隆抗體。近20多年來，多項(xiàng)隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)證實(shí)了不同的免疫治療方法，可以降低冠心病、心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病的疾病發(fā)展進(jìn)程，降低終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，降低患者死亡率，但新的免疫治療靶點(diǎn)的篩選、治療新技術(shù)的研究和臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，都有待進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)研究和臨床驗(yàn)證。中國學(xué)者自主研發(fā)的國際首個(gè)高血壓治療性疫苗ATRQβ-001正在進(jìn)入產(chǎn)業(yè)研發(fā)階段，盡管還有漫長的路程要走，但治療性疫苗無疑將成為未來慢性心血管疾病防治的新方法，為提高人類高血壓防治管理水平和治療依從性，降低高血壓病的致殘率、致死率提供了一種全新的治療選擇，治療性疫苗和單克隆抗體將成為長期防治高血壓等多種慢性心腦血管疾病的新途徑。

專家簡介

廖玉華，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科主任。教育部生物靶向治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院心血管病研究所所長、國家重點(diǎn)學(xué)科和國家臨床重點(diǎn)?？菩难軆?nèi)科學(xué)科帶頭人、武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)主任委員。