王培，丁卉，凌秀鳳，趙純，謝奇君，李秀玲

宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesion，SIL）是一種與宮頸癌相關(guān)的癌前病變，主要與人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染有關(guān)。SIL的主要治療方法是宮頸錐切術(shù)，包括宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）和冷刀錐切術(shù)（cold knifeconization，CKC）。研究顯示SIL患者逐漸年輕化，宮頸錐切術(shù)對妊娠的影響也越來越受到重視[1]，有宮頸錐切術(shù)史的不孕癥患者行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）治療后妊娠結(jié)局的研究較少見。本研究回顧性分析在本中心行IVF-ET治療的有宮頸錐切術(shù)史的不孕癥患者（35例）的妊娠結(jié)局，以探討宮頸錐切術(shù)對妊娠結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2019年12月在本中心行IVF-ET治療的宮頸錐切術(shù)后的不孕癥患者共35例作為研究組，其中原發(fā)性不孕者15例，繼發(fā)性不孕者20例；行LEEP者21例，行CKC者14例；術(shù)后妊娠間隔時(shí)間≥1年者34例，＜1年者1例。隨機(jī)選取同期在本中心行IVF-ET治療的無宮頸錐切術(shù)史、宮頸刮片結(jié)果為正?；蜓装Y的不孕癥患者98例作為對照組，其中原發(fā)性不孕者45例，繼發(fā)性不孕者53例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有IVF-ET禁忌證者；有生殖系統(tǒng)畸形、全身性疾病和急性炎癥（特別是泌尿生殖道急性炎癥）者；有吸煙酗酒等不良嗜好者；有惡性腫瘤疾病史者。

1.2 觀察指標(biāo) 由本中心的專門人員進(jìn)行電話隨訪，統(tǒng)計(jì)以下指標(biāo)。①2組患者的妊娠早期指標(biāo)，包括流產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率、宮頸環(huán)扎率；②2組患者中單胎分娩患者的分娩結(jié)局，包括足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率、分娩孕周、剖宮產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量和低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠＜12周終止者為早期流產(chǎn)，妊娠12～28周終止者為晚期流產(chǎn)；妊娠28～37周分娩者為早產(chǎn)，37～42周分娩者為足月分娩。出生體質(zhì)量小于2 500 g的新生兒為低出生體質(zhì)量兒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù) [M（P25，P75）]表示，組間比較采用曼-惠特尼非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。所有檢驗(yàn)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的一般情況比較 2組患者的年齡、不孕時(shí)間、孕次、產(chǎn)次、不孕因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者的一般情況比較

2.2 2組患者IVF治療后妊娠早期指標(biāo)比較 2組患者的流產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組宮頸環(huán)扎率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見表2。

表2 2組患者的妊娠早期指標(biāo)比較 例（%）

2.3 2組患者中單胎分娩患者的分娩結(jié)局分析 研究組中分娩單胎者19例，對照組中分娩單胎者58例。2組患者足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率、分娩孕周、剖宮產(chǎn)率、低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組新生兒出生體質(zhì)量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048）。見表3。

3 討論

3.1 宮頸錐切術(shù)與生育能力 SIL與HPV感染、過早有性行為、性行為紊亂、初產(chǎn)年齡早等有關(guān)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，近年來SIL的發(fā)病年齡逐漸年輕化，宮頸錐切術(shù)是主要的治療方法，對有生育要求的患者來說宮頸錐切術(shù)對其妊娠的影響已成為研究熱點(diǎn)[1]。有研究認(rèn)為，宮頸錐切術(shù)后形成的瘢痕可能會(huì)破壞宮頸腺體，導(dǎo)致宮頸黏液分泌減少，同時(shí)也會(huì)使宮頸管縮短、粘連，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全，表現(xiàn)為宮頸管狹窄與粘連，不利于精子進(jìn)入宮腔，降低受精的可能，增加不孕風(fēng)險(xiǎn)[3]。同時(shí)，HPV感染以及手術(shù)造成的宮頸局部免疫屏障的破壞可能使盆腔炎性疾病的發(fā)病率升高，引起輸卵管因素的不孕[4]。本研究中研究組35例行宮頸錐切術(shù)的患者中，有22例（62.86%）的不孕因素為輸卵管因素，對照組有55例（57.14%），2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示宮頸錐切術(shù)可能并不是導(dǎo)致輸卵管炎癥發(fā)生的主要因素。

表3 2組單胎分娩孕婦妊娠結(jié)局

3.2 宮頸錐切術(shù)與妊娠結(jié)局 宮頸錐切術(shù)包括LEEP和CKC兩種。CKC是應(yīng)用冷刀環(huán)形切除部分宮頸組織，LEEP是利用高頻電刀環(huán)形切除宮頸組織，這兩種宮頸錐切術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致宮頸長度縮短以及宮頸免疫屏障被破壞，故理論上宮頸錐切術(shù)術(shù)后患者易發(fā)生亞臨床感染和宮頸機(jī)能不全。

本研究中，2組患者的流產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與Kyrgiou等[5]進(jìn)行關(guān)于宮頸錐切術(shù)對生育力影響的Meta分析所得出的結(jié)論一致，即宮頸錐切術(shù)并不會(huì)提高流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為，不考慮其他產(chǎn)科危險(xiǎn)因素，當(dāng)切除宮頸組織的長度為（12.6±5.4）mm、體積為（2.35±2.27）cm3時(shí)，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加[6]。Leiman等[7]選取77例宮頸錐切術(shù)后妊娠患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，錐切高度＞2 cm患者的妊娠中期流產(chǎn)率和早產(chǎn)率高于錐切高度≤2 cm的患者，所以建議錐切高度＞2 cm的患者可以進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。本研究中，研究組有6例（17.14%）、對照組有1例（1.02%）均于孕14～16周進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)，2組宮頸環(huán)扎率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。由于本研究患者均為IVF助孕，故本中心常規(guī)建議宮頸錐切術(shù)后患者在孕12～14周檢查宮頸機(jī)能，必要時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)。

本中心宮頸錐切術(shù)后患者進(jìn)行IVF-ET時(shí)常規(guī)選擇移植1枚胚胎，以減少多胎妊娠的發(fā)生率，獲得單胎妊娠，若患者強(qiáng)烈要求可移植2枚胚胎。為了排除雙胎妊娠對患者宮頸機(jī)能的影響，本研究選取2組中分娩單胎的患者比較其妊娠結(jié)局，2組的足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率、分娩孕周、低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組新生兒出生體質(zhì)量低于對照組新生兒出生體質(zhì)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048）。Klaritsch等[8]選取65例CKC術(shù)后分娩孕婦作為研究組，同期未行宮頸錐切術(shù)的29 711例正常分娩孕婦作為對照組，發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)后妊娠患者早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中，研究組與對照組的早產(chǎn)率并無顯著差異，而研究組的新生兒出生體質(zhì)量顯著低于對照組，考慮是與本中心加強(qiáng)對宮頸錐切術(shù)后行IVF助孕妊娠患者的妊娠期宣教有關(guān)，宣教中建議患者妊娠期間嚴(yán)格控制飲食，避免因胎兒過大而對宮頸機(jī)能有不利影響，從而增加患者獲得單胎足月兒的可能，同時(shí)也可能與本研究中患者樣本數(shù)少有關(guān)，未來仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

宮頸錐切術(shù)后患者是否需要選擇剖宮產(chǎn)也是近年來研究的熱點(diǎn)，理論上宮頸錐切術(shù)后由于宮頸組織的瘢痕修復(fù)，可能造成宮頸彈性降低，增加宮頸裂傷、宮頸性難產(chǎn)的可能，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高。目前多數(shù)研究都表明宮頸錐切術(shù)后妊娠患者的剖宮產(chǎn)率與正常妊娠孕婦相比基本相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此并不建議將是否行宮頸錐切術(shù)作為宮頸錐切術(shù)后妊娠患者分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)的指征[9-11]。本研究中，研究組剖宮產(chǎn)率與對照組無顯著差異（P＞0.05），與其他研究結(jié)果一致，但剖宮產(chǎn)率較高，考慮是由于本研究中的患者均為IVF-ET助孕獲得妊娠，可能因“切盼兒”而行剖宮產(chǎn)術(shù)。

綜上所述，宮頸錐切術(shù)對不孕癥患者行IVF-ET術(shù)后的妊娠結(jié)局無顯著影響。為了獲得較好的妊娠結(jié)局，建議盡可能移植單個(gè)胚胎，妊娠期控制飲食，妊娠早期行宮頸機(jī)能檢查，必要時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)。因本研究納入樣本量較少，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)宮頸錐切術(shù)對不孕癥患者IVF-ET術(shù)后妊娠結(jié)局的影響。