王貝，馬俊蓮

隨著二胎政策的放開，高齡、瘢痕子宮、既往生殖系統(tǒng)手術(shù)史者再次妊娠數(shù)量急劇增加，子宮破裂的發(fā)生率隨之增加。子宮破裂可導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、孕婦失血性休克、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重母兒并發(fā)癥。其中以瘢痕子宮前次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂居多，其癥狀典型，病史明確，容易引起預(yù)警和采取積極的預(yù)防措施。但越來越多癥狀不典型的非剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂發(fā)生，需要臨床醫(yī)生提高警惕，引起重視?，F(xiàn)對(duì)北京市延慶區(qū)醫(yī)院收治的4例癥狀不典型的非剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂病例進(jìn)行分析，為臨床醫(yī)生進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和掌握其診治和預(yù)防策略提供參考。

圖1 病例1右側(cè)宮角破裂的子宮

1 臨床資料

1.1 病例1 女，30歲，孕2產(chǎn)1，因孕38+3周，上腹疼痛2 h余，于2018年3月20日入院。孕期產(chǎn)檢無異常情況，入院當(dāng)日自訴晚餐后出現(xiàn)胃區(qū)不適感伴間斷性上腹疼痛，無惡心、嘔吐癥狀，無放射痛?；颊?年前因“臀位”足月剖宮產(chǎn)分娩1次，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤附著于右側(cè)宮角伴粘連，胎盤剝離后出血洶涌，止血困難，于右側(cè)宮角貫穿縫合后出血減少，產(chǎn)后出血1 800 mL并輸血治療。入院查體：血壓121/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏88次/min，生命體征平穩(wěn)，腹軟，上腹部輕壓痛，子宮松弛好，宮體無壓痛，胎心率134次/min，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，宮縮曲線未及明顯宮縮。輔助檢查：心電圖、肝腎功能、尿常規(guī)未見異常；血常規(guī)示血紅蛋白（Hb）104 g/L，余正常；產(chǎn)科超聲及腹部超聲未提示異常。入院后監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，上腹不適伴疼痛感持續(xù)2 h后逐漸緩解未再出現(xiàn)。入院第2日復(fù)查血常規(guī)示Hb 94 g/L，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，Hb未進(jìn)行性下降，生命體征平穩(wěn)。入院第3日胎膜早破，羊水清，因“瘢痕子宮，胎膜早破”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見盆腹腔粘連，大網(wǎng)膜粘連于子宮前壁，覆蓋包裹宮底及子宮后壁，盆腔有暗紅色陳舊積血約300 mL，娩出胎兒，新生兒無窒息。分離粘連后見子宮后壁右側(cè)宮角處有圓形直徑2 cm破裂口，無活動(dòng)性出血（圖1，見封三），予修補(bǔ)縫合。術(shù)后5 d病情平穩(wěn)出院。

1.2 病例2 女，32歲，孕3產(chǎn)1，因孕32周，不規(guī)律宮縮伴腹痛5 h，于2019年8月15日以“先兆早產(chǎn)”收治入院。孕期產(chǎn)檢無異常?；颊?年前早孕人工流產(chǎn)1次，3年前足月陰道分娩1次，發(fā)現(xiàn)胎盤粘連伴出血，予人工剝離胎盤同時(shí)行清宮術(shù)，產(chǎn)后出血650 mL。入院查體：血壓126/76 mmHg，脈搏88次/min，子宮松弛好，宮體無壓痛，胎心率140次/min，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，可及不規(guī)律弱宮縮，視診宮頸長(zhǎng)2.5 cm。因有不規(guī)律宮縮伴輕微腹痛，予抑制宮縮保胎治療、地塞米松促胎肺成熟治療。保胎治療3 d仍有不規(guī)律宮縮，腹痛減輕。超聲提示子宮底右側(cè)近宮角處可見向外凸出邊界清的無回聲區(qū)10.3 cm×8.6 cm，無回聲區(qū)內(nèi)見胎兒肢體，考慮子宮破裂。立即急診手術(shù)，術(shù)中見宮底右側(cè)近宮角處5 cm破裂口，有胎囊突出，其內(nèi)可及胎兒肢體，胎囊完整，破裂口無活動(dòng)性出血。早產(chǎn)兒分娩后無窒息，轉(zhuǎn)兒科進(jìn)一步治療，子宮破裂口予修補(bǔ)縫合，術(shù)后5 d病情平穩(wěn)出院。

1.3 病例3 女，30歲，孕2產(chǎn)0，因孕36+3周，車禍后腹痛伴陰道流液1 h余，于2016年4月2日入院。孕期產(chǎn)檢無異常。入院前1 h乘車（副駕駛）時(shí)發(fā)生車禍，腹部遭到撞擊后感陰道流液，伴陣發(fā)性腹痛，無陰道出血，同時(shí)伴有右上肢疼痛，活動(dòng)障礙，無胸悶、氣短、頭暈、頭疼、暈厥等不適?；颊?年前早孕人工流產(chǎn)1次。入院查體：脈搏100次/min，呼吸44次/min，血壓80/40 mmHg，患者意識(shí)清楚，回答切題，急性痛苦面容，貧血貌，頭面部可見血跡及挫裂傷，心肺未及明顯異常，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，腹軟，下腹部可見多處傷痕，有輕壓痛、反跳痛，肌緊張及移動(dòng)性濁音查體不滿意，子宮松弛好，宮體輕壓痛，右上肢活動(dòng)受限，左上肢及雙下肢活動(dòng)自如，可及擦傷。產(chǎn)科查體：宮高33 cm，腹圍106 cm，未及胎心，可及不規(guī)律宮縮，宮底處可及一直徑3 cm質(zhì)硬包塊，不活動(dòng)。陰道檢查：宮頸質(zhì)軟、居中、未開、消80%，先露S-2，可及清亮羊水流出。輔助檢查：產(chǎn)科超聲提示宮內(nèi)孕足月，頭位，未及明顯胎心搏動(dòng)，胎盤位于后壁，未及明顯異常回聲。腹部超聲提示肝包膜完整，邊緣銳利，肝實(shí)質(zhì)回聲均勻，胰腺顯示不清，脾臟包膜完整，回聲均勻，雙腎未及明顯異常回聲，肝腎間隙可及游離積液，液深5.1 cm。胸片、骨盆平片未及明顯異常。血常規(guī)示Hb 95 g/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）0.283，纖維蛋白原（FIB）0.754 g/L。入院后予開放靜脈、輸血、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)全院會(huì)診，考慮患者腹腔內(nèi)出血可能，有休克表現(xiàn)和急診開腹探查指征，遂外科與產(chǎn)科聯(lián)合開腹探查。術(shù)中見腹腔內(nèi)大量暗紅色積血，羊水清，量約400 mL，術(shù)中娩出一死女嬰，2 500 g，外觀未及明顯異常及外傷，胎盤、胎膜娩出完整，胎盤未見明顯壓跡。縫合剖宮產(chǎn)傷口后探查子宮底部可及一直徑3 cm肌瘤結(jié)節(jié)，子宮后壁可見多個(gè)大小不一、形態(tài)不規(guī)則、深淺不一挫裂傷，長(zhǎng)3～8 cm，后壁兩側(cè)宮角處各有一長(zhǎng)8 cm傷口，深1 cm，未達(dá)子宮內(nèi)膜層，出血明顯，行縫合術(shù)，腹腔內(nèi)積血3 700 mL，術(shù)中出血300 mL。同時(shí)探查肝、膽、胰、脾、腸管、后腹膜等腹腔臟器無明顯出血。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），術(shù)后5 d病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)骨科進(jìn)一步治療骨折。

1.4 病例4 女，33歲，孕2產(chǎn)0，因孕20+4周，突發(fā)性下腹疼痛3 h伴暈厥1次，于2019年1月6日入院。孕期產(chǎn)檢無異常，孕14+3周B型超聲（B超）提示：宮內(nèi)妊娠，胎兒發(fā)育相當(dāng)于14+5周，后壁胎盤，下緣接近宮頸內(nèi)口。入院前3 h突發(fā)持續(xù)性下腹墜脹痛，未就診，1 h后自行緩解，入院前1 h起床時(shí)暈厥1次急診入院?；颊?年前因異位妊娠行腹腔鏡右側(cè)輸卵管切除術(shù)。入院查體：血壓105/70 mmHg，脈搏106次/min，貧血貌，全腹壓痛陽性，反跳痛、肌緊張陽性。輔助檢查：超聲提示胎兒位于右側(cè)腹腔，未及胎心。血常規(guī)示Hb 87 g/L。遂行急診手術(shù)，術(shù)中見右側(cè)宮底近宮角處有破裂口伴活動(dòng)性出血，腹腔積血1 200 mL，予修補(bǔ)縫合術(shù)，術(shù)后6 d病情平穩(wěn)出院。

2 討論

2.1 非剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂高危因素的分析 本文中4例子宮破裂均為非剖宮產(chǎn)瘢痕部位破裂，且癥狀不典型，但均有相關(guān)誘因，例1雖為瘢痕子宮（剖宮產(chǎn)史），但前次手術(shù)胎盤粘連于宮角處，肌層薄弱，貫穿縫合是其破裂的高危因素；例2為經(jīng)產(chǎn)婦，前次分娩胎盤粘連行清宮術(shù)為其子宮破裂的高危因素；例3車禍后腹部遭到撞擊是其子宮破裂的高危因素；例4既往行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，是其宮角破裂的高危因素。對(duì)于車禍、外傷等容易發(fā)生復(fù)合傷的患者，往往臨床醫(yī)師更容易關(guān)注患者的骨折、外傷、腹腔臟器損傷，但對(duì)于孕婦來說，子宮及胎兒等生殖系統(tǒng)的情況同樣需要特別關(guān)注。對(duì)于既往有子宮手術(shù)、操作史的病例，臨床醫(yī)師能夠警惕胎盤粘連、胎盤植入以及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但輸卵管手術(shù)往往容易被忽視。有文獻(xiàn)報(bào)道，輸卵管間質(zhì)部妊娠行患側(cè)子宮角部楔形切除，導(dǎo)致子宮角肌層部分缺失，再次妊娠時(shí)可增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。而非輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)切除包括輸卵管間質(zhì)部在內(nèi)的輸卵管全切術(shù)會(huì)破壞子宮角肌層完整性，增加了子宮創(chuàng)傷和瘢痕，同樣增加再次妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。而且與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中使用電凝器械增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[3]，建議輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)后嚴(yán)格避孕2年、非間質(zhì)部妊娠術(shù)后嚴(yán)格避孕1年才相對(duì)安全[4]。所以對(duì)于既往有生殖系統(tǒng)手術(shù)、操作病史的孕婦，需要詳細(xì)詢問前次手術(shù)情況、操作過程（復(fù)印手術(shù)記錄），孕期加強(qiáng)管理，警惕子宮破裂發(fā)生，對(duì)于有再次妊娠意愿的異位妊娠患者，其手術(shù)方式的選擇和操作需因人而異，降低再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，并做好避孕指導(dǎo)。

除此以外，腔鏡下縫合技術(shù)水平的差異和能量器械的大量應(yīng)用，使既往子宮肌瘤剔除史也成為子宮破裂的高危因素，會(huì)造成子宮內(nèi)膜甚至子宮肌層損傷。宮腔鏡手術(shù)史、多次人工流產(chǎn)史、子宮畸形整形術(shù)、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等，都可能是非剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂的高危因素。

2.2 非剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂不典型癥狀的分析 本文4例子宮破裂病例癥狀均不典型，例1表現(xiàn)為上腹部不適感，例4為中孕期，表現(xiàn)為下腹不適，但持續(xù)1～2 h后均自行緩解，不容易受到患者及醫(yī)務(wù)人員的重視。例1的臨床表現(xiàn)可能與其破裂口較小，且大網(wǎng)膜包裹覆蓋破裂口，導(dǎo)致出血未進(jìn)行性增加有關(guān)，患者自然破膜后羊水清，影像學(xué)輔助檢查不支持子宮破裂，也是容易誤診的原因，但Hb曾有下降應(yīng)引起警惕，考慮失血可能性。例2表現(xiàn)為先兆早產(chǎn)，腹痛不明顯，可能與其胎囊完整堵塞子宮破裂口處，無明顯活動(dòng)性出血有關(guān)，保胎治療3 d效果欠佳，復(fù)查超聲得到診斷，提示對(duì)于不明原因出現(xiàn)宮縮、腹痛的病例，經(jīng)治療效果不滿意，需考慮子宮破裂等其他可能性。例3為外傷后腹痛伴陰道流液，先兆臨產(chǎn)、胎膜早破，且羊水清，外傷后腹腔內(nèi)出血，不能除外腹腔內(nèi)臟器損傷出血可能，容易導(dǎo)致誤診，產(chǎn)科超聲未提示胎盤早剝跡象，但已胎死宮內(nèi)，應(yīng)提高警惕，患者子宮破裂口為外傷所致，未到達(dá)子宮內(nèi)膜，可不引起羊水性狀的改變。子宮破裂出現(xiàn)典型臨床癥狀的患者不足10%，70%子宮破裂的臨床表現(xiàn)是胎心監(jiān)護(hù)異常[5]。所以對(duì)于癥狀不典型、誘因及高危因素不顯著的病例，除常規(guī)檢查、對(duì)癥治療外，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，警惕子宮破裂的發(fā)生。

2.3 總結(jié)誤診原因 ①臨床未重視非剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂的高危因素。病史采集不全面，相關(guān)資料管理不完善，對(duì)于患者主訴重視不夠，導(dǎo)致誤診。②臨床醫(yī)生診斷思維局限，率先考慮本專業(yè)常見病。經(jīng)對(duì)癥治療癥狀無好轉(zhuǎn)時(shí)，未質(zhì)疑既有診斷，導(dǎo)致診治延誤。③癥狀不典型性。妊娠期腹痛原因復(fù)雜，鑒別診斷面廣，輔助檢查方法局限。④對(duì)妊娠期子宮破裂不斷進(jìn)展過程不熟悉，未能在早期識(shí)別。⑤癥狀不典型的腹腔內(nèi)出血診斷困難，輔助檢查不支持子宮破裂的情況下，對(duì)手術(shù)的決策造成困擾。

2.4 子宮破裂后的手術(shù)處理 目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一旦懷疑或診斷子宮破裂，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)，從決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間應(yīng)＜30 min[6]。應(yīng)根據(jù)損傷程度、生命體征、血源、再生育要求、現(xiàn)有條件等盡可能采取子宮破裂修補(bǔ)術(shù)。

2.5 防范措施 瘢痕子宮妊娠患者的管理需納入產(chǎn)科高危妊娠管理，所有女性均需要接受風(fēng)險(xiǎn)咨詢。首次產(chǎn)前檢查建議其提供既往手術(shù)病歷，尤其是手術(shù)記錄，幫助評(píng)估可能的風(fēng)險(xiǎn)及程度。對(duì)于有繼續(xù)妊娠意愿者告知其子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，引起患者的重視，告知高危妊娠保健、定期產(chǎn)前檢查、異常情況及時(shí)隨診等注意事項(xiàng)，同時(shí)產(chǎn)檢病歷應(yīng)做顯著標(biāo)記，引起后續(xù)為其進(jìn)行妊娠保健服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注及重視。對(duì)緊急突發(fā)的子宮破裂，啟動(dòng)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，以期獲得良好的母兒結(jié)局。