詹昱新 歐陽燕 樂革芬 楊中善 李素云

誤吸是指液體、顆粒型外源物質(zhì)或內(nèi)源性分泌物異常進(jìn)入氣道,包括顯性誤吸和隱性誤吸[1]。顯性誤吸是指誤吸發(fā)生后，患者即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)，或從氣道開放處吸出胃內(nèi)容物。本文中涉及的誤吸均指顯性誤吸?；颊咭坏┌l(fā)生誤吸，會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者致殘率與致死率[2]。神經(jīng)外科重癥患者以腦卒中和重型顱腦損傷者居多，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、吞咽困難、咳嗽反射減弱等癥狀，易發(fā)生誤吸[3]。1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者胃內(nèi)容物誤吸發(fā)生率高達(dá)39.2%[4]。PDCA循環(huán)是將質(zhì)量管理分為四個(gè)階段完成，即計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)，然后將成功的制定為標(biāo)準(zhǔn)，不成功的留在下一循環(huán)去解決的工作方法。研究證實(shí)運(yùn)用PDCA循環(huán)能有效提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[5]。我院神經(jīng)外科ICU于2018年將PDCA循環(huán)與循證證據(jù)相結(jié)合，在開放氣道患者誤吸的預(yù)防中進(jìn)行充分應(yīng)用，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-2018年我科收治的開放氣道患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)口氣管插管或者經(jīng)氣管切開吸痰的患者；②入院時(shí)間超過24 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：在入院前已經(jīng)發(fā)生誤吸的患者。將2017年1-9月我科收治的391例開放氣道患者作為對(duì)照組，將2018年1-9月收治的419例開放氣道患者作為觀察組。對(duì)照組，男 213例，女178例，年齡(47.53±16.59)歲；腦血管病 115例，腦腫瘤147例，腦外傷70例，其他疾病59例；觀察組，男 228例，女191例，年齡(49.68±16.56)歲；腦血管病 116例，腦腫瘤165例，腦外傷82例，其他疾病56例；2組性別、年齡及基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理評(píng)估及對(duì)應(yīng)性干預(yù)，對(duì)開放氣道患者實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理和健康宣教、氣道護(hù)理及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)措施，保持呼吸道通暢，做好常規(guī)鼻飼護(hù)理，監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，關(guān)注患者病情相關(guān)情況。觀察組采取PDCA循環(huán)對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，具體如下。

1.2.1 計(jì)劃階段(P)

1.2.1.1 組建誤吸預(yù)防團(tuán)隊(duì)

誤吸預(yù)防團(tuán)隊(duì)由外科總護(hù)士長擔(dān)任組長，一級(jí)成員由神經(jīng)外科ICU護(hù)士長和護(hù)士構(gòu)成，負(fù)責(zé)誤吸及高?；颊叩娜婀芾?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并向二級(jí)成員反饋。二級(jí)成員為誤吸專家小組成員組成，包括呼吸內(nèi)科、營養(yǎng)科醫(yī)生各1名，營養(yǎng)、重癥及氣道?？谱o(hù)士各2名。呼吸內(nèi)科醫(yī)生對(duì)科室誤吸和吸入性肺炎患者進(jìn)行診斷；營養(yǎng)科醫(yī)生對(duì)神經(jīng)外科ICU開放性氣道患者進(jìn)行營養(yǎng)會(huì)診，確認(rèn)營養(yǎng)支持的種類、量等；營養(yǎng)?？谱o(hù)士和重癥專科護(hù)士對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，氣道專科護(hù)士專職對(duì)神經(jīng)外科ICU開放性氣道患者行氣道護(hù)理。三級(jí)成員為質(zhì)量監(jiān)控成員，由護(hù)士長及護(hù)理質(zhì)量控制小組成員構(gòu)成，負(fù)責(zé)制訂工作標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)、活動(dòng)計(jì)劃，定期召開研討會(huì)，分析數(shù)據(jù)，全面監(jiān)控臨床小組及誤吸小組的工作情況。

1.2.1.2 確定目標(biāo)

到2018年9月，神經(jīng)外科ICU開放氣道患者誤吸發(fā)生率和吸入性肺炎發(fā)生率降低。

1.2.1.3 分析發(fā)生誤吸主要原因

采用現(xiàn)場觀察詢問，數(shù)據(jù)資料收集整理及循證證據(jù)查詢等方式進(jìn)行誤吸原因[6-10]分析，明確導(dǎo)致誤吸的主要原因包括：患者因素、護(hù)士因素、管理因素。見表1。

表1 開放氣道患者誤吸的危險(xiǎn)因素

1.2.1.4 制定計(jì)劃

根據(jù)原因擬定實(shí)施計(jì)劃：①有計(jì)劃地進(jìn)行誤吸預(yù)防相關(guān)理論知識(shí)和操作技能培訓(xùn)；②培養(yǎng)護(hù)士預(yù)防誤吸的安全意識(shí)；③制定誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的篩查流程；④制定預(yù)防誤吸流程制度和誤吸應(yīng)急預(yù)案。

1.2.2 實(shí)施階段(D)

1.2.2.1 組織培訓(xùn)

定期組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行預(yù)防誤吸相關(guān)理論知識(shí)和操作技能培訓(xùn)，內(nèi)容如下。①誤吸相關(guān)知識(shí)：誤吸的現(xiàn)狀與危害，誤吸的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，誤吸的預(yù)防及誤吸發(fā)生后的應(yīng)急預(yù)案。②腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)：腸內(nèi)營養(yǎng)最新指南解讀，本科室腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)。③人工氣道相關(guān)知識(shí)。④醫(yī)院安全制度復(fù)習(xí)。

1.2.2.2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)的篩查與評(píng)估

目前誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估工具有儀器類如電視透視檢查、纖維內(nèi)鏡吞咽功能評(píng)估以及B超等；床旁檢查評(píng)估包括洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估、多倫多床旁吞咽篩查等[6]。臨床暫無統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，部分研究者將電視透視檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，但是該檢查需要特殊的儀器及專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作，加上經(jīng)濟(jì)效益問題，并不適合作為普查工具。本研究將符合表1中危險(xiǎn)因素之一的患者均視為誤吸高?；颊?，采取標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防誤吸措施。

1.2.2.3 制定預(yù)防誤吸具體措施

通過分析誤吸危險(xiǎn)因素，查閱相關(guān)指南文獻(xiàn)[3,7,8-10]，經(jīng)小組討論后制定出預(yù)防誤吸具體措施。①評(píng)估。患者開始經(jīng)口進(jìn)食、飲水或口服藥物前采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽評(píng)估。②氣道管理。按需吸痰，選擇帶側(cè)孔的管徑合適的吸痰管，按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中吸痰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行吸痰；氣道溫濕化管理，不能自主咳嗽排痰且痰液粘滯度Ⅱ度及以上時(shí)給予加溫、加濕給氧；氣管插管或氣管切開的患者，每4～6 h檢查氣囊壓，確保氣囊壓為25～30 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)；間斷行聲門下分泌物吸引。③腸內(nèi)營養(yǎng)管理。經(jīng)口進(jìn)食者增加食物稠度；不能經(jīng)口進(jìn)食者選擇鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)；管飼患者在每次喂養(yǎng)前均需確認(rèn)鼻腸管在腸道內(nèi)；用營養(yǎng)泵從低容量持續(xù)性恒溫喂養(yǎng)開始行腸內(nèi)營養(yǎng)；監(jiān)測胃腸道不良反應(yīng)，包括反流、腹瀉、腹脹等癥狀；無特殊禁忌者常規(guī)床頭抬高30～45°。④口腔衛(wèi)生。用氯己定漱口液行口腔護(hù)理，4次/d。⑤鎮(zhèn)靜藥物管理。每日喚醒、評(píng)估患者躁動(dòng)情況，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。⑥康復(fù)治療。顱內(nèi)病情穩(wěn)定后早期下床活動(dòng)；請(qǐng)康復(fù)師評(píng)估，早期行針刺、物理刺激等輔助治療。

1.2.2.4 制定發(fā)生誤吸后的應(yīng)急預(yù)案(圖1)

1.2.3 檢查階段(C)

采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查科室的53名護(hù)士對(duì)誤吸相關(guān)知識(shí)的掌握程度，問卷內(nèi)容包括誤吸定義、分類、診斷、高危人群、發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素、預(yù)防誤吸采取的措施、健康宣教內(nèi)容及急救措施等，為計(jì)分制，滿分為100分，≥80分為合格，<80分為不合格，需再次進(jìn)行培訓(xùn)與考核。同時(shí)，實(shí)地觀察護(hù)理人員操作執(zhí)行情況，組織科室進(jìn)行誤吸應(yīng)急預(yù)案演練，提高護(hù)理人員對(duì)相關(guān)知識(shí)靈活運(yùn)用和應(yīng)急處理能力。

圖1 誤吸患者應(yīng)急預(yù)案處置流程圖

1.2.4 處理階段(A)

統(tǒng)計(jì)PDCA循環(huán)管理后神經(jīng)外科開放性氣道患者發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的例數(shù)。對(duì)已取得的成果加以鞏固，并在全院推廣，對(duì)不規(guī)范行為措施加以分析，納入下一輪PDCA循環(huán)進(jìn)行改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組住院期間顯性誤吸[11]和吸入性肺炎[12]發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組。見表2。

表2 2組誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

神經(jīng)外科ICU患者因顱腦損傷、腦卒中、腦腫瘤壓迫神經(jīng)致意識(shí)障礙、吞咽困難、顱內(nèi)壓增高等，易發(fā)生誤吸，而開放氣道本身就是誤吸高危因素之一。誤吸發(fā)生后可導(dǎo)致吸入性肺炎、阻塞性肺氣腫，甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，繼而延長住院時(shí)長，增加住院費(fèi)用，加重患者心理負(fù)擔(dān)，降低患者及家屬滿意度。因此誤吸重在預(yù)防。澳大利亞循證保健中心總結(jié)了預(yù)防誤吸的措施包括[13]：改變食物成分，體位管理，使用刺激吞咽反射的藥物，對(duì)老年患者進(jìn)行管飼，口腔衛(wèi)生，改變食物輸送方式等。米元元等[14]通過循證方法總結(jié)了ICU機(jī)械通氣患者誤吸的最佳證據(jù)14條：維持氣囊壓力25～30 cmH2O,氣管插管患者常規(guī)行聲門下分泌物引流術(shù)，床頭抬高30～45°，盡可能降低患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平等。本研究綜合分析了本科室誤吸高危人群及待改進(jìn)的薄弱環(huán)節(jié)，在循證的基礎(chǔ)上結(jié)合本科室臨床情境，從評(píng)估、氣道管理、腸內(nèi)營養(yǎng)管理、口腔衛(wèi)生、鎮(zhèn)靜藥物管理、康復(fù)治療6個(gè)方面，制定預(yù)防措施，并通過PDCA循環(huán)管理模式持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)，結(jié)果顯示，實(shí)施PDCA循環(huán)后，神經(jīng)外科ICU開放氣道患者的誤吸發(fā)生率及吸入性肺炎發(fā)生率均降低。

本研究雖制定了可實(shí)施的具體預(yù)防措施，但臨床核查中仍發(fā)現(xiàn)了一些問題，如在繁忙狀態(tài)下，護(hù)士未能用2種以上方法確認(rèn)胃管位置；在無禁忌情況下，床頭抬高不足30°；部分需康復(fù)介入患者因經(jīng)濟(jì)原因未能開展康復(fù)治療等。分析原因?yàn)樽o(hù)患比不足，護(hù)士在超負(fù)荷工作情況下難以保證所有的操作都按規(guī)范進(jìn)行；部分護(hù)士安全意識(shí)仍然不高，存在僥幸心理；患者健康教育欠缺；未考慮患者經(jīng)濟(jì)問題。第一輪PDCA循環(huán)只考慮了理論上可預(yù)防誤吸的措施，下一輪我們將針對(duì)存在的問題制定個(gè)體化的預(yù)防措施。

綜上所述，PDCA循環(huán)可有效降低神經(jīng)外科ICU開放氣道患者誤吸發(fā)生率，提高危重患者護(hù)理質(zhì)量。但本研究在臨床護(hù)士執(zhí)行情況方面有所欠缺，需進(jìn)一步分析改進(jìn)。