宋玉華

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經內一科 商丘476100）

腦出血是嚴重影響人體健康的危重癥，因腦出血后血腫會形成占位性效應，損傷腦組織神經，并對舌下神經、迷走神經、舌咽神經產生影響，進而造成吞咽功能障礙，導致患者進食、飲水困難，嚴重者可引起肺部感染，降低生存質量[1]。 因此，需實施有效的干預措施幫助腦出血后吞咽功能障礙患者早期康復，改善吞咽功能。 咽部局部冷刺激通過對患者咽部感受器施加有效刺激，可較好地增強吞咽動作，促進吞咽功能恢復，在伴有吞咽功能障礙患者中應用較為廣泛。 鑒于此，本研究探討腦出血后吞咽功能障礙患者聯合應用咽部冷刺激及口腔護理對其吞咽功能及肺部感染率的影響。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019 年1～12 月收治的腦出血后吞咽功能障礙患者86 例，根據盲抽法將其分為觀察組和對照組，各43 例。 觀察組男24 例，女19 例；年齡55～80 歲，平均年齡（69.25±5.81）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)13 例，腦葉9 例，丘腦10 例，小腦6 例， 腦干5 例。 對照組男25 例， 女18 例； 年齡56～80 歲，平均年齡（69.08±5.62）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)14 例，腦葉8 例，丘腦12 例，小腦5 例，腦干4 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 （1）納入標準：符合《中國腦出血診治指南（2014）》[2]中腦出血診斷標準；意識清晰；精神系統(tǒng)正常；患者及家屬均知曉并自愿參與本研究。（2）排除標準：存在其他腦血管疾病者；存在心、肝、腎等嚴重器官功能異常者；口腔破潰者；不能配合治療或中途退出者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)護理，給予患者健康宣教、心理疏導、飲食指導等，并進行舌咽部按摩。

1.3.2 觀察組 實施咽部冷刺激聯合口腔護理。（1）口腔護理： 依據患者口腔pH 值選擇合適的口腔護理液，嚴格按照無菌操作流程，用不滴水的濕棉球，細致、輕柔地擦洗患者口腔，避免損傷口腔黏膜完整性，同時注意舌苔顏色、潰瘍、炎癥、充血等情況，及時給予對癥干預；護理過程中向患者講解口腔清潔的重要性，獲取理解與配合，以調動護理及治療的主動性。（2）咽部冷刺激：預先制備0℃冰生理鹽水，將3 根棉簽浸入其中，患者保持坐位，操作者用軟布牽拉穩(wěn)定患者舌尖，在前基底部、咽喉部、腭弓用棉簽涂擦刺激，注意避免引起患者惡心反應、嗆咳，一輪結束后更換棉簽， 并進行下一輪刺激， 共5 輪，15 min/次，3 次/d；同時用棉簽刺激玉液、金津穴位，指導患者做咀嚼運動，多次憑空吞咽，并練習縮舌頭及伸舌頭，2 次/d。15 d 為1 個療程，共干預2 個療程。

1.4 觀察指標 （1）分別于干預前及干預30 d 后，采用神經功能缺損程度評分標準中的吞咽困難亞量表評估兩組吞咽功能，分數1～10 分，分數越高表明吞咽功能越好[3]。（2）分別于干預前及干預30 d 后，采用洼田飲水試驗觀察兩組飲水情況，患者保持坐位飲溫水30 ml，5 s 內一口順利飲完為1 級；5 s 內需2 次飲完，或＞5 s 一次飲完，無嗆咳，為2 級；一次飲完，有嗆咳為3 級；≥2 次飲完，有嗆咳為4 級；30 ml 溫水咽下有困難，且多次出現嗆咳，為5 級[4]。（3）記錄兩組肺部感染率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組內用配對樣本t檢驗，組間用獨立樣本t檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能評分對比 兩組干預前吞咽功能評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組干預后吞咽功能評分均較干預前升高，且觀察組升高顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組吞咽功能評分對比（分，±s）

表1 兩組吞咽功能評分對比（分，±s）

組別 n觀察組對照組43 43 14.318 8.953 0.000 0.000 t P干預前 干預后 t P 3.98±1.49 3.87±1.42 0.350 0.727 8.37±1.35 6.75±1.56 5.149 0.000

2.2 兩組洼田飲水試驗評級對比 兩組干預前洼田飲水試驗評級對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組干預后洼田飲水試驗評級均較干預前降低， 且觀察組降低顯著， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組洼田飲水試驗評級對比（級，±s）

表2 兩組洼田飲水試驗評級對比（級，±s）

組別 n觀察組對照組43 43 7.824 5.686 0.000 0.000 t P干預前 干預后 t P 3.59±1.02 3.64±1.05 0.224 0.823 2.19±0.58 2.56±0.67 2.738 0.008

2.3 兩組肺部感染率對比 觀察組肺部感染1 例，發(fā)生率為2.33%（1/43）；對照組肺部感染4 例，發(fā)生率為9.30%（4/43）；組間對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.849，P＝0.167）。

3 討論

人體吞咽過程可分為口腔期、咽期、食管期，而腦出血后吞咽功能障礙主要發(fā)生在前2 個階段，患者常表現為一個或幾個吞咽動作不連貫， 易導致進食、飲水過程中出現嗆咳。 因腦出血后存在水腫、血腫，會造成患者腦部皮質層損傷，并對雙側皮層腦干束或真性球麻痹造成損傷，進而出現假性球麻痹，影響咽喉部肌肉運動，導致吞咽活動不協(xié)調，引起口咽肌肉痙攣，造成吞咽功能障礙，極易因誤吸而出現肺部感染，危及生命安全[5]。 因此，臨床需實施積極的干預措施， 以幫助腦出血后吞咽功能障礙患者早期恢復，提高生活質量。

本研究結果顯示，干預30 d 后，與對照組相比，觀察組吞咽功能障礙評分升高， 洼田飲水試驗評級降低，肺部感染率較低，表明腦出血后吞咽功能障礙患者聯合應用咽部冷刺激及口腔護理， 可有效改善吞咽功能，降低肺部感染風險。 分析其原因在于，咽部冷刺激通過對患者的前基底部、咽喉部、腭弓等施加冷刺激，可對吞咽反射感受器進行調節(jié)，促使吞咽反應時間縮短，進而提高吞咽功能；同時可有效刺激口腔肌群， 并使食物知覺敏感度及吞咽反射區(qū)域敏感度提高，促使吞咽反射加強，幫助患者早期恢復吞咽反射功能，降低誤咽、誤吸風險；還可使咽部運動啟動的閾值下降，有助于導入吞咽前感覺沖動，進而有效刺激吞咽運動，改善吞咽功能[6～7]。 此外，通過咽部冷刺激可增加舌、咽喉、臉部等肌肉運動，提高吞咽次數，有助于改善相應肌群運動靈活性及協(xié)調性，進而減少誤吸發(fā)生率，顯著降低肺部感染風險。而患者吞咽功能恢復，可正常進食，并獲取充足的營養(yǎng)，有助于早期恢復身體健康。 侯玉芹等[8]研究發(fā)現，在腦卒中后吞咽障礙患者中應用咽部冷刺激，有助于提高吞咽功能，減少吸入性肺炎發(fā)生，并縮短住院周期，利于患者早期康復，與本研究結果一致。 在此基礎上結合口腔護理，可有效維持患者口腔的濕潤度及清潔度，減少感染發(fā)生，同時可加強患者護理配合度，有助于提高咽部冷刺激效果，幫助患者早期恢復吞咽功能，增強身軀健康水平。

綜上所述，腦出血后吞咽功能障礙患者聯合應用咽部冷刺激及口腔護理，可有效改善吞咽功能，降低肺部感染風險。