劉 華， 張 軍△， 劉 斌， 張群獻(xiàn)， 劉 濤， 羅 玲， 賀桂蓮

1十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)胸心大血管外科，十堰 4420002華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢 430030

急性Stanford B型主動脈夾層(acute type B aortic dissection，ATBAD)是臨床最常見主動脈急癥，預(yù)后差，病死率高[1]。Dake等[2]1999年首次報(bào)道覆膜支架成功治療主動脈夾層，為主動脈夾層的外科治療帶來一種新的很有前途的方法。Demers等[3]2004年報(bào)道的支架治療主動脈夾層5～10年的隨訪結(jié)果表明，其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低、30 d及中遠(yuǎn)期主動脈相關(guān)死亡率低。胸主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)主要通過隔絕夾層裂口恢復(fù)正向真腔血流，改善遠(yuǎn)端臟器灌注，預(yù)防假腔擴(kuò)張，促進(jìn)假腔血栓化[4-5]。目前，TEVAR術(shù)已成為治療B型主動脈夾層病變的首選方法[6]。然而對于急性期和非急性期Stanford B型夾層的手術(shù)方式選擇，仍存在較大爭議。本文采用前瞻性隊(duì)列研究比較急性期和非急性期Stanford B型夾層患者行TEVAR術(shù)的有效性和安全性，為主動脈夾層患者治療時(shí)機(jī)的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年12月至2016年4月于十堰市太和醫(yī)院胸心大血管外科行TEVAR治療的Stanford B型主動脈夾層患者144例的臨床資料。采用電話隨訪法，記錄全面的臨床資料和隨訪數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為B型主動脈夾層；②近端破口未累及左頸總動脈；③無法控制的胸痛和頑固性高血壓；④降主動脈周圍或縱隔血腫進(jìn)行性擴(kuò)大，夾層瀕臨破裂風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主動脈夾層近端逆向撕裂，由B型主動脈夾層進(jìn)展到A型主動脈夾層；②創(chuàng)傷性胸主動脈夾層；③主動脈夾層進(jìn)展為胸腹主動脈瘤。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴(kuò)展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。破口位于左側(cè)鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)2～5 cm，向遠(yuǎn)端累及至髂動脈形成Stanford B型主動脈夾層。

所有主動脈夾層患者均行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影+三維重建檢查(computer tomography angiography，CTA+3D reconstruction inspection)，以明確夾層累及范圍、破口位置以及重要分支受累情況。一旦患者主動脈夾層合并高血壓病診斷明確，術(shù)前靜脈使用硝酸甘油泵，聯(lián)合口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣離子拮抗劑及β受體阻斷藥控制血壓，應(yīng)用鎮(zhèn)痛和冬眠制劑等控制疼痛癥狀，預(yù)防患者躁動。藥物治療目標(biāo)應(yīng)使血壓控制在100～120 mmHg /70～80 mmHg，心率控制在60～70次/min。

根據(jù)發(fā)病至行TEVAR術(shù)時(shí)間將患者分為急性期組(≤2周，n=83)、非急性期組(>2周，n=61)。兩組患者的臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)十堰市太和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床基線資料比較 [例(%)]Table 1 Comparison of clinical baseline data between the two groups[cases(%)]

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：行全主動脈CTA明確破口位置、大小及數(shù)目、夾層累及范圍，確定近遠(yuǎn)端安全錨定區(qū)，評估椎動脈、根最大動脈(Adamkiewicz artery)、髂股動脈解剖特點(diǎn)，薄層CT資料以DICOM格式錄入工作站，再次評估擬訂手術(shù)方案，確定支架選擇。胸主動脈覆膜支架的近端直徑選擇是在主動脈近端錨定區(qū)直徑基礎(chǔ)上增加5%～10%。遠(yuǎn)端支架直徑根據(jù)胸主動脈段真腔直徑/主動脈直徑比選擇，比值大于0.3者，選擇錐度2～6 mm的支架，比值小于0.3者，選擇錐度為8 mm的支架或限制性裸支架。

麻醉及手術(shù)方法：行氣管插管+靜脈麻醉。入路：股動脈切開，右股總動脈首選，若右股總動脈受累，則選左股總動脈。TEVAR：夾層未累及左鎖骨下動脈開口，但夾層破口距左鎖骨下動脈開口15 mm以內(nèi)或者夾層真假腔難辨時(shí)，采用左肱動脈穿刺造影。股動脈切開后置入6 F短鞘，靜脈肝素化(0.8 mg/kg)后在DSA下行腔內(nèi)導(dǎo)管導(dǎo)絲操作，明確泥鰍導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)后，胸腹主動脈逐段造影，確定支架近遠(yuǎn)端錨定區(qū)。交換超硬導(dǎo)絲并引導(dǎo)自膨式覆膜支架，到達(dá)預(yù)定錨定位置，控制性降壓，使收縮壓降至90～100 mmHg，左手固定支架內(nèi)鞘，右手推出外鞘，支架自動膨開，快速釋放移植物，使其封堵原發(fā)破口。支架釋放完全后，再次造影明確支架近遠(yuǎn)端錨定位置、夾層隔絕及有無內(nèi)漏情況。圍術(shù)期嚴(yán)格藥物控制血壓及鎮(zhèn)痛，無發(fā)熱、白細(xì)胞明顯升高的患者不需常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。合并動脈粥樣硬化患者于TEVAR后12 h給予口服拜阿司匹林片100 mg/d。

1.3 數(shù)據(jù)收集及隨訪方法

患者出院后分別于術(shù)后第1個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行隨訪，行全主動脈CTA檢查，連續(xù)隨訪3年。記錄死亡時(shí)間及原因、夾層近遠(yuǎn)端再發(fā)新夾層及其他合并癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

急性期組夾層破口大于5 mm、夾層瀕臨破裂、墜積性肺炎、胸腔積液、腸系膜上動脈灌注不良、腎功能不全、D-二聚體>0.5 ng/mL的發(fā)生率均高于非急性期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；胸痛、下肢麻木疼痛的發(fā)生率急性期組與非急性期組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)前臨床資料比較[例(%)]Table 2 Comparison of preoperative clinical data between the two groups[cases(%)]

2.2 兩組覆膜支架選擇及術(shù)后并發(fā)癥比較

144例患者手術(shù)共釋放支架207枚。兩組植入支架的數(shù)目、長度、近遠(yuǎn)端直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組圍術(shù)期出現(xiàn)死亡、截癱、內(nèi)漏、譫妄等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3、4。

表3 兩組TEVAR覆膜支架的比較Table 3 Comparison of the stents between the two groups by

圍手術(shù)期患者死亡共7例，急性期組5例，非急性期組2例。其中急性期組夾層近端逆撕致心包填塞2例，急性心梗死亡2例，大量血胸失血性休克死亡1例；非急性期組夾層破裂死亡2例。TEVAR發(fā)生Ⅰa型內(nèi)漏急性期組16例，非急性期組12例。其中2例急性期組患者中等量Ⅰa型內(nèi)漏，近端放置了2枚支架成功封堵破口，其余為少量內(nèi)漏12月內(nèi)復(fù)查血栓化。術(shù)后發(fā)生截癱共4例，急性期和非急性期組各2例，3例為一過性脊髓缺血，給予保守治療后1月內(nèi)康復(fù)，1例永久性截癱為急性期組。術(shù)后發(fā)生譫妄共27例，急性期組14例，非急性期組13例，8例發(fā)生于直接封堵左鎖骨下動脈而沒有重建左椎動脈，均在24～72 h后緩解。單側(cè)腎梗死9例、腎功能障礙6例(其中1例導(dǎo)致永久透析，均為術(shù)前有腎動脈缺血的主動脈夾層患者)、股動脈切口并發(fā)癥4例(2例股動脈斷裂行人工血管修補(bǔ)、2例為切口愈合不良)。

表4 兩組TEVAR術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]Table 4 Comparison of postoperative complications of TEVAR between the two groups[Cases(%)]

2.3 兩組遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較

144例患者中12例失訪，其余132例隨訪36個(gè)月，隨訪率為91.7%(132/144)。隨訪期內(nèi)共有14例死亡，急性期組全因死亡7例，其中主動脈源性死亡4例，腦血管意外1例，消化道出血1例，惡性腫瘤1例；非急性期全因死亡7例，其中主動脈源性死亡3例，腦血管意外2例，肺部感染1例，心肌梗死1例。隨訪期間急性期組再次TEVAR者10例。主動脈重塑(即膈肌水平降主動脈直徑較術(shù)前減少0.5 cm以上)急性期組60例，非急性期組31例。其中胸主動脈遠(yuǎn)端擴(kuò)張急性期組發(fā)生率較非急性期組低，主動脈重塑率急性期組較非急性期組高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。兩組隨訪結(jié)果比較見表5。

表5 兩組3年隨訪結(jié)果比較[例(%)]Table 5 Comparison of 3-year follow-up results between the two groups[cases(%)]

2.4 Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)生存分析

Kaplan-Meier生存分析曲線表明，3年隨訪期間兩組患者生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.402)，見圖1。

圖1 急性期和非急性期行TEVAR的Stanford B型主動脈夾層患者生存曲線比較Fig.1 Comparison of survival curves of acute phase and non-acute phase Stanford type B aortic dissection treated with TEVAR

2.5 Standford B型夾層臨床死亡危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者入院時(shí)胸腔積液、伴發(fā)冠心病為Standford B型主動脈夾層TEVAR治療后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=28.780，95%CI：12.840～87.640，P=0.002；OR=4.687，95%CI：1.654～11.836，P=0.003)。而其他指標(biāo)未表現(xiàn)出與TEVAR治療后死亡的獨(dú)立相關(guān)性，見表6。

表6 Standford B型夾層臨床死亡危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 6 Logistic regression analysis of risk factors for clinical death of Standford type B aortic dissection

3 討論

目前，腔內(nèi)治療逐漸成為主動脈B型夾層的主流治療方式，但對于急性期、非急性期主動脈夾層的適應(yīng)證上尚存在爭議[7-8]。有不少學(xué)者反對急性期進(jìn)行TEVAR，理由為：①約有73%發(fā)病初期無嚴(yán)重并發(fā)癥，這部分患者經(jīng)過藥物保守治療效果滿意；②復(fù)雜的急性主動脈B型夾層的TEVAR手術(shù)并發(fā)癥高達(dá)76%，30 d病死率高達(dá)21%；③急性期動脈壁水腫支撐力較差，存在支架移位和主動脈內(nèi)膜損傷。這部分學(xué)者認(rèn)為，急性主動脈B型夾層接受TEVAR的手術(shù)適應(yīng)證僅僅是有致死性并發(fā)癥者，比如遠(yuǎn)端臟器灌注不良、主動脈瀕臨破裂、無法抗拒的疼痛及難以控制的血壓等。然而大量未在急性期手術(shù)的主動脈夾層患者將進(jìn)入慢性期，依然將面臨主動脈夾層相關(guān)的嚴(yán)重事件。本研究144例主動脈夾層患者，其中83例在急性期行TEVAR治療，分析結(jié)果顯示總體治療效果滿意，TEVAR成功率達(dá)94%，30 d內(nèi)病死率僅為6%，總并發(fā)癥發(fā)生率為33.7%。Hsieh等[9]比較5755例傳統(tǒng)手術(shù)和5695例TEVAR治療急性主動脈B型夾層，結(jié)果顯示TEVAR具有更低的死亡率(OR=0.60，95%CI：0.46～0.79)。這說明TEVAR技術(shù)在急性期治療主動脈B型夾層優(yōu)勢明顯。本中心研究結(jié)果表明，積極處理策略可以有效改善遠(yuǎn)期假腔塑形，減少遠(yuǎn)端擴(kuò)張，從而減少慢性期夾層動脈瘤的發(fā)生和破裂風(fēng)險(xiǎn)。而且慢性期后主動脈夾層擴(kuò)張機(jī)制目前尚不清楚，急性期手術(shù)可阻斷主動脈夾層向慢性期進(jìn)展[10-11]。本研究表明，即使沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的B型夾層患者，也應(yīng)當(dāng)在急性期行TEVAR。此外本研究還發(fā)現(xiàn)2例夾層患者在非急性期手術(shù)后仍然發(fā)生破裂死亡，是否急性期盡早隔絕夾層破口，減少夾層進(jìn)一步撕裂，保障血流動力學(xué)穩(wěn)定具有早期優(yōu)勢？這需進(jìn)一步展開大樣本研究。

選擇急性期內(nèi)TEVAR需強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，合理采用多種治療方法，重視近遠(yuǎn)端錨定區(qū)選擇和支架選擇[12-13]。TEVAR的標(biāo)準(zhǔn)錨定距離建議大于1.5 cm，故對于第1破口與左側(cè)鎖骨下動脈距離小于1.5 cm的病例，或破口位于小彎側(cè)的病例，應(yīng)考慮向近端延長錨定距離，以減少內(nèi)漏的發(fā)生。向近端的錨定延長除了可以根據(jù)錨定距離選擇全覆蓋左側(cè)鎖骨下動脈，甚至頸總動脈[14]，然后進(jìn)行各種開窗、煙囪支架或弓上分流手術(shù)重建以外，還應(yīng)該根據(jù)主動脈弓的角度選擇柔順性好、近端帶有裸區(qū)用于錨定的支架，這樣不但可以減少內(nèi)漏，還可以避免近端鳥嘴。為減少支架直徑過大導(dǎo)致近端動脈逆向撕裂，直徑過小導(dǎo)致支架移位或內(nèi)漏，同時(shí)考慮主動脈直徑隨心臟搏動會有所改變，近端支架錨定直徑可選擇在CTA測量的主動脈弓直徑上增加5%～10%的策略。遠(yuǎn)端支架錨定部位的真腔小于1 cm以上的病例，錐度6 mm的覆膜支架可使近遠(yuǎn)端的支架直徑更加適合解剖結(jié)構(gòu)。

綜上所述，與非急性期TEVAR相比，急性期TEVAR改善了遠(yuǎn)期預(yù)后，并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Stanford B型主動脈夾層可優(yōu)先考慮急性期TEVAR。