李慧珍，胡 晗，孟 鄉(xiāng)，王燕平，白衛(wèi)國(guó)，樊新榮，史楠楠*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽(yáng) 712000；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700）

“合理用藥”的概念最早由WHO 提出，并在全球推行［1］，1985 年在內(nèi)羅畢召開的合理用藥專家會(huì)議上將其定義為“要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉”［2］。另外，該組織還在1975 年提出基本藥物概念，旨在提高藥物使用效率（有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性）。

從建立國(guó)家基本藥物制度，到制定《國(guó)家基本藥物目錄》 《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》［2］乃至一系列用藥規(guī)范、診療指南等，我國(guó)一直在積極推動(dòng)合理用藥。中成藥是《國(guó)家基本藥物目錄》 的重要組成部分，但其濫用問(wèn)題長(zhǎng)期存在。根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行） 》 （以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》 ），處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等） 進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程，但目前已發(fā)表的處方點(diǎn)評(píng)研究?jī)H局限于某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)或某一地區(qū)。因此，本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法分析中成藥臨床不合理用藥現(xiàn)狀，以期為規(guī)范其使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索CNKI、VIP、CBM、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞包括“中成藥”“合理用藥”“處方點(diǎn)評(píng)”“處方分析”，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2018 年12 月31 日，語(yǔ)言限定中文。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①中成藥處方綜合點(diǎn)評(píng)；②某一種或某一類中成藥處方點(diǎn)評(píng)；③實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度前后中成藥處方對(duì)比點(diǎn)評(píng)。具體見表1。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①處方點(diǎn)評(píng)共識(shí)或點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；②西藥處方點(diǎn)評(píng)；③中藥注射液處方點(diǎn)評(píng)（該劑型有其自身特點(diǎn)，故本研究不予納入）；④中成藥與中藥飲片處方綜合點(diǎn)評(píng)；⑤中藥與西藥處方綜合點(diǎn)評(píng)；⑥數(shù)據(jù)不相關(guān)，如根據(jù)中成藥的銷售金額來(lái)評(píng)價(jià)用藥合理性。

表1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3 文獻(xiàn)篩選流程 按照檢索策略共得到778 篇文獻(xiàn)。2名研究員通過(guò)Endnote X9 軟件進(jìn)行查重核對(duì)，剔除404 篇重復(fù)的，剩余374 篇依據(jù)“1.2”項(xiàng)下納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合閱讀文題、摘要排除61 篇，剩余313 篇通過(guò)閱讀全文進(jìn)行篩選，最后進(jìn)行交叉核對(duì)，出現(xiàn)分歧時(shí)通過(guò)討論或由第三方仲裁解決，最終納入219 篇。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.4 數(shù)據(jù)提取 由2 名研究者共同設(shè)計(jì)Excel 表格，獨(dú)立提取數(shù)據(jù)后交叉核對(duì)，包括第一作者、題目、期刊、發(fā)表年份、處方時(shí)間、處方醫(yī)院、處方科別、抽查處方數(shù)、不合理處方數(shù)、處方不合理率、西醫(yī)師處方數(shù)占抽查處方總數(shù)比例、西醫(yī)師不合理處方數(shù)占不合理處方總數(shù)比例、不合理用藥因素。如遇分歧，則通過(guò)討論或由第三方仲裁解決。

1.5 不合理用藥因素判讀 《規(guī)范》 中將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方，而本研究納入的處方點(diǎn)評(píng)未完全依照《規(guī)范》 進(jìn)行分類。不合理用藥因素在分類上有包含和交叉，根據(jù)納入文獻(xiàn)實(shí)際情況，本研究將其分為7 類，包括①病癥與用藥不相適宜，包括藥證不符、藥病不符、無(wú)適應(yīng)癥用藥（如濫用滋補(bǔ)中成藥）；②用法用量不當(dāng)，包括給藥途徑不當(dāng)、劑量不當(dāng)、療程不當(dāng)；③禁忌癥用藥或慎用人群用藥；④超說(shuō)明書主治范圍用藥；⑤聯(lián)用不當(dāng)，包括中成藥配伍禁忌、中成藥重復(fù)用藥、中西藥配伍禁忌、中西藥重復(fù)用藥；⑥處方不規(guī)范，《規(guī)范》明確，無(wú)特殊情況下門診處方超過(guò)7 d 用量，急診處方超過(guò)3 d 用量為不規(guī)范處方，本研究將該類處方歸為療程不當(dāng)處方，其余同《規(guī)范》；⑦其他，文獻(xiàn)中未明確說(shuō)明含義、不能歸入前6 類的不合理用藥因素。

1.6 數(shù)據(jù)處理 通過(guò)Excel 表格，按年度、地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、科室分別統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)數(shù)量、抽查處方數(shù)、不合理處方數(shù)，計(jì)算處方不合理率。因納入文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)方法不一，本研究采用頻數(shù)計(jì)數(shù)法統(tǒng)計(jì)各不合理用藥因素在納入文獻(xiàn)中的出現(xiàn)頻數(shù)，并用Excel 軟件繪制圖表。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況分析 本研究共納入文獻(xiàn)219 篇，按照開展處方點(diǎn)評(píng)涉及的年度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、所在行政區(qū)域、處方科室分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；文獻(xiàn)發(fā)表年份為1985 年至2018 年，抽查處方年份為1984 年至2018 年，其數(shù)量逐年遞增。見圖2。

圖2 各年份文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量

納入文獻(xiàn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)表12 篇，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)表52 篇，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)表155 篇；分布在3 個(gè)直轄市、21個(gè)省份，其中北京、江蘇、廣東、四川、新疆、河南發(fā)表數(shù)量≥10 篇，以北京最多（59 篇）。見圖3。

納入文獻(xiàn)中，有203 篇同時(shí)報(bào)告了抽查處方數(shù)和不合理處方數(shù)，55 篇報(bào)告了抽查處方科室分布；未報(bào)告科室分布的處方占總數(shù)的72%，主要分布在內(nèi)科、外科、婦科、兒科、中醫(yī)科、急診科、皮膚科、針推科、康復(fù)科、腫瘤科，以內(nèi)科最多。見圖4。

圖3 各行政區(qū)域文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量

圖4 各科室處方數(shù)量

2.2 中成藥不合理使用情況分析

2.2.1 處方不合理率 對(duì)同時(shí)報(bào)告了抽查處方數(shù)和不合理處方數(shù)的203 篇文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共抽查1 725 626 張?zhí)幏剑?02 731 張不合理，處方不合理率為5.95%。

2.2.2 不同級(jí)別醫(yī)院不合理用藥情況 對(duì)203 篇文獻(xiàn)按照醫(yī)院級(jí)別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，抽查處方總數(shù)分別為一級(jí)醫(yī)院45 430張，二級(jí)醫(yī)院232 480 張，三級(jí)醫(yī)院1 447 716 張，分別有5 013、12 830、84 888 張不合理，處方不合理率分別為11.03%、5.52%、5.86%。

2.2.3 不同行政區(qū)域不合理用藥情況 對(duì)203 篇文獻(xiàn)按照行政區(qū)域進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)海南處方不合理率最高（49.33%），其次為湖北（26.12%）、貴州（20.54%）、陜西（17.47%）、江蘇（16.21%），山西最低（2.20%）。見圖5。

2.2.4 不同科室中成藥不合理用藥情況 27 篇文獻(xiàn)報(bào)告了各科室抽查處方數(shù)和不合理處方數(shù)，腫瘤科處方不合理率最高 （17.68%），五官科最低 （0.71%）。見圖6。

2.2.5 西醫(yī)師開具中成藥及不合理用藥情況 14 篇文獻(xiàn)報(bào)告了西醫(yī)師開具中成藥處方數(shù)占抽查中成藥處方總數(shù)比例，最高97.00%，最低66.67%；4 篇文獻(xiàn)報(bào)告了西醫(yī)師開具不合理中成藥處方數(shù)占抽查發(fā)現(xiàn)不合理處方總數(shù)的比例，最高89.27%，最低66.67%。見表2。

2.2.6 不合理用藥因素頻數(shù)分布 所有納入文獻(xiàn)均報(bào)告了不合理用藥因素，其含義不清的計(jì)入其他（共10 篇），以病癥與用藥不相適宜、用法用量不當(dāng)、聯(lián)用不當(dāng)出現(xiàn)頻數(shù)最高。見圖7。

3 討論

處方點(diǎn)評(píng)主要從生物醫(yī)學(xué)角度評(píng)價(jià)中成藥用藥合理性，也有從經(jīng)濟(jì)、社會(huì)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)的，指標(biāo)包括中成藥采購(gòu)金額、年銷售金額、平均處方金額、中成藥使用率、用藥頻度、平均處方用藥品種、藥物利用指數(shù)、基本藥物使用情況［3-5］等，合理用藥評(píng)價(jià)體系日趨完善。

國(guó)家相關(guān)部門對(duì)中成藥臨床應(yīng)用的管理越來(lái)越重視，其品種在《國(guó)家基本藥物目錄》 中從無(wú)到有，從少到多，原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、食品藥品監(jiān)督管理局相繼頒布印發(fā)了《中藥注射劑臨床使用基本原則》 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》 《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行） 》 《中藥注射劑臨床應(yīng)用指南》 等法規(guī)文件，用于指導(dǎo)和規(guī)范其臨床應(yīng)用。

圖5 不同行政區(qū)域不合理用藥情況

圖6 各科室中成藥不合理用藥情況

表2 西醫(yī)師開具中成藥及不合理用藥情況

圖7 不合理用藥因素頻數(shù)分布

本研究結(jié)果顯示，處方點(diǎn)評(píng)文獻(xiàn)集中分布在少數(shù)省市和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，處方不合理率在不同省市、級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的差異較大。中成藥不合理用藥的主要因素具體如下。

（1） 病癥與用藥不適宜，包括藥病不符、藥證不符、無(wú)適應(yīng)癥用藥。例如，診斷感冒開具清開靈片、雙黃連顆粒［6］，氣虛便秘用一清膠囊［7］，濫用滋補(bǔ)中成藥［8］等。

（2） 用法用量不當(dāng)，包括給藥途徑不當(dāng)、單次給藥劑量和給藥頻次不當(dāng)、療程不當(dāng)。例如，一些處方中速效救心丸用法為口服［9］，而不是常規(guī)舌下含服；平消膠囊（含馬錢子粉） 說(shuō)明書中規(guī)定用量為4～8 粒，每天3 次，而一些處方中為10 粒，每天3 次［10］，同時(shí)特殊人群不減量服用［11］；桂附地黃膠囊說(shuō)明書中規(guī)定用量為7 粒，每天2 次，而一些處方中為7 粒，每天3 次［11］；醫(yī)師開具一清膠囊時(shí)達(dá)1 個(gè)月量［12］。

（3） 聯(lián)用不當(dāng)，包括中成藥配伍禁忌、重復(fù)用藥和中西藥配伍禁忌、重復(fù)用藥。其中，中成藥配伍禁忌有違背中醫(yī)醫(yī)理用藥［13］，適用于不同證型的中成藥聯(lián)用［7］，違反“十八反”“十九畏”禁忌［14］；重復(fù)用藥有復(fù)方丹參滴丸與速效救心丸同用［15］；中西藥配伍禁忌有百咳靜糖漿與強(qiáng)心苷類藥物合用［16］；重復(fù)用藥有三拗片與復(fù)方甲氧那明膠囊同時(shí)用于上呼吸道感染［17］。

病癥與用藥不相適宜、聯(lián)用不當(dāng)?shù)膯?wèn)題長(zhǎng)期存在，根據(jù)問(wèn)題導(dǎo)向制定并定期更新中成藥用藥指南，加強(qiáng)辯證用藥、聯(lián)合用藥證據(jù)研究（包括中成藥之間聯(lián)合、中西藥聯(lián)合），對(duì)于缺乏中醫(yī)基礎(chǔ)的西醫(yī)師尤其具有重要意義。隨著人民生活水平的提高，大眾越來(lái)越重視保健，中醫(yī)“養(yǎng)生”“治未病”的理念深入人心，但無(wú)適應(yīng)癥而濫用滋補(bǔ)中成藥的現(xiàn)象也屢見不鮮，滋補(bǔ)中成藥可補(bǔ)益人體氣、血、陰、陽(yáng)，要根據(jù)氣血陰陽(yáng)的盛衰辯證使用，否則會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的失衡；使用補(bǔ)益中成藥要考慮季節(jié)因素［18］，如夏季應(yīng)避免使用河車大造膠囊等溫?zé)犷愔谐伤幰苑乐乖餆岵贿m。

針對(duì)用法用量不當(dāng)、禁忌癥用藥或慎用人群用藥，國(guó)家應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)中藥的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)，完善藥品說(shuō)明書中禁忌癥、用法用量，尤其是老人、兒童、孕婦等特殊人群。同時(shí)，提高中成藥說(shuō)明書的臨床指導(dǎo)性，讓醫(yī)生開具相關(guān)處方時(shí)有更多參考依據(jù)［19］。

超說(shuō)明書用藥不能簡(jiǎn)單定論為不合理用藥，由于一些疑難疾病等缺乏有效藥物，某些情況下上述行為實(shí)是無(wú)奈之舉，例如20 世紀(jì)解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林被廣泛應(yīng)用于冠心病的預(yù)防，雖然超出說(shuō)明書范疇，卻使患者受益良多［20］。但超說(shuō)明書用藥有諸多不確定因素，我國(guó)法律法規(guī)還未對(duì)其有明確的規(guī)定［21］，故建議對(duì)這些情況進(jìn)行調(diào)研，評(píng)價(jià)其合理性，確有療效者可在一定條件下允許使用。

另外，本研究還有一些局限性，包括①由于各地區(qū)論文發(fā)表、抽查處方數(shù)量懸殊，統(tǒng)計(jì)得出的各地區(qū)處方不合理率可能存在一定偏倚；②不合理處方主要源自西醫(yī)師，而且大部分中成藥處方正是由他們開具，故無(wú)法比較中、西醫(yī)師處方不合理率，建議今后將其分別進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。