葉 攀，雷 柯，胡海濤，宋 巍，王佳佳，張婷婷，江潔梅，葉 冉

(安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科，安徽 淮北 235000)

肌筋膜疼痛癥(肌筋膜疼痛綜合征Myofascial pain syndrome，MPS)是一個(gè)很大程度上未被診斷和治療的疾病，是淺表肌筋膜軟組織常見病和多發(fā)病，1942年美國(guó)臨床醫(yī)師JanetTravell首先提出，[1]多由急、慢性損傷或勞損后形成的結(jié)節(jié)，以多種方式存在呈現(xiàn)，可觸摸到緊繃的條索狀或帶狀肌筋膜結(jié)節(jié)，常伴有中樞敏化的特征。觸發(fā)點(diǎn)有無是診斷肌筋膜疼痛癥的特征性的標(biāo)志，準(zhǔn)確定位觸發(fā)點(diǎn)是治療MPS成功與否的關(guān)鍵。很多治療淺表肌筋膜軟組織疼痛的療效并不理想，其原因是沒有找到正確合理的檢查手段和診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致病變部位不明確，診斷依據(jù)不可靠，治療沒有針對(duì)性，方案方向錯(cuò)誤甚至南轅北轍，將治療目標(biāo)轉(zhuǎn)移到牽涉痛的位置，治療效果自然不會(huì)理想或根本無效，甚者會(huì)加重病情。本項(xiàng)目選擇聯(lián)合應(yīng)用高低頻超聲引導(dǎo)，充分發(fā)揮超聲對(duì)淺表軟組織形態(tài)學(xué)改變的成像辨識(shí)較其他任何影像檢查優(yōu)越性，清晰顯示淺表肌筋膜軟組織病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)層次及其與周圍組織的圖像特征，使診斷更明確，治療更精準(zhǔn)。三氧是有很強(qiáng)氧化性的氣體，抗炎及鎮(zhèn)痛、減少局部炎性物質(zhì)的蓄積、改善微循環(huán)，無二次污染損害、高效、綠色。免疫三氧自體血回輸聯(lián)合超聲引導(dǎo)三氧局部注射治療比其他單獨(dú)盲穿局部注射或者免疫三氧自體血回輸治療顯然高效可靠。超聲引導(dǎo)結(jié)合綠色三氧治療錦上添花，在肌筋膜疼痛診療領(lǐng)域中尖端前沿，簡(jiǎn)便快捷。有著廣闊的應(yīng)用前景，應(yīng)大力推廣，但目前國(guó)內(nèi)罕有報(bào)道。

一、資料和方法

1.研究對(duì)象

選取2016年10月至2018年8月前來院住院的肌筋膜疼痛綜合癥患者40例。年齡在30～79歲，病史3月～5年。診斷62個(gè)部位，在超聲引導(dǎo)下局部藥物及三氧局部注射并聯(lián)合三氧自體血回輸治療40例，62個(gè)部位。VAS評(píng)分均大于等于5分者。排除硬膜囊或神經(jīng)根壓迫、惡性腫瘤、局部皮膚??；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；嚴(yán)重手術(shù)和外傷性瘢痕、急危重患者及感覺障礙者，可能與MPS同時(shí)存在的疾患者。

2.儀器與方法

(1)儀器 使用Mylab-SIX+彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率C1-8MHz，L6-18MHz，德國(guó)卡特臭氧治療儀(Ozone therapy devices) 智能型儀器

(2)方法 診療質(zhì)控：所有超聲檢查診斷、引導(dǎo)及穿刺操作均由同一高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)副主任醫(yī)師操作完成。目標(biāo)結(jié)構(gòu)確認(rèn)后進(jìn)針操作，全程圖像錄制、數(shù)據(jù)采集及存儲(chǔ)由具備中級(jí)及以上的超聲醫(yī)師操作完成。藥物和三氧采取及推注由同一位具有執(zhí)業(yè)護(hù)師資質(zhì)的護(hù)理人員完成。

超聲引導(dǎo)診療方法：注射之前超聲常規(guī)對(duì)目標(biāo)結(jié)構(gòu)行初篩掃查，對(duì)每一個(gè)疼痛部位的圖像進(jìn)行最大優(yōu)化。并預(yù)留一定的時(shí)間準(zhǔn)備，以便獲取目標(biāo)組織結(jié)構(gòu)的主要信息、選擇匹配的探頭類型，最佳的穿刺路徑及穿刺針長(zhǎng)度，注意根據(jù)要進(jìn)行檢查部位的深淺，分別或聯(lián)合使用高低頻探頭對(duì)疼痛部位及其拮抗部位和與其有相同解剖結(jié)構(gòu)無疼痛感覺的部位分別反復(fù)對(duì)照掃查，每次超聲檢查保持同一體位，動(dòng)態(tài)觀察局部活動(dòng)關(guān)節(jié)保持相同伸縮狀態(tài)及幅度。在保證充分顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的條件下，盡量使病人處于舒適體位，選用與檢查時(shí)的同一安全路徑，一手徒手固定探頭，一手在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下持針穿刺(徒手操作優(yōu)勢(shì)有利于操作者根據(jù)病變部位選擇優(yōu)勢(shì)手持注射器，非優(yōu)勢(shì)手固定探頭)同時(shí)結(jié)合患者病史、體格撿查、主訴、VAS評(píng)分，對(duì)病情進(jìn)行總體評(píng)估，明確診斷后篩選適合醫(yī)治的患者，制定最優(yōu)可視化操作方案，保證患者知情并簽署知情同意書。超聲引導(dǎo)下局部三氧注射治療結(jié)束后即刻對(duì)局部注藥部位進(jìn)行VAS 評(píng)分。并于當(dāng)日或次日聯(lián)合三氧大自血治療。以疼痛癥狀緩解VAS評(píng)分為2分以下為臨床治愈，繼續(xù)自體血回輸治療直至一個(gè)療程結(jié)束。隨訪2周未復(fù)發(fā)為本次治療治愈。

超聲引導(dǎo)疼痛部位液壓分離松解并三氧局部注射 ：(1)方案A:超聲引導(dǎo)下疼痛部位藥物及三氧局部注射治療，羅哌卡因+30ug/ml三氧混合氣體3～10 ml，視病情3-4天后VAS評(píng)分大于或等于4分者，行再次局部注射治療。(2)方案B:超聲引導(dǎo)下疼痛部位藥物及三氧局部注射治療，羅哌卡因+得寶松+30 ug/ml三氧混合氣體3～10 ml。視病情一周后VAS評(píng)分大于或等于4分者，行再次局部注射治療。(3)醫(yī)用三氧氣體是由德國(guó)卡特醫(yī)用臭氧治療儀(Ozone therapy devices) 智能型儀器制備。

醫(yī)用三氧大自血療法：用抗氧化含有抗凝劑的特質(zhì)專用血袋抽取患者自身靜脈血液100ml，然后應(yīng)用智能型醫(yī)用三氧儀器即時(shí)制取三氧含量20-40ug/ml的醫(yī)用三氧混合氣體約100ml注入血袋，并用血液搖晃器慢慢搖勻5分鐘，將三氧混合氣體與血液充分混合后，通過原采血的靜脈通道重新輸回患者體內(nèi)，整個(gè)過程約20～40分鐘，一般7～15次為一療程,含三氧濃度從低到高開始，至療程中最高濃度時(shí)，再?gòu)母叩降徒Y(jié)束。

記錄下疼痛治療前后的VAS評(píng)分，對(duì)治療前后的VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，并隨訪2周，記錄其不良反應(yīng)評(píng)估其安全及實(shí)用性。

3.統(tǒng)計(jì)分析

使用 SPSS10.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.01為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié)果

超聲引導(dǎo)下藥物及三氧局部注射聯(lián)合免疫三氧自體血回輸治療40例，62個(gè)部位。局部疼痛區(qū)的軟組織超聲表現(xiàn)主要較對(duì)側(cè)增厚變薄不一，回聲增強(qiáng)或減低，結(jié)構(gòu)層次模糊紊亂，血流信號(hào)異常等，且因發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短不同而表現(xiàn)多樣。治療中針柄、針尖和目標(biāo)結(jié)構(gòu)全程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的超聲圖像清晰顯示，觸發(fā)點(diǎn)筋膜黏連、攣縮結(jié)節(jié)被局部注射的藥物和三氧分層、分塊地分解松開和浸潤(rùn)，三氧混合氣體的呈強(qiáng)回聲彌散，擴(kuò)散范圍常常超過超聲視野。病變部位臨床疼痛治愈后，聲像圖表現(xiàn)也較健側(cè)不同，回聲強(qiáng)弱較前改變趨于健側(cè)，結(jié)構(gòu)層次較前清晰。棘上韌帶炎治療后較前超聲圖像回聲增強(qiáng)，厚度變薄，水腫減輕；外形由向后方飽滿凸起“拱橋”形改變呈松弛的“波浪”形；張力減低，直接調(diào)整了機(jī)體生物力線或局部關(guān)節(jié)力學(xué)的平衡狀態(tài)。表1：三組年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表2：治療前三組、治療三組后VAS評(píng)分比較P>0.01，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前、后VAS評(píng)分比較P<0.01，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療前、后三組年齡比較

表2 治療前、后三組VAS評(píng)分比較

三、討論

淺表肌筋膜是一個(gè)多層結(jié)構(gòu)的軟組織，[1]是一個(gè)除了循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)以外人體軟組織組成的纖維網(wǎng)絡(luò)，在活體上是一個(gè)無縫連接的整體，[2]肌筋膜疼痛癥是上述人體軟組織組成的纖維網(wǎng)絡(luò)結(jié)締組織的無菌性炎癥的病理改變刺激神經(jīng)引發(fā)疼痛。本項(xiàng)目病例超聲主要表現(xiàn)為局部疼痛區(qū)的軟組織較對(duì)側(cè)增厚，回聲依據(jù)病變部位及發(fā)病時(shí)間不同而表現(xiàn)不一。且盡管是臨床治愈后，聲像圖表現(xiàn)也較健側(cè)不同，彩色多普勒也并未能像痛風(fēng)與風(fēng)濕急性期那樣獲及豐富的血流信號(hào)顯示，[3-4]無菌性炎炎癥最重要的特征是白細(xì)胞大量滲出，并非是充血，因肢體受到過度牽張時(shí)，肌筋膜結(jié)締組織組成的纖維網(wǎng)絡(luò)和末梢神經(jīng)等出現(xiàn)細(xì)微拉斷，組織、淋巴液滲出，因而局部組織并不表現(xiàn)感染性病灶的紅、熱。中性粒和單核巨噬細(xì)胞集聚滲出、免疫復(fù)合物、壞死組織細(xì)胞的碎片積聚，導(dǎo)致局部軟組織體積增大，腫脹壓迫神經(jīng)。相對(duì)其原來的容受空間狹小，對(duì)動(dòng)脈擠壓，導(dǎo)致毛細(xì)動(dòng)脈血供減少，對(duì)毛細(xì)靜脈擠壓代謝產(chǎn)物不能及時(shí)清理排出病變組織，積聚刺激感覺神經(jīng)纖維末梢產(chǎn)生疼痛。

1.超聲在診斷中的價(jià)值

超聲可將皮膚、筋膜、肌肉明確區(qū)別，對(duì)激痛點(diǎn)可清晰成像，并通過比對(duì)相同部位的解剖結(jié)構(gòu)來判斷有無組織結(jié)構(gòu)的病理改變，MPS回聲強(qiáng)弱雖較前改變趨于健側(cè)，但由于病變組織結(jié)構(gòu)的位置深淺、成份差異，病變程度、病程長(zhǎng)短等影響超聲表現(xiàn)，特異性差，而病變部位組織結(jié)構(gòu)層次清晰程度，厚薄不一，邊界模糊、毛糙等超聲表現(xiàn)敏感性高(如圖1)。

圖1 梨狀肌大轉(zhuǎn)子附著處肌腱較健側(cè)增厚、回聲增強(qiáng)結(jié)構(gòu)層次模糊(右圖為患側(cè)，箭頭所指)

特別是韌帶肌腱的纖維層次圖像表現(xiàn)敏感，在治療前后改變明顯，本項(xiàng)目認(rèn)為可為治療前后好轉(zhuǎn)與否的重要指標(biāo)，更有診斷價(jià)值。可能是現(xiàn)代生活方式造成長(zhǎng)期固定不正確坐姿較多，本項(xiàng)目棘上韌帶和棘間韌急慢性炎癥例數(shù)較多，治療前超聲圖像回聲減低，增厚，飽滿張力高，呈”拱橋”形向后方凸起，,治療后棘上韌帶后，呈“波浪”形改變，回聲較前增強(qiáng)，水腫減輕，張力減低超聲均可直視。伴隨棘上韌帶腫脹減輕而患者疼痛癥狀消失，患者疼痛癥狀與棘上韌帶的聲象圖的改變相對(duì)應(yīng)，而椎間盤突出并未改變?？梢娮甸g盤突出不是腰部疼痛的直接原因而是肌筋膜生物力線失衡的結(jié)果。隨著醫(yī)學(xué)病因?qū)W的進(jìn)展，逐漸認(rèn)識(shí)到肌筋膜生物力線的失衡才是發(fā)生損傷造成疼痛的根本原因，本項(xiàng)目幾乎所有機(jī)體對(duì)稱性力線失衡的肌筋膜軟組織因素的超聲圖像都有表達(dá)。

2.超聲引導(dǎo)在治療中的價(jià)值

疼痛是一個(gè)復(fù)雜的生理和病理過程，除了自主神經(jīng)外還涉及酶類、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)以及情感狀態(tài)。本項(xiàng)目所選治療患者都滿足超聲引導(dǎo)三氧局部注射治療的適應(yīng)癥，[5]直接調(diào)整機(jī)體生物力線或局部關(guān)節(jié)力學(xué)的平衡狀態(tài)。同時(shí)可對(duì)靜脈血管條件不好的三氧大自血治療患者的采血和輸血中精準(zhǔn)引導(dǎo)靜脈穿刺，取得事半功倍的治療效果。

傳統(tǒng)意義上的封閉因未在可視下注重肌腱、血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)，且應(yīng)用激素劑量和濃度較大，超聲引導(dǎo)使這項(xiàng)技術(shù)做到了真正的精準(zhǔn)，越來越受到醫(yī)患雙方的肯定和重視。鑒于本研究治療前三組、治療三組后VAS評(píng)分比較P>0.01，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三氧氣體比液體更易在狹小細(xì)碎的空間內(nèi)彌散，且因氣體的反射強(qiáng)也更易被超聲所顯示,超聲對(duì)三氧氣體的彌散范圍、層次，低阻力方位組織內(nèi)的狹小細(xì)碎間隙彌漫均能清晰顯示(如圖2)，間接反映有無組織粘連，超聲引導(dǎo)下注射液體，分離柔和，不良反應(yīng)低，比起傳統(tǒng)內(nèi)科全身應(yīng)用甘露醇組織脫水，有電解質(zhì)紊亂及腦梗的風(fēng)險(xiǎn)；甾體激類藥物副作用更大。超聲明確的診斷保障了治療的底線，減少用藥劑量，表1顯示聯(lián)合甾體類藥物并未增加治療效果。VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而單純?nèi)鯚o二次污染，副作用小，且治療效果顯著，取得事半功倍的治療效果。

圖2 脛側(cè)副韌帶滑囊內(nèi)三氧注射前后(上圖為注射前，下圖為注射后)

疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。[6]超聲引導(dǎo)下三氧局部注射聯(lián)合三氧大自血治療前后、隨訪都采用了自發(fā)性疼痛評(píng)估法(視覺模擬評(píng)分法VAS)，簡(jiǎn)便直觀，客觀靈敏，對(duì)比性強(qiáng)。40例，62個(gè)部位患者疼痛VAS評(píng)估清晰客觀。

三氧能提升紅細(xì)胞內(nèi)多種酶的活性，增強(qiáng)過氧化酶反應(yīng)，產(chǎn)生免疫信使，清除機(jī)體過多的自由基，從而調(diào)節(jié)機(jī)體的抗氧化能力。局部痛點(diǎn)注射可氧化、滅活、分解、多種致痛物質(zhì)，并能迅速改善組織的缺氧缺血。當(dāng)然其內(nèi)仍有很多未知領(lǐng)域有待于更深層次的研究。

四、結(jié)論

筋膜網(wǎng)絡(luò)作為整體將全身每個(gè)部位的肌肉和骨骼包裹起來、相互作用，使肌肉產(chǎn)生的張力均衡安全有效的傳遞，肌肉筋膜緊縮或延長(zhǎng)會(huì)打破陰陽平衡，導(dǎo)致失衡疼痛。應(yīng)用超聲無創(chuàng)、靈便、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)無放射性的優(yōu)勢(shì)跟蹤“列車及軌道”進(jìn)行掃查，靜態(tài)可檢測(cè)結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)可評(píng)估功能。超聲引導(dǎo)下三氧局部注射聯(lián)合三氧大自血在肌筋膜疼痛癥診療明確診斷、實(shí)時(shí)精準(zhǔn)治療以及治療效果的評(píng)估等諸多方面無疑開辟了診療一體化的簡(jiǎn)潔路徑，且療效短見效快，短期內(nèi)隨訪未見復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)，為臨床多種疼痛治療提供了安全有效的新選擇，值得推廣。雖然目前該項(xiàng)診治技術(shù)已取得一些研究成果，但鑒于MPS回聲性質(zhì)尚未明確，大樣本的病理依據(jù)缺乏，特別是超聲引導(dǎo)下肌筋膜疼痛癥局部三氧注射治療術(shù)，需要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)才能開展。因此該項(xiàng)技術(shù)還要進(jìn)一步實(shí)踐和探索。