姚磊 郝順心 張晶

[摘要]目的 探討腹腔鏡根治術(shù)對(duì)高齡結(jié)直腸癌患者T淋巴細(xì)胞及血清皮質(zhì)醇水平的影響。方法 選擇2017年5月～2019年6月我院收治的90例高齡結(jié)直腸癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各45例。試驗(yàn)組行腹腔鏡根治術(shù)，對(duì)照組行開腹手術(shù)。比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)、血清皮質(zhì)醇水平、T淋巴細(xì)胞水平及并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 兩組的手術(shù)用時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組的術(shù)中失血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組的皮質(zhì)醇水平、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平分別為（11.43±3.09）μg/ml、（54.19±6.68）%、（34.21±4.88）%、1.13±0.25，對(duì)照組分別為（15.28±2.76）μg/ml、（48.26±6.09）%、（29.15±5.04）%、0.97±0.27，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后的CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%，低于對(duì)照組的22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡根治術(shù)治療高齡結(jié)直腸癌患者安全性較高，能有效減少術(shù)中失血量，緩解應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]高齡結(jié)直腸癌;腹腔鏡根治術(shù);血清皮質(zhì)醇;T淋巴細(xì)胞

[中圖分類號(hào)] R735.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（b）-0096-04

[Abstract]Objective To investigate the influence of laparoscopic radical surgery on T lymphocytes and serum cortisol levels in elderly patients with colorectal cancer. Methods A total of 90 elderly patients with colorectal cancer who were admitted to our hospital from May 2017 to June 2019 were enrolled in the study. They were divided into the experimental group and the control group according to the random number table methods， 45 cases in each group. The experimental group underwent laparoscopic radical surgery， and the control group underwent open surgery. Perioperative indicators， serum cortisol levels， the level of T lymphocytes and the total incidence of complication were compared between the two groups. Results There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The blood loss in the experimental group was lower than that in the control group， the hospitalization time， feeding time and anus exhaust time in the experimental group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of cortisol， CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the experimental group were （11.43±3.09） μg/ml， （54.19±6.68）%， （34.21±4.88）%， 1.13±0.25， which in the control group were （15.28±2.76） μg/ml， （48.26±6.09）%， （29.15±5.04）%， 0.97±0.27， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the level of postoperative CD8+ between the two groups （P>0.05）. The total incidence of postoperative complications in the experimental group was 4.44%， which was lower than that in the control group （22.22%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic radical operation is safe for patients with elderly colorectal cancer， which can effectively reduce intraoperative blood loss， relieve stress response， regulate immune function and shorten postoperative recovery time.

[Key words] Elderly colorectal cancer; Laparoscopic radical surgery; Serum cortisol; T lymphocytes

結(jié)直腸癌屬于胃腸道惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血等，好發(fā)于中老年男性，隨著病情發(fā)展可引起體重減輕、貧血等全身癥狀，對(duì)患者身體健康造成嚴(yán)重威脅，病死率較高[1-2]。手術(shù)是結(jié)直腸癌治療的首選，將癌灶切除以控制病情，其中開腹手術(shù)為常用術(shù)式，具有可操作性強(qiáng)、視野清晰等優(yōu)勢(shì)，但創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，并會(huì)損傷患者免疫功能，延遲術(shù)后恢復(fù)[3-4]。腹腔鏡根治術(shù)具有出血少、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，能防止患者圍術(shù)期產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，降低免疫抑制發(fā)生，逐漸被應(yīng)用于臨床[6]?；诖?，本研究旨在分析腹腔鏡根治術(shù)對(duì)高齡結(jié)直腸癌患者T淋巴細(xì)胞及血清皮質(zhì)醇水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2017年5月～2019年6月收治的90例高齡結(jié)直腸癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各45例。試驗(yàn)組中，男26例，女19例;年齡65～82歲，平均（72.62±2.67）歲;TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例;腫瘤直徑1.2～7.8 cm，平均（4.08±0.74）cm。對(duì)照組中，男28例，女17例;年齡66～83歲，平均（72.48±2.59）歲;TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期12例，Ⅲ期9例;腫瘤直徑1.3～7.7 cm，平均（4.04±0.71）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)和病理檢查確診為結(jié)直腸癌[5];簽署知情同意書;具備手術(shù)治療指征;凝血功能正常;年齡≥65周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重不全;精神疾患;既往有腹部手術(shù)史;血液系統(tǒng)疾病;自身免疫系統(tǒng)疾病;無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹;感染性疾病;腹腔內(nèi)廣泛粘連;急性腸梗阻;病理性肥胖。

1.2方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生在全身麻醉下實(shí)施。對(duì)照組行開腹手術(shù)，取膀胱截石位，于腹部正中繞臍做1個(gè)15～20 cm切口，將乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜打開，并沿盆腔方式延伸至直腸凹陷。對(duì)盆腔腹膜分離后，將左側(cè)輸尿管顯露，切開右側(cè)乙狀結(jié)腸系膜，對(duì)腸系膜下血管根部淋巴結(jié)進(jìn)行清理，將腸系膜下血管根部切斷、結(jié)扎，提起乙狀結(jié)腸和其系膜，分離直腸后壁、兩側(cè)壁、前壁后，離斷直腸側(cè)韌帶，將直腸系膜切除，使用Miles術(shù)分離至腫瘤上約12 cm后，將乙狀結(jié)腸切斷，根治性切除腫瘤組織，充分止血后，關(guān)閉切口。試驗(yàn)組行腹腔鏡根治術(shù)，取截石位，在臍孔處穿刺，置入10 mm Trocar、腹腔鏡，創(chuàng)建CO2氣腹，氣腹壓維持約為14 mmHg。在臍左5 cm偏下位置穿刺，置入12 mm Trocar并作為主操作孔，分別于左、右上腹鎖骨中線、右下腹穿刺，分別置入5mm Trocar。在乙狀結(jié)腸系膜根部用超聲刀分離出腸系膜下動(dòng)靜脈根部，對(duì)血管根部用肽夾夾斷，將直腸系膜后間隙分離，使用Dixon術(shù)分離至腫瘤下約4 cm，腸管裸化后，使用腔內(nèi)切割閉合器將腸管閉合，作1個(gè)3～5 cm切口于左下腹，將牽拉處需切除的病變組織切除，清掃淋巴結(jié)，并以吻合器法實(shí)施腸管吻合。使用Miles術(shù)分離至盆腔最低點(diǎn)后，挖除肛門并行近端腸管造瘺，對(duì)腹腔使用生理鹽水沖洗，確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均實(shí)施預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、胃腸檢驗(yàn)、補(bǔ)液、抗菌、禁食等常規(guī)處理。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)、皮質(zhì)醇和T淋巴細(xì)胞水平和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具體如下。①圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間和肛門排氣時(shí)間等。②分別采集兩組術(shù)前、術(shù)后7 d時(shí)5 ml空腹靜脈血，離心取上層血清，測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平，檢測(cè)方法為放射免疫分析法。③分別采集兩組術(shù)前、術(shù)后7 d時(shí)5 ml空腹靜脈血，置入無(wú)菌抗凝試管中，使用流式細(xì)胞儀測(cè)定T淋巴細(xì)胞，包括CD3+、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+。④并發(fā)癥：包括切口感染、吻合口瘺、盆腔出血、肛門失禁等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組手術(shù)用時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組的術(shù)中失血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)前后皮質(zhì)醇和T淋巴細(xì)胞水平的比較

兩組術(shù)前的皮質(zhì)醇和T淋巴細(xì)胞比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后的皮質(zhì)醇、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)前、術(shù)后的CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后的皮質(zhì)醇水平低于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

手術(shù)是治療高齡結(jié)直腸癌的首選方案，但因癌灶解剖關(guān)系復(fù)雜、位置深入盆腔等，增加了手術(shù)難度，需選擇一種有效、安全的術(shù)式治療[7]。開腹根治術(shù)是治療高齡結(jié)直腸癌的常用術(shù)式，操作區(qū)域廣泛，視野相對(duì)清晰，能將癌灶組織徹底切除，可以改善患者病情，但術(shù)中切口大，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，增加了術(shù)后疼痛程度，增強(qiáng)了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，抑制了免疫功能，尤其是對(duì)于高齡患者，其伴有多系統(tǒng)慢性疾病且全身功能儲(chǔ)備降低，手術(shù)耐受力較差，患者易因手術(shù)創(chuàng)傷所致的強(qiáng)烈疼痛拒絕下床活動(dòng)，延緩術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間[8-10]。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體為應(yīng)對(duì)外界刺激做出的一種防御反應(yīng)，具有保護(hù)、防御特征，能防止機(jī)體受到損傷，但過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸處于興奮狀態(tài)，激活淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞以及腎素、血管緊張素系統(tǒng)，抑制免疫功能[11-12]。血清皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)分泌，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)，會(huì)迅速提高血清中皮質(zhì)醇水平，能相對(duì)客觀、準(zhǔn)確地反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。血漿T淋巴細(xì)胞亞群可介導(dǎo)、參與機(jī)體一系列的免疫反應(yīng)，能夠反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)用時(shí)、CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;試驗(yàn)組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，皮質(zhì)醇水平、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組（P<0.05），提示腹腔鏡根治術(shù)的治療有效性與安全性優(yōu)于開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)中以“孔”代替“口”，能縮小手術(shù)切口，且腹腔鏡具有放大功能，可清晰觀察病灶部位、各解剖平面、血管走行等，精細(xì)操作，能在徹底清除病灶的同時(shí)，減少對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾、損傷，對(duì)腹壁神經(jīng)造成的損傷較少，可以減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛程度，提高高齡患者下床活動(dòng)的配合度，還能降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后免疫抑制狀態(tài)，促進(jìn)患者病情恢復(fù)[14-15]。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)是在相對(duì)密閉的環(huán)境下實(shí)施，能減少腹腔與外界接觸，進(jìn)而減少術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，為患者術(shù)后病情恢復(fù)提供有利條件。另外，胃腸道所受的擠壓、牽拉損傷較小，能促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，利于術(shù)后早期進(jìn)食，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，腹腔鏡根治術(shù)治療高齡結(jié)直腸癌患者具有失血量少、進(jìn)食早、住院時(shí)間短、應(yīng)激反應(yīng)輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張宇飛.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療直腸癌的臨床效果及并發(fā)癥對(duì)比分析[J].中國(guó)綜合臨床，2017，33（4）：353-356.

[2]白軍偉，張超，薛煥洲.3D與2D腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效分析[J].中華消化外科雜志，2016，15（9）：897-901.

[3]熊小勇，徐降興，習(xí)舉云，等.腹腔鏡手術(shù)對(duì)比開腹手術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的安全性及遠(yuǎn)期療效評(píng)估[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31（10）：1665-1668.

[4]高懷軍，余偉.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌臨床療效及對(duì)患者胃腸功能的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2019， 48（8）：990-993.

[5]閆軍，李亮，陳曦，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)近期療效及對(duì)機(jī)體免疫的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（8）：592-595.

[6]阮利斌，何斌.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床療效及對(duì)患者胃腸功能的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（8）：601-603.

[7]曹廣，梁杰雄，李洋，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療不同分期結(jié)直腸癌的效果及安全性分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2017， 12（4）：566-570.

[8]彭旗，謝夢(mèng)達(dá)，楊向東.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者近期臨床療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2019，47（6）：647-649.

[9]羅斌，楊虎強(qiáng).腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌短期療效比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2016，13（5）：111-113.

[10]戴春，譚明，于永進(jìn).腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)直腸癌患者臨床結(jié)局的影響比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（15）：106-107.

[11]崔勇，劉勁松，候?qū)W忠，等.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)的對(duì)比研究[J].癌癥進(jìn)展，2016，14（3）：283-285.

[12]何進(jìn)偉，何慶.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（8）：1572-1575.

[13]丁海濤，帕爾哈提·阿布都熱衣木，韓智君，等.結(jié)直腸癌NOSE術(shù)對(duì)患者氧化應(yīng)激、免疫功能及機(jī)體微炎癥的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2017，21（1）：9-13.

[14]劉萍，李云峰，蔡昕怡，等.腔鏡與開腹手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016， 24（9）：1401-1403.

[15]楊錫運(yùn)，付敏烽，張永廣，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)臨床安全性的對(duì)比[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019， 40（5）：112-116.

（收稿日期：2019-12-02 ?本文編輯：祁海文）