李業(yè)甫胸椎分段整復(fù)法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂療效觀察

石海平，賴忠濤，李業(yè)甫

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂是由急性外傷或慢性勞損引起的脊柱小關(guān)節(jié)疾病，臨床上以脊背板狀僵直、胸背疼痛為主要癥狀。胸椎受力不均是其發(fā)生的核心原因，脊柱力學(xué)失穩(wěn)是其發(fā)病的病理基礎(chǔ)[1]?，F(xiàn)代解剖學(xué)[2]認(rèn)為，胸椎小關(guān)節(jié)屬聯(lián)動(dòng)、微動(dòng)關(guān)節(jié)，聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)處的外傷或炎癥均能誘發(fā)胸椎小關(guān)節(jié)紊亂。部分學(xué)者在研究[3]中提出，臨床治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂應(yīng)當(dāng)以保守療法為首選，最新研究[4-6]也發(fā)現(xiàn)推拿、針灸、中藥等中醫(yī)保守療法在胸椎小關(guān)節(jié)紊亂臨床治療中療效確切，其中推拿手法具有迅速、準(zhǔn)確矯正胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的療效優(yōu)勢(shì)，在臨床上獲得廣泛運(yùn)用。

國醫(yī)大師李業(yè)甫是推拿學(xué)專家，從事推拿學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作近六十載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。李業(yè)甫最擅治療脊柱疾病，針對(duì)脊柱病提出了“病證合參，筋骨并舉”的推拿學(xué)術(shù)思想[7]，該學(xué)術(shù)思想為中醫(yī)推拿治療脊柱疾病拓寬治療思路，并對(duì)多種推拿學(xué)常見疾病的臨床診療起到重要指導(dǎo)作用[8-9]。李業(yè)甫胸椎分段整復(fù)法是其多年以來治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂經(jīng)驗(yàn)的高度總結(jié)，以“先辨病位、后選手法、先通經(jīng)絡(luò)、后糾錯(cuò)縫”作為手法核心，并以糾正擲紊亂、平衡肌力的分段整復(fù)手法調(diào)整患者脊柱內(nèi)外平衡，令其恢復(fù)“骨正筋柔”的狀態(tài)，在臨床運(yùn)用中療效頗佳。筆者為探求李業(yè)甫胸椎分段整復(fù)法在胸椎小關(guān)節(jié)紊亂治療中的療效優(yōu)勢(shì)，對(duì)48例胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《推拿學(xué)》[10]中“胸椎小關(guān)節(jié)紊亂”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有胸背部扭傷病史或長(zhǎng)期坐、臥姿勢(shì)不良史；②臨床表現(xiàn)為患椎棘突偏歪或高凸，患椎旁肌肉痙攣疼痛或可觸及條索，可見側(cè)傾強(qiáng)迫體位等；③X線攝片提示存在胸椎棘突偏歪或胸椎側(cè)彎等。(2)患者年齡為12～55歲。(3)患者知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡小于12歲，或大于55歲者。②合并胸椎或肩部骨折未愈合者。③資料不全影響疾病判斷者。④有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或精神疾病者。

1.3 一般資料 研究對(duì)象均為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科門診2016年6月1日至2019年12月31日收治的胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者。本研究將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按門診就診順序隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組24例。對(duì)照組男12例，女12例；平均年齡(32.58±9.21)歲；病因：外傷5例，勞損19例；疼痛程度：輕2例，中16例，重6例。治療組男9例，女15例；平均年齡(33.00±7.75)歲；病因：外傷6例，勞損18例；疼痛程度：輕3例，中14例，重7例。兩組患者性別、年齡、病因、疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.762，P=0.383；年齡：t=0.031，P=0.861；病因：χ2=0.118，P=0.731；疼痛程度：Z=-0.048，P=0.962)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 參考“十二五”規(guī)劃教材《推拿治療學(xué)》[11]“胸椎小關(guān)節(jié)紊亂”中的方法，在常規(guī)推拿的基礎(chǔ)上采用膝頂擴(kuò)胸扳法。

(2)膝頂擴(kuò)胸扳法 令患者正坐，手指交叉置于項(xiàng)部，醫(yī)者先將右膝關(guān)節(jié)屈曲，頂住患者背部的偏歪棘突，后將兩手自患者上臂前繞至小臂之后。施術(shù)時(shí)，膝關(guān)節(jié)向前發(fā)力，雙手向后上方提拉，至最大限度時(shí)瞬間用力，可聽聞復(fù)位彈響聲。

療程：每3日治療1次，10次為1個(gè)療程，每次治療時(shí)間約20 min。

2.1.2 治療組 參考《李業(yè)甫推拿學(xué)術(shù)思想與臨證傳真》[12]“胸椎扳法”中的方法，在常規(guī)推拿基礎(chǔ)上采用李業(yè)甫胸椎分段整復(fù)法。

(1)常規(guī)推拿操作步驟與對(duì)照組一致。

(2)李業(yè)甫分段整復(fù)法 首先將胸椎劃分為上、中、下3段，其中T1—T4為上段、T5—T8為中段、T9—T12為下段，在臨床應(yīng)用中依據(jù)紊亂的胸椎節(jié)段選取相應(yīng)整復(fù)術(shù)式進(jìn)行操作。

①上段胸椎紊亂者采用上胸椎(T1—T4)拔按法?；颊吒┡P位，在紊亂的胸椎節(jié)段下墊合適枕頭令患椎隆起，醫(yī)者雙手拇指頂按于偏歪之棘突，助手在腳端緊握患者兩腳踝處，以牽引法緩慢下牽，在牽至極限時(shí)，醫(yī)者雙手瞬間按下，手下若有彈動(dòng)感則表明施術(shù)成功。

②中段胸椎紊亂者采用中上胸椎(T5—T8)壓頂法。令患者正坐，手指交叉置于項(xiàng)部。醫(yī)者先令助手在偏歪棘突處以掌根推按于凸側(cè)，再將雙手從患者腋下穿過繞于患者頸后，稍用力頂壓偏歪節(jié)段的胸椎，并用胸部抵住助手手背，之后待搖動(dòng)胸椎至偏歪棘突時(shí)，醫(yī)者瞬間挺胸，若聞及“咔嗒”聲則表明施術(shù)成功。

③下段胸椎紊亂者采用胸椎(T9—T12)推扳法。患者俯臥位，在找準(zhǔn)紊亂的胸椎節(jié)段后，上手握持患者對(duì)側(cè)肩部，向患側(cè)抬起使胸椎旋轉(zhuǎn)，同時(shí)下手推按患椎，在3次輕推后兩手突然相對(duì)用力推按，當(dāng)即可有彈響，患者頓時(shí)可感疼痛減輕。

療程：同對(duì)照組。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 癥狀、體征積分 于治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]對(duì)患者癥狀和體征進(jìn)行評(píng)分。胸椎的屈伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈活動(dòng)：正常者，計(jì)0分；活動(dòng)時(shí)疼痛但無活動(dòng)受限者，計(jì)1分；活動(dòng)時(shí)疼痛伴輕微活動(dòng)受限者，計(jì)2分；活動(dòng)時(shí)疼痛伴明顯受限者，計(jì)3分。工作、睡眠影響情況：無影響者，計(jì)0分；輕度影響者，計(jì)1分；中度影響者，計(jì)2分；嚴(yán)重影響者，計(jì)3分。

2.2.2 McGill疼痛量表評(píng)分 McGill疼痛量表包括疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(pain rating index，PRI)、目前的疼痛強(qiáng)度(present pain intensity，PPI)、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)3個(gè)指標(biāo)。其中PRI的4個(gè)情感以及11個(gè)感覺項(xiàng)分別依據(jù)無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)記錄為0、1、2、3分；PPI的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)無痛、輕度疼痛、令人不適的疼痛、令人難受的疼痛、可怕的疼痛以及極為痛苦6個(gè)等級(jí)，分別記錄為0、1、2、3、4、5分；VAS以0～10分劃分無疼痛至難以忍受的疼痛，由患者在10 cm的線段中標(biāo)記疼痛程度。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]“胸椎小關(guān)節(jié)紊亂”中的方法擬定。治愈：癥狀、體征消失，胸椎活動(dòng)完全正常；顯效：癥狀、體征明顯減輕，胸椎活動(dòng)稍受限；有效：癥狀、體征減輕，胸椎活動(dòng)受限；無效：癥狀、體征無變化，胸椎活動(dòng)明顯受限。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者癥狀、體征積分比較 治療前兩組患者癥狀、體征積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后癥狀、體征積分均明顯減少(P<0.05)；兩組患者治療前后癥狀、體征積分差值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者癥狀、體征積分比較

3.2 兩組患者M(jìn)cGill疼痛量表評(píng)分比較 治療前兩組患者PRI、PPI、VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后PRI、PPI、VAS評(píng)分均顯著減少(P<0.05)；兩組PRI、PPI、VAS評(píng)分差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)cGill疼痛量表各項(xiàng)評(píng)分比較

3.3 兩組患者臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組療效相當(dāng)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

4 討論

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂是以胸背疼痛為主要臨床癥狀的脊柱疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“椎骨錯(cuò)縫”之范疇。《醫(yī)宗金鑒》中早已提出“骨節(jié)間未合縫者，氣血之流未暢，惟宜推拿，以通氣血”的觀點(diǎn)，認(rèn)為椎體錯(cuò)位者必有經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，而推拿治療乃是行氣活血的不二法門。《傷科補(bǔ)要》中對(duì)胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的癥狀描述為“骨縫疊出，俯仰不能”，《圣濟(jì)總錄》中早已記載“骨錯(cuò)縫”的治療思路應(yīng)以“復(fù)還樞紐”為主。因此，在臨床中當(dāng)以“疏通經(jīng)絡(luò)氣血，糾正椎骨錯(cuò)縫”作為推拿治療原則?，F(xiàn)代研究[15]認(rèn)為，若錯(cuò)位的胸椎小關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡失調(diào)，將對(duì)脊神經(jīng)產(chǎn)生刺激，影響被支配的組織、器官，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，有時(shí)甚至導(dǎo)致胸腔臟器的功能變化。由此可見，及時(shí)糾正錯(cuò)位胸椎對(duì)胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者具有重要意義?，F(xiàn)代研究[16]還發(fā)現(xiàn)，脊柱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不僅與組成關(guān)節(jié)的骨骼有關(guān)，更與失穩(wěn)關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊關(guān)系密切。因此，臨床診治切不可忽視對(duì)錯(cuò)位椎體周圍的軟組織進(jìn)行有效治療。

臨床治療后兩組患者癥狀、體征積分、McGill疼痛量表評(píng)分均明顯減少(P<0.05)，兩組McGill疼痛量表評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果表明李業(yè)甫胸椎分段整復(fù)法不但能有效改善患者癥狀、體征，而且還能在解除胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者的疼痛癥狀方面顯現(xiàn)出李業(yè)甫“病證合參，筋骨并舉”學(xué)術(shù)治驗(yàn)的獨(dú)特療效。兩組臨床療效分布比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組治愈和顯效的例數(shù)都多于對(duì)照組，考慮可能和樣本量較小有關(guān)。

李業(yè)甫分段胸椎整復(fù)法以“先辨病位、后選手法、先通經(jīng)絡(luò)、后糾錯(cuò)縫”作為手法的施術(shù)核心，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的臨床治療中需兼顧錯(cuò)位的胸椎與其周圍的肌肉、韌帶、滑膜囊等。李業(yè)甫恪守“辨病貴精，辨證貴細(xì)”的臨床診療原則，對(duì)疾病的治療均以辨病性、辨病位為先。面對(duì)胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者，李業(yè)甫首辨病位——判斷錯(cuò)位的胸椎節(jié)段，并依據(jù)上、中、下段的胸椎紊亂，分別選用上胸椎拔按法、中上胸椎壓頂法、胸椎推扳法。在整復(fù)手法操作前，先以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的推拿手法在患椎周圍的痙攣組織處施術(shù)，充分放松背部肌肉、韌帶等組織，令背部經(jīng)絡(luò)通、氣血暢，并為胸椎整復(fù)手法做好準(zhǔn)備。針對(duì)不同節(jié)段的胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，上胸椎拔按法是在牽引過程中對(duì)上段胸椎進(jìn)行定位整復(fù)，增加了手法操作的安全性；中上胸椎壓頂法是在助手按壓偏歪棘突的情況下，對(duì)中段胸椎進(jìn)行整復(fù)，增加了錯(cuò)位胸椎定位的準(zhǔn)確性；胸椎推扳法是在下段胸椎整復(fù)中以杠桿力學(xué)原理進(jìn)行施術(shù)，增加了手法復(fù)位的成功率。有部分學(xué)者[17]指出，放松手法與正骨手法的治療次序也是影響臨床療效的因素之一，如有些學(xué)者[18-20]在放松手法疏通背部膀胱經(jīng)的基礎(chǔ)上對(duì)胸椎進(jìn)行整復(fù)，并在臨床中收獲了良好療效，恰好與李業(yè)甫“先通經(jīng)絡(luò)，后糾錯(cuò)縫”的臨床經(jīng)驗(yàn)不謀而合。由此可見，李業(yè)甫分段胸椎整復(fù)法臨床療效顯著的原因不僅在于注重操作手法的選擇，也在于對(duì)手法操作次序的嚴(yán)格要求。

綜上所述，李業(yè)甫分段胸椎整復(fù)法在臨床操作中不僅重視放松手法與正骨手法的施術(shù)順序，強(qiáng)調(diào)脊柱骨骼與周圍組織的內(nèi)外平衡，并且對(duì)3種具有個(gè)人特色的整復(fù)手法在不同錯(cuò)位節(jié)段椎體的治療中進(jìn)行優(yōu)勢(shì)整合，故在臨床治療中能夠發(fā)揮出獨(dú)特的療效。