樓高忠 胡娟 史文迪

(1. 浙江省杭州市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 杭州 310014；2. 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 西安 710004；3. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)聽力學(xué)系 杭州 310053；4. 杭州仁愛耳聾康復(fù)研究院臨床聽力學(xué)研究所 杭州 310004)

傳導(dǎo)性聽力損失的聽力學(xué)客觀檢測(cè)方法在我國(guó)臨床應(yīng)用較少，由于聲導(dǎo)抗及影像學(xué)檢測(cè)均存在一定的假陰性或假陽(yáng)性，對(duì)于嬰幼兒的中耳疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期鑒別診斷(如中耳畸形、外耳道畸形等)和定性診斷上存在不足，以及因各種原因不能配合的成人如何準(zhǔn)確測(cè)量真實(shí)骨導(dǎo)聽力也存在一定臨床需求，需要對(duì)聽力損失進(jìn)行主、客觀聽力學(xué)檢測(cè)的交叉驗(yàn)證。臨床常規(guī)對(duì)不能配合純音測(cè)聽的患者，主要以氣導(dǎo)聽性腦干反應(yīng)(auditory brain stem response，ABR)和多頻聽覺(jué)穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(auditory steady-state response，ASSR)測(cè)試來(lái)檢測(cè)氣導(dǎo)聽力，但鑒別傳導(dǎo)性還是感音神經(jīng)性，需要檢測(cè)骨導(dǎo)聽力。另外，氣骨導(dǎo)差反映中耳對(duì)聲音的傳導(dǎo)阻滯情況。Sleifer等[1]研究表明氣骨導(dǎo)差是發(fā)現(xiàn)、診斷并治療干預(yù)傳導(dǎo)性聽力損失的重要條件。因此，骨導(dǎo)ABR和骨導(dǎo)ASSR也逐漸受到重視。但目前關(guān)于骨導(dǎo)頻率特異性chirp-ABR(bone conduction chirp ABR, BC-chirp-ABR)、骨導(dǎo)ASSR(bone conduction ASSR， BC-ASSR)與骨導(dǎo)純音測(cè)聽(bone conduction pure tone auditory，BC-PTA)的相關(guān)性比較文獻(xiàn)較少，因此我們開展了對(duì)傳導(dǎo)性聽力損失患者進(jìn)行骨導(dǎo)聽力檢測(cè)研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取傳導(dǎo)性聽力損失患者40例(40耳)，均經(jīng)內(nèi)耳CT、耳內(nèi)鏡檢查確診為分泌性中耳炎。其中女性22例、男性18例；平均年齡(18.7±11.3)歲。純音測(cè)聽插入式耳機(jī)檢測(cè)0.5、1、2、4 kHz氣導(dǎo)聽閾均在40 dB HL以上，且每個(gè)頻率的氣骨導(dǎo)差均>20 dB，各頻率對(duì)側(cè)掩蔽后的骨導(dǎo)聽閾均在20 dB HL以內(nèi)，患耳226 Hz聲導(dǎo)抗均為C型或B型。檢查前先用電耳鏡檢查外耳道及鼓膜，去除外耳道耵聹。

1.2 測(cè)試方法 純音測(cè)聽在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室進(jìn)行。純音測(cè)聽設(shè)備采用國(guó)際聽力AD-229B型聽力計(jì)，B-71型骨導(dǎo)耳機(jī)、ER-3A氣導(dǎo)插入式耳機(jī)，按GB/T16403—1996標(biāo)準(zhǔn)要求用純音。測(cè)試時(shí)采用“升五降十”法，先用插入式耳機(jī)給聲(ER-3A插入式耳機(jī))測(cè)試雙耳未加掩蔽的氣導(dǎo)聽力，記錄雙耳0.25～8 kHz倍頻程聽閾；后測(cè)試雙耳未加掩蔽的骨導(dǎo)聽力，記錄0.25～4 kHz倍頻程聽閾。接著判斷是否需要掩蔽：若較差耳的氣導(dǎo)閾值減去較好耳的骨導(dǎo)閾值≥50 dB,則進(jìn)行氣導(dǎo)掩蔽；若同一耳的氣骨導(dǎo)差≥10 dB，則進(jìn)行骨導(dǎo)掩蔽。在掩蔽測(cè)試中，選用窄帶噪聲，使用“平臺(tái)法”進(jìn)行掩蔽。

BC-chirp-ABR測(cè)試在標(biāo)準(zhǔn)電磁屏蔽室進(jìn)行，本底噪聲≤35 dB SPL(A)。所有受試者在測(cè)試前口服10%水合氯醛溶液進(jìn)入穩(wěn)定睡眠后開始檢測(cè)。測(cè)試使用俄羅斯Neuro電生理測(cè)試平臺(tái)，記錄電極放置于前額，接地電極放置于鼻根，參考電極放置于耳垂，極間電阻<3kΩ。BC-chirp-ABR測(cè)試中，骨振器放置于測(cè)試耳乳突處，刺激聲為chirp聲，刺激類型為交替波，刺激速率21.1次/s，開窗時(shí)間20 ms，濾過(guò)帶寬高通100 Hz，低通3 000 Hz，疊加次數(shù)1 024次。氣導(dǎo)較好耳使用ER-3A插入式耳機(jī)進(jìn)行掩蔽，掩蔽聲為白噪聲，強(qiáng)度為骨導(dǎo)給聲強(qiáng)度上加30 dB SPL。測(cè)試時(shí)刺激強(qiáng)度從45 dB nHL開始，每10 dB nHL依次遞減，重復(fù)記錄2次,以能引出可重復(fù)Ⅴ波的最小聲強(qiáng)作為BC-chirp-ABR反應(yīng)閾,并記錄結(jié)果。按照此方法依次測(cè)試0.5～4 kHz倍頻程的Ⅴ波反應(yīng)閾，并記錄結(jié)果。

BC-ASSR測(cè)試準(zhǔn)備及電極安放同BC-chirp-ABR測(cè)試。骨振器放置于測(cè)試耳乳突處，氣導(dǎo)較好耳使用ER-3A插入式耳機(jī)進(jìn)行掩蔽，掩蔽聲為白噪聲，強(qiáng)度為骨導(dǎo)給聲強(qiáng)度上加30 dB SPL。骨導(dǎo)ASSR的測(cè)試載頻為0.5、1、2、4 kHz，調(diào)制頻率為77、85、93、101 Hz，系統(tǒng)自動(dòng)判定各頻率閾值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分別對(duì)BC-chirp-ABR和BC-ASSR反應(yīng)閾與BC-PTA閾值進(jìn)行相關(guān)性分析，顯著性判定標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BC-chirp-ABR反應(yīng)閾與BC-PTA閾值比較 表1顯示0.5、1、2、4 kHz處的BC-chirp-ABR反應(yīng)閾、V波潛伏期以及BC-PTA閾值。統(tǒng)計(jì)分析顯示，各頻率BC-chirp-ABR反應(yīng)閾與同頻率BC-PTA閾值均具有顯著相關(guān)性(P<0.01)，提示頻率越高相關(guān)性越好。

表1 傳導(dǎo)性耳聾患者BC-chirp-ABR反應(yīng)閾與BC-PTA閾值相關(guān)性

2.2 BC-ASSR反應(yīng)閾與BC-PTA閾值比較 表2顯示0.5、1、2、4 kHz處的BC-ASSR反應(yīng)閾與BC-PTA閾值。統(tǒng)計(jì)分析顯示，各頻率BC-ASSR反應(yīng)閾與同頻率BC-PTA閾值均具有顯著相關(guān)性(P<0.01)，提示頻率越高相關(guān)性越好。

表2 傳導(dǎo)性耳聾患者BC-ASSR反應(yīng)閾與BC-PTA閾值相關(guān)性

3 討論

ABR因其檢查客觀性和準(zhǔn)確性，常用于評(píng)估嬰兒和其他難以進(jìn)行主觀測(cè)試人群的聽力。隨著我國(guó)新生兒聽力普遍篩查的廣泛開展，對(duì)嬰幼兒聽力損失的早期精準(zhǔn)評(píng)估也顯得越來(lái)越重要，對(duì)嬰幼兒聽力損失進(jìn)行氣導(dǎo)、骨導(dǎo)ABR或ASSR測(cè)試并可根據(jù)其閾值和氣骨導(dǎo)差來(lái)判斷聽力損失性質(zhì)，對(duì)是否進(jìn)行藥物治療、進(jìn)行助聽器放大干預(yù)時(shí)的放大處方公式選擇及真耳測(cè)試時(shí)參數(shù)設(shè)置，甚至考量是否植入人工耳蝸均有重要意義。click短聲ABR測(cè)試不具有頻率特異性，無(wú)法對(duì)具體頻率的聽力進(jìn)行評(píng)估；頻率特異性ABR測(cè)試時(shí)間長(zhǎng)是ABR臨床應(yīng)用中的主要問(wèn)題，而ASSR具有頻率特異性，80 dB nHL以下強(qiáng)度可采用多頻率同時(shí)刺激方式，時(shí)間上較ABR測(cè)試更為快速。ABR測(cè)試V波產(chǎn)生反應(yīng)的神經(jīng)元來(lái)源于外側(cè)丘系至下丘，相對(duì)最穩(wěn)定，波幅最大、最明顯；ASSR 的發(fā)生部位調(diào)制頻率較低，如25～55 Hz引起的反應(yīng)可能位于高級(jí)中樞如皮質(zhì)，而調(diào)制頻率高于80 Hz引起的反應(yīng)可能位于從耳蝸核到下丘水平,150～190 Hz的反應(yīng)波其神經(jīng)元主要來(lái)自腦干[2]。

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，骨導(dǎo)ABR測(cè)試結(jié)果在0.5、1、2、4 kHz處與骨導(dǎo)純音聽閾，各頻率具有顯著相關(guān)性。這與Sohmer等[2]對(duì)正常青年人骨導(dǎo)ABR測(cè)試的結(jié)果較吻合。4個(gè)頻率的反應(yīng)閾值較翁美玲等[3]對(duì)外耳道閉鎖兒童骨導(dǎo) ABR反應(yīng)閾測(cè)試結(jié)果及黃芳等[4]對(duì)分泌性中耳炎患兒氣骨導(dǎo)ABR反應(yīng)閾測(cè)試結(jié)果偏高，Ⅴ波潛伏期較鄧瑜君[5]對(duì)正常人的短純音骨導(dǎo)ABRⅤ波潛伏期長(zhǎng)。這些研究結(jié)果的差異可能與實(shí)驗(yàn)中系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置和受試群體的個(gè)體差異有關(guān)。對(duì)于傳導(dǎo)性耳聾患者的骨導(dǎo)ASSR聽閾與骨導(dǎo)純音聽閾，各頻率具有顯著相關(guān)性，與Jeng等[6]的研究結(jié)果一致，與郭明坤等[7]的研究結(jié)果較為接近。同頻率下骨導(dǎo)純音聽閾約10～30 dB，與Swanepoel等[8]的報(bào)道結(jié)果相符。

有研究報(bào)道氣導(dǎo)ASSR與純音聽閾的相關(guān)性隨聽力損失程度的加重而增高。本研究主要是輕、中度傳導(dǎo)性耳聾患者的骨導(dǎo)ABR和ASSR與純音測(cè)聽的相關(guān)性，可以看到骨導(dǎo)ABR的相關(guān)系數(shù)更高，與純音測(cè)聽的差值更小，且骨導(dǎo)ASSR和骨導(dǎo)ABR測(cè)試頻率越高，與純音測(cè)聽的相關(guān)性越高[3-4，7]。這可能與耳蝸底周高頻區(qū)基底膜螺旋神經(jīng)節(jié)纖維數(shù)量高于耳蝸?lái)斨艿牡皖l區(qū)有關(guān)，ABR在低頻區(qū)誘發(fā)的神經(jīng)同步化反應(yīng)強(qiáng)度沒(méi)有高頻區(qū)的強(qiáng)度高，導(dǎo)致V波幅值較低，辨認(rèn)困難，因此反應(yīng)閾值升高；而ASSR可能由于0.5 kHz調(diào)制頻率77 Hz與4 kHz調(diào)制頻率101 Hz相對(duì)較寬，高頻能量主峰集中于載頻能量分布于較窄范圍內(nèi)，載頻調(diào)制頻率具有很好的頻率特異性，相對(duì)來(lái)說(shuō)低頻頻率鎖相性差導(dǎo)致閾值升高[9-12]。本次實(shí)驗(yàn)0.5、1、2、4 kHz下骨導(dǎo)ASSR反應(yīng)閾較骨導(dǎo)ABR Ⅴ波反應(yīng)閾值高5～15 dB，與汪靜波等[13]報(bào)道一致。在低頻處骨導(dǎo)ABRⅤ波反應(yīng)閾及骨導(dǎo)ASSR反應(yīng)閾均與骨導(dǎo)純音聽閾有顯著相關(guān)性，在高頻處骨導(dǎo)ABR Ⅴ波反應(yīng)閾與骨導(dǎo)純音測(cè)聽聽閾的相關(guān)性明顯好于骨導(dǎo)ASSR反應(yīng)閾與骨導(dǎo)純音測(cè)聽聽閾的相關(guān)性且差值更小，這與田成華[9]對(duì)正常青年人的研究結(jié)果一致。

對(duì)于傳導(dǎo)性耳聾的骨導(dǎo)閾值檢測(cè)是否準(zhǔn)確，核心在于掩蔽。掩蔽是雙耳不對(duì)稱和傳導(dǎo)性聽力損失患者骨導(dǎo)測(cè)試中的常見難題。低頻骨導(dǎo)的耳間衰減值接近0 dB，隨著頻率的提高，骨導(dǎo)的耳間衰減值也提高，在2～4 kHz頻率骨導(dǎo)的耳間衰減值約能達(dá)到15 dB，通過(guò)骨傳導(dǎo)聲信號(hào)傳遞到同側(cè)乳突的同時(shí)也可以刺激對(duì)側(cè)耳蝸，因此傳導(dǎo)性耳聾患者的骨導(dǎo)測(cè)試均需要對(duì)非測(cè)試耳進(jìn)行掩蔽。但如果給非測(cè)試耳的掩蔽聲強(qiáng)度過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致過(guò)度掩蔽提高骨導(dǎo)閾值，而強(qiáng)度低又會(huì)導(dǎo)致掩蔽不足使得骨導(dǎo)閾值降低。張奕等[14]認(rèn)為在骨導(dǎo)ABR測(cè)試中用比刺激聲強(qiáng)度低20 dB的白噪聲可以有較好掩蔽效果。耳間衰減和頭顱與聲波的接觸面積呈反比，頭顱與聲波接觸面積越小耳間衰減值越大，因此在骨導(dǎo)掩蔽測(cè)試中使用插入式耳機(jī)可以減少交叉掩蔽的機(jī)會(huì)[15]，比耳罩式耳機(jī)有更好的掩蔽效果。

通過(guò)分析骨導(dǎo)分頻率ABR、骨導(dǎo)ASSR和骨導(dǎo)純音測(cè)聽相關(guān)性和差值，在準(zhǔn)確性上骨導(dǎo)ABR要優(yōu)于骨導(dǎo)ASSR，但骨導(dǎo)ASSR的測(cè)試時(shí)間更短。因此如果客觀檢測(cè)鑒別診斷耳聾性質(zhì)可以通過(guò)氣骨導(dǎo)ASSR快速得到檢測(cè)結(jié)果；如果對(duì)患者需要進(jìn)行助聽干預(yù)開展真耳分析驗(yàn)證時(shí)，可以進(jìn)行氣骨導(dǎo)ABR測(cè)試預(yù)估行為測(cè)聽結(jié)果。由于本研究實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)量有限，對(duì)于臨床上骨導(dǎo)聽力主、客觀檢測(cè)還應(yīng)該進(jìn)行多中心大數(shù)據(jù)的研究，以進(jìn)一步精確骨導(dǎo)電生理測(cè)試與純音測(cè)聽的相關(guān)性和差值，作為矯正值用于不能配合主觀測(cè)聽患者預(yù)估純音測(cè)聽骨導(dǎo)閾值。