吳剛

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科，遼寧 錦州 121000)

腋窩淋巴結(jié)的狀況是乳腺癌患者重要的預后因素，對患者病情評估、個體化治療方案制定及手術(shù)方式的選擇起關(guān)鍵性作用。隨著不斷的研究與實踐，NSABP B-32試驗長期隨訪結(jié)果表明[1]，前哨淋巴結(jié)為陰性的患者，清掃腋窩淋巴結(jié)并不能改善患者的生存，并且清掃腋窩淋巴結(jié)術(shù)后患者可發(fā)生上肢淋巴水腫等嚴重并發(fā)癥，極大降低患者生活質(zhì)量。對于腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移癌的患者，保留腋窩行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已經(jīng)成為標準治療[2]。

對于乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)，目前公認聯(lián)合應用核素示蹤劑法和藍色染料法優(yōu)于單用其中任何一種[3]。但由于核素材料特殊性等一系列無法克服的問題[4]，目前前哨淋巴結(jié)活檢示蹤技術(shù)的示蹤劑由亞甲藍[5]為代表的第一代發(fā)展到以納米碳[6]為代表的新一代示蹤劑。本研究通過比較亞甲藍與納米碳兩種示蹤劑在前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中染色成功率，對比兩種示蹤劑是否可提高腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌手術(shù)患者保留腋窩幾率，并且比較染色成功的患者術(shù)中病理結(jié)果在保證安全的前提下提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年6月至2019年1月我院收治乳腺癌保留腋窩行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)患者共118例：(1)術(shù)前穿刺病理確診單側(cè)乳腺浸潤性癌；(2)臨床查體及術(shù)前影像學評估分期為CT1-2N0M0；(3)乳腺癌病灶未處于患側(cè)乳房外上象限；(4)明確有保腋意愿且未經(jīng)過任何針對乳腺癌術(shù)前新輔助化療或術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療等其他治療的患者。

1.2 研究方法

分組：1組(對照組)：亞甲藍注射液為示蹤劑行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，共62例；術(shù)前15～20 min于患側(cè)乳暈旁多點注射亞甲藍示蹤劑。2組(實驗組)：納米碳懸濁液為示蹤劑行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，共56例。術(shù)前15～20 min于患側(cè)乳暈旁多點注射納米碳示蹤劑。兩組均行乳腺癌乳房單純切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。送檢術(shù)中尋及的染色成功的前哨淋巴結(jié)行冰凍病理，并根據(jù)病理結(jié)果進行手術(shù)。未染色成功患者改行乳腺癌改良根治術(shù)。

對比不同染色示蹤劑染色成功率的差異。

1.3 指標

1.3.1 染色情況

對比1組與2組前哨淋巴結(jié)術(shù)中染色情況，術(shù)中清晰可見3枚及以上前哨淋巴結(jié)染色為染色成功，未見染色前哨淋巴結(jié)或僅可見1～2枚前哨淋巴結(jié)染色為染色未成功。

1.3.2 術(shù)中冰凍病理結(jié)果

前哨淋巴結(jié)冰凍病理可見癌組織轉(zhuǎn)移為陽性，未見癌組織轉(zhuǎn)移為陰性。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用GraphPad棱鏡軟件(GraphPad軟件公司，拉霍亞，加州，美國)進行數(shù)據(jù)分析。兩組間差異比較采用χ2檢驗，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中亞甲藍與納米碳組前哨淋巴結(jié)染的比較

亞甲藍組前哨淋巴結(jié)染色成功率為66.12%，納米碳組前哨淋巴結(jié)染色成功率為83.92%。納米碳組染色成功率顯著高于亞甲藍組，見表1。

表1 術(shù)中亞甲藍與納米碳組前哨淋巴結(jié)染色的比較

2.2 染色成功前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理結(jié)果的比較

亞甲藍組染色成功的前哨淋巴結(jié)陽性率為29.27%，納米碳組染色成功前哨淋巴結(jié)陽性率為27.66%，納米碳組與亞甲藍組染色前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理回報陽性率大致相同，數(shù)據(jù)結(jié)果未見因選擇染色方法不同而造成前哨淋巴結(jié)陽性率的明顯改變，表明本實驗中納米碳混懸液與傳統(tǒng)亞甲藍注射液比較試劑不影響冰凍病理結(jié)果，見表2。

表2 染色成功前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理結(jié)果的比較

3 討 論

目前已公認，乳腺癌手術(shù)清掃前哨淋巴結(jié)陰性患者的腋窩淋巴結(jié)，并不能對患者帶來生存獲益[7]。前哨淋巴結(jié)活檢病理陰性保腋手術(shù)，可減少患者行腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)造成的各種并發(fā)癥，可提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)成為乳腺外科手術(shù)研究熱點與焦點。隨著臨床及科研研究的不斷進步，不斷有新的前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)出現(xiàn)并應用于臨床試圖代替?zhèn)鹘y(tǒng)亞甲藍染色示蹤，如納米碳、近紅外線熒光染料法[8]、超聲造影[9]及超順磁性氧化鐵[10]等，而諸多新技術(shù)新材料這種，納米碳示蹤劑在臨床應用前景最為廣泛。

納米碳示蹤劑比較亞甲藍示蹤劑，在同樣操作簡單方便的基礎(chǔ)上，腋窩前哨淋巴結(jié)染色更確切，染色成功率更高。如本研究數(shù)據(jù)所示，納米碳示蹤劑染色52例患者中僅9例失敗，染色成功率達83.92%，較傳統(tǒng)亞甲藍染色示蹤劑成功率(66.12%)提高大約17.8%(P= 0.027)。表明臨床應用納米碳示蹤劑可使乳腺癌術(shù)中更好顯示腋窩前哨淋巴結(jié)，從而避免因亞甲藍染色不成功導致腋窩前哨淋巴結(jié)陰性患者清掃腋窩未能保腋。進一步證明臨床應用納米碳示蹤劑可提高患者保腋成功率，避免如腋窩神經(jīng)損傷導致感覺異常、運動功能異常及腋窩淋巴管損傷導致上肢淋巴水腫等嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量并發(fā)癥。

同時，納米碳示蹤劑與亞甲藍示蹤劑在染色成功前哨淋巴結(jié)病理回報陽性腋窩淋巴結(jié)比例大致相同，P= 0.867，差異無統(tǒng)計學意義。數(shù)據(jù)分析表明：納米碳示蹤劑較傳統(tǒng)亞甲藍示蹤劑對于前哨淋巴結(jié)的病理結(jié)果無干擾。所以，納米碳示蹤劑提高患者保腋成功率是因為納米碳示蹤劑較傳統(tǒng)亞甲藍示蹤劑同樣簡單、易操作、無副作用的基礎(chǔ)上，更易對前哨淋巴結(jié)染色，使得臨床手術(shù)醫(yī)生更容易在術(shù)中找到腋窩前哨淋巴結(jié)，提高保腋手術(shù)成功率，減少了因術(shù)中未尋及染色的前哨淋巴結(jié)使患者喪失保留腋窩的機會。當然，染料聯(lián)合核素法是前哨淋巴結(jié)檢出率最高的方法。因核素特殊性，目前無法在各醫(yī)院廣泛開展。

綜上所述，本研究提示納米碳示蹤劑因其使用簡單、易操作、無副作用在乳腺外科臨床手術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中得以廣泛應用。而其較傳統(tǒng)亞甲藍示蹤劑腋窩淋巴結(jié)染色率更高的優(yōu)點，可提高乳腺癌患者手術(shù)保腋成功率，顯著提高患者生活質(zhì)量。納米碳比較亞甲藍是更好的前哨淋巴結(jié)染色示蹤劑。