李 鋌，陳媛媛，孫洪帥，于秀艷，吳雪峰

(吉林省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林 長春 130012)

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)患者因自身免疫力低下而發(fā)生細(xì)菌感染非常常見，因細(xì)菌感染而死亡的ICU腫瘤患者也較多，細(xì)菌感染的早發(fā)現(xiàn)、早治療可以大大降低ICU患者的死亡率[1]，因此ICU腫瘤患者感染早期診斷是亟需解決的問題。細(xì)菌感染時(shí)患者血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)，如降鈣素原(procalcitonin，PCT)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil- to-lymphocyte ratio，NLR)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(active part thrombin time，APTT)和D-二聚體(D-Dimer，DD)水平會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變。有研究[2-3]顯示：ICU細(xì)菌感染的膿、毒血癥患者外周血中PT、APTT和DD明顯升高。也有研究[4-5]顯示：ICU細(xì)菌感染性休克患者NLR會(huì)升高，PCT水平是影響ICU細(xì)菌感染性休克患者預(yù)后的因素。所以血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)PT、APTT、DD、PCT和NLR在ICU患者診斷細(xì)菌感染中發(fā)揮重要作用，而上述指標(biāo)在ICU腫瘤患者細(xì)菌感染早期診斷中應(yīng)用的相關(guān)研究未見報(bào)道。本研究通過檢測ICU腫瘤患者血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)，探討其在ICU腫瘤患者早期細(xì)菌感染診斷中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2016年10月—2018年12月入住吉林省腫瘤醫(yī)院ICU的患者，將資料完善的256例腫瘤患者納入本研究，其中男性155 例，女性101例，年齡35～80 歲，平均年齡(53.7±9.2)歲；肺癌116例，肝癌63例，乳腺癌32例，宮頸癌20例，結(jié)直腸癌13例，胃癌8例，食管癌4例。

1.2 診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)所選腫瘤患者均有明確的病理學(xué)診斷依據(jù)；根據(jù)衛(wèi)健委《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行細(xì)菌感染診斷；所有患者未接受過放、化療或生物治療等干預(yù)措施，均具有完整的病歷資料，入院時(shí)間均2周以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重心臟、肝、腎疾病和自身免疫性疾病患者；②近期有出血性疾病史(如腦血管意外和手術(shù)治療等)的患者；③近期應(yīng)用抗凝藥物(如阿司匹林、肝素和華法林等)的患者；④有內(nèi)分泌疾病、血液病、創(chuàng)傷、燒傷、凝血功能障礙性疾病及近期使用磺胺類和利尿劑等藥物的患者。

1.4 分 組256例患者根據(jù)感染標(biāo)準(zhǔn)分為感染組189例(泌尿道感染25例，呼吸道感染87例，腹腔感染41例，血流感染36例)和非感染組67例。根據(jù)死亡情況分為存活組193例和死亡組63例。根據(jù)患者外周血PCT水平，分為PCT<0.25 μg·L-1組53例、0.25 μg·L-1≤PCT<2.00 μg·L-1組41例、2.00 μg·L-1≤PCT<10.00 μg·L-1組137例和PCT≥10.00 μg·L-1組25例。感染組與非感染組、死亡組與存活組和不同PCT水平組患者性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.5 標(biāo)本采集血清：清晨空腹抽取靜脈血3 mL注入無抗凝劑采血管，室溫靜置30 min 后3 500 r·min-1離心5 min獲取血清。血漿：清晨空腹抽取靜脈血3 mL注入枸櫞酸鈉抗凝劑采血管，室溫靜置30 min 后3 500 r·min-1離心5 min獲取血漿。全血：清晨空腹抽取靜脈血3 mL注入EDTA-Na2抗凝劑采血管直接送檢。痰、尿、無菌體液和靜脈全血標(biāo)本培養(yǎng)采集均按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第四版)》規(guī)范操作，所有培養(yǎng)標(biāo)本均在未使用抗生素之前留取，且所有研究對象均于入ICU當(dāng)天采集標(biāo)本，留取標(biāo)本后1 h內(nèi)送至檢驗(yàn)科。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查方法采用美國BECKMAN COULTER LH780及配套試劑檢測中性粒細(xì)胞(neutrophile，NEU)和淋巴細(xì)胞(lymphocyte，LYM)計(jì)數(shù)，采用美國沃芬ACLTOP700及配套試劑檢測PT、APTT和DD水平，采用德國BRAHMA PCT單管式化學(xué)發(fā)光法試劑盒檢測PCT水平。患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果是病原菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，采用美國BD公司PHONENIX100儀器及相應(yīng)配套試劑進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

2 結(jié) 果

2.1 感染組和非感染組患者血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)與非感染組比較，感染組ICU腫瘤患者PT、APTT、DD、PCT和NRL均明顯升高(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 感染組和非感染組ICU腫瘤患者PT、APTT、DD、PCT和NLR

2.2 不同PCT水平ICU早期細(xì)菌感染腫瘤患者PT、APTT、DD和NLR與PCT<0.25 μg·L-1組比較，0.25 μg·L-1≤PCT<2.00 μg·L-1、2.00 μg·L-1≤PCT<10.00 μg·L-1和PCT≥10.00 μg·L-1組早期細(xì)菌感染腫瘤患者DD和NLR均明顯升高(P<0.05或P<0.01)，2.00 μg·L-1≤PCT<10.00 μg·L-1和PCT≥10.00 μg·L-1組早期細(xì)菌感染腫瘤患者PT和APTT水平均明顯升高(P<0.05)。見表2。

2.3 各項(xiàng)血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)診斷ICU腫瘤患者早期細(xì)菌感染的價(jià)值經(jīng)ROC曲線分析顯示：以約登指數(shù)最大時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)，PT的AUC為0.636(95% CI: 0.554～0.719)，靈敏度和特異度分別為60.8%和59.1%；APTT的AUC為0.622(95% CI: 0.538～0.706)，靈敏度和特異度分別為64.6%和58.1%；DD的AUC為0.672(95% CI: 0.593～0.752)，靈敏度和特異度分別為69.6%和58.1%； PCT的AUC為0.855(95%CI:0.797～0.913)，靈敏度和特異度分別為70.9%和83.9%；NLR的AUC為0.752(95%CI:0.678～0.827)，靈敏度和特異度分別為74.7%和65.6%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3和圖1(插頁八)。

表2 不同PCT水平ICU早期細(xì)菌感染腫瘤患者PT、APTT、DD和NLR

表3 PT、APTT、DD、PCT和NLR在診斷ICU腫瘤患者早期細(xì)菌感染中的靈敏度和特異度

2.4 生存組和死亡組ICU早期細(xì)菌感染腫瘤患者PCT水平與生存組[(4.02±1.56) μg·L-1]比較，死亡組早期細(xì)菌感染腫瘤患者PCT水平[(7.28 ±2.79)μg·L-1]明顯升高(P<0.05)。

2.5 PCT對ICU早期細(xì)菌感染腫瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值PCT預(yù)測ICU早期細(xì)菌感染腫瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.803(95%CI:0.749～0.857)，以約登指數(shù)最大時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)，臨界(Cut-off)值為6.72 μg·L-1，靈敏度和特異度分別為63.2%和79.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖2。

圖2 PCT預(yù)測ICU早期細(xì)菌感染腫瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討 論

腫瘤患者是細(xì)菌感染的易感人群，而ICU腫瘤患者因?yàn)榉呕煓C(jī)體免疫力低，大大增加了細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，死亡率也相應(yīng)增加，因此對ICU腫瘤患者進(jìn)行早期監(jiān)測并發(fā)現(xiàn)感染而給予抗感染治療對患者生存具有重要意義。細(xì)菌感染會(huì)啟動(dòng)凝血機(jī)制，微血栓廣泛形成，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，發(fā)生凝血功能紊亂，DD 不同程度升高[6-7]。白細(xì)胞(white blood cells,WBC)計(jì)數(shù)作為臨床診斷細(xì)菌感染的傳統(tǒng)指標(biāo)一直被應(yīng)用，但WBC計(jì)數(shù)升高并非是細(xì)胞感染的獨(dú)立指標(biāo)，而最近研究[4,8]顯示：NLR在診斷細(xì)菌感染方面具有較高的靈敏度和特異度，與WBC和NEU等傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)比較可以更好地輔助診斷腫瘤患者化療后的細(xì)菌感染，也可以作為ICU感染休克患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)。PCT因其在診斷感染性疾病方面有更為精確的預(yù)測、診斷和靈敏性[9-10]，且具有很高的早期感染疾病診斷價(jià)值[11]，因此其可作為細(xì)菌感染檢測的常用指標(biāo)。在連續(xù)監(jiān)測感染患者PCT水平情況下，PCT水平或可成為停藥指征[12]。PCT是細(xì)菌感染敗血癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)[13]，也可作為膿毒癥的預(yù)后指標(biāo)[14]。

本研究結(jié)果顯示：感染組ICU腫瘤患者PT、APTT、DD、PCT和NRL均較非感染組患者高，與有關(guān)研究[15-16]一致；0.25 μg·L-1≤PCT<2.00 μg·L-1、2.00 μg·L-1≤PCT<10.00 μg·L-1和PCT≥10.00 μg·L-1組ICU早期細(xì)菌感染腫瘤患者DD水平和NLR均高于PCT<0.25 μg·L-1組；2.00 μg·L-1≤PCT<10.00 μg·L-1和PCT≥10.00 μg·L-1組患者PT和APTT水平均高于PCT<0.25 μg·L-1組。PCT水平對診斷細(xì)菌感染具有較高靈敏度和特異度，患者體內(nèi)PCT水平越高，細(xì)菌感染可能性越大，感染可能越嚴(yán)重[15]；患者炎癥介質(zhì)大量釋放，凝血功能紊亂，導(dǎo)致PT、APTT、DD和NLR升高[16-17]。本研究中不同PCT水平組間患者PT和APTT的變化趨勢與曲遠(yuǎn)青等[18]報(bào)道結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示：PT、APTT、DD、PCT和NLR診斷ICU腫瘤患者早期細(xì)菌感染的AUC、靈敏度和特異度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳崇等[19]研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤患者感染組的NLR和PCT水平明顯高于非感染組；ROC曲線分析結(jié)果顯示：PCT和NLR診斷腫瘤患者感染的AUC、靈敏度和特異度分別為0.750、50.7%、88.5%和0.741、88.8%、57.6%。王寧等[20]研究也發(fā)現(xiàn)：感染組患者PCT水平和NLR明顯高于非感染組，ROC曲線分析結(jié)果顯示其AUC、靈敏度、特異度分別為 0.736、88.4%、51.0%和0.731、61.3%、77.7%。也有研究[21]顯示：PCT診斷膿毒癥患者的AUC為0.80，靈敏度為65.8%，特異度為81.6%。從以上研究結(jié)果可以看出：PCT和NRL對于細(xì)菌感染的診斷靈敏度和特異度不同，而本研究結(jié)果顯示：診斷細(xì)菌感染NRL靈敏度最高，PCT特異度最高。

PCT是判斷細(xì)菌感染的指標(biāo)，而細(xì)菌感染也是ICU腫瘤患者死亡的危險(xiǎn)因素，國內(nèi)外研究[22-24]顯示：PCT對ICU細(xì)菌感染患者有死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測作用,PCT水平越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究以PCT作為獨(dú)立指標(biāo)對死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：死亡組ICU早期細(xì)菌感染腫瘤患者PCT水平明顯高于生存組，與有關(guān)研究[25-26]結(jié)果一致；PCT預(yù)測ICU早期細(xì)菌感染腫瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.803(95%CI: 0.749～0.857)，Cut-off值為6.72 μg·L-1，靈敏度和特異度分別為63.2%和79.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCT與感染程度有關(guān)，PCT水平越高，細(xì)菌感染越嚴(yán)重，當(dāng)PCT≥6.72 μg·L-1時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加，故PCT對ICU細(xì)菌感染患者有預(yù)警作用。

綜上所述，PT、APTT、DD、PCT和NLR可作為ICU腫瘤患者早期細(xì)菌感染診斷指標(biāo)，NLR靈敏度最高，PCT特異度最高；PCT可作為ICU早期細(xì)菌感染腫瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)。早期檢測ICU患者相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)，可以有效地監(jiān)測患者感染情況，及時(shí)采取抗感染治療措施，減輕病情的惡化，有效降低ICU腫瘤患者的死亡率，縮短感染患者相關(guān)住院時(shí)間，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對ICU腫瘤患者感染的早期診斷、早期治療和死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測具有重要指導(dǎo)意義。