曾 俊，劉隴黔

0引言

間歇性外斜視(intermittent exotropia，IXT)是介于外隱斜與顯斜之間的一種過渡性外斜視，早期可表現(xiàn)為外隱斜，最終可能發(fā)展為恒定性外斜視。作為兒童時(shí)期最為常見的斜視類型，在兒童人群中的患病率約為3.24%[1]。間歇性外斜視的兒童在一段時(shí)期內(nèi)可維持正常眼位及雙眼視功能，病程多呈進(jìn)行性，隨病程發(fā)展可以不同程度影響雙眼視功能。間歇性外斜視矯正手術(shù)后存在較高回退率[2]，探討可能的影響因素是目前的研究熱點(diǎn)，但現(xiàn)有結(jié)論尚不統(tǒng)一。本研究收集了四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科78例間歇性外斜視手術(shù)患者的術(shù)前和術(shù)后相關(guān)臨床資料，分析影響間歇性外斜視患者術(shù)后眼位的可能因素，為提高術(shù)后治愈率，獲得滿意的遠(yuǎn)期眼位提供臨床依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。收集我院眼科2017-01/2018-08期間確診為間歇性外斜視并行手術(shù)治療的患者78例，其中男32例(41%)，女46例(59%)；手術(shù)年齡2～16(平均6.73±3.98)歲；病程2mo～11a，平均2.82±2.55a。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為間歇性外斜視；(2)既往無斜視手術(shù)史及內(nèi)眼手術(shù)史；(3)患者及其監(jiān)護(hù)人均對(duì)手術(shù)方案知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并眼部器質(zhì)性病變、全身系統(tǒng)性疾病者；(2)合并重度弱視患者；(3)伴有明顯的垂直斜視、分離性垂直斜視(dissociated vertical deviation，DVD)、眼球震顫等。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并遵守《赫爾辛基宣言》中的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法術(shù)前所有患者均進(jìn)行眼部裂隙燈、眼底、視力、雙眼視功能、斜視度(經(jīng)1h單眼遮蓋后使用三棱鏡測量患者注視6m和33cm調(diào)節(jié)性視標(biāo)的斜視度)等檢查，并按照Burian等[3]方法對(duì)間歇性外斜視進(jìn)行分型，根據(jù)視近和視遠(yuǎn)斜視度數(shù)的差別分為分開過強(qiáng)型、基本型、集合不足型、類似分開過強(qiáng)型4種類型。根據(jù)患者斜視分型及術(shù)前斜視度采取雙眼外直肌后徙術(shù)、雙眼內(nèi)直肌縮短術(shù)、單眼外直肌后徙+內(nèi)直肌縮短術(shù)[4]。所有手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)生完成，麻醉方式均為全身麻醉。術(shù)后隨訪至12mo，其中術(shù)后3～12mo定義為中遠(yuǎn)期。采用末次隨訪時(shí)測得視遠(yuǎn)斜視度，參照中華眼科分會(huì)全國弱視與斜視防治學(xué)組1996年制定的斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，正位：第一眼位±15PD以內(nèi)；欠矯：≥-15PD；過矯≥+15PD，過矯和欠矯均視為無效(≥±15PD)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后基本情況本研究納入患者78例，術(shù)前斜視度：視近-20～-100(平均-45.37±18.71)PD，視遠(yuǎn)-10～-90(平均-36.74±16.17)PD；術(shù)后第1d斜視度：視近-20～+40(平均+3.95±11.01)PD，視遠(yuǎn)-11～+55(平均+7.50±11.59)PD。術(shù)前集合不足型患者43例，術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位正位者18例(42%)；基本型患者31例，術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位正位者26例(84%)；分開過強(qiáng)型患者4例，術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位正位者3例(75%)；術(shù)前無類似分開過強(qiáng)型患者。不同斜視類型患者術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位正位率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中，基本型患者眼位正位率最高，其次是分開過強(qiáng)型患者，集合不足型患者最低，且集合不足型和基本型患者術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位正位率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.19，P<0.0167)，但集合不足型與分開過強(qiáng)型、基本型與分開過強(qiáng)型患者術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位正位率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0167)。術(shù)前具有近立體視者46例，術(shù)后眼位正位者30例(65%)，無效者16例(35%)；術(shù)前無近立體視者32例，術(shù)后眼位正位者17例(53%)，無效者15例(47%)，術(shù)前有無近立體視者術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位正位率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.152，P>0.05)。

2.2術(shù)后眼位的影響因素分析根據(jù)術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位進(jìn)行分組，術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位<±15PD者47例(60%)納入正位組，術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位≥±15PD者31例(40%)納入無效組，兩組患者術(shù)前視近斜視度、斜視類型差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而手術(shù)年齡、術(shù)前視遠(yuǎn)斜視度和有無近立體視、術(shù)后第1d斜視度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。將斜視類型、術(shù)前視近斜視度作為自變量，術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，斜視類型(基本型)是影響間歇性外斜視患者術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位的危險(xiǎn)因素(OR=5.769，95%CI：1.790～18.595，P<0.05)，見表2。

表1 術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位相關(guān)因素的單因素分析

表2 術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位影響因素的Logistic回歸分析

3討論

間歇性外斜視是介于隱斜與顯斜間的一種過渡型斜視，部分間歇性外斜視患者可逐漸發(fā)展為恒定性外斜視，而部分患者病情保持不變或好轉(zhuǎn)[6]。該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與神經(jīng)支配因素、大腦融合功能等有關(guān)。研究顯示，與正常人相比，間歇性外斜視患者雙側(cè)頂葉上小葉和頂葉下小葉激活強(qiáng)度增加[7]。郝瑞等[8]認(rèn)為間歇性外斜視患者可能因本身的代謝機(jī)制引起眼內(nèi)、外直肌體積改變；也有研究證實(shí)，該病與內(nèi)直肌中基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-2、MMP-9、組織金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)-1、TIMP-2和骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)-4的含量相關(guān)[9]。手術(shù)是目前公認(rèn)的有效的矯正眼位方式，以此恢復(fù)雙眼單視功能、改善外觀及緩解患者視疲勞。但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，不易獲得滿意的術(shù)后效果。Ekdawi等[10]關(guān)于兒童間歇性外斜視術(shù)后轉(zhuǎn)歸的研究表明，術(shù)后5a復(fù)發(fā)率為44%；Park等[11]對(duì)間歇性外斜視患者術(shù)后定期隨訪7a發(fā)現(xiàn)術(shù)后1a大于50%的患者發(fā)生外斜飄移，而影響斜視患者術(shù)后眼位回退的相關(guān)因素目前尚無統(tǒng)一定論。

間歇性外斜視的病理機(jī)制仍不清楚，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前仍存在爭議。該病一般約在2歲發(fā)病，眼位在正位與斜位間變化，雙眼視是在建立與破壞的交替下形成[12]，控制眼位能力降低，因此雙眼視功能存在不同程度損害。如不及時(shí)矯正，可導(dǎo)致雙眼融合功能喪失，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹愣ㄐ酝庑币?，最終喪失正常的雙眼單視功能，因此有研究者建議早期手術(shù)，以恢復(fù)患者雙眼視功能，達(dá)到功能性治愈[13]。田曉丹等[14]研究發(fā)現(xiàn)，3～5歲患兒術(shù)后雙眼視覺恢復(fù)有效率為92.7%，明顯高6～8歲(67.0%)和9～12歲(68.9%)患兒，認(rèn)為手術(shù)年齡越小，術(shù)后雙眼視覺恢復(fù)重建越好。也有學(xué)者不建議早期行手術(shù)治療，因?yàn)楸静”旧眍A(yù)后就存在自愈、穩(wěn)定、進(jìn)展三個(gè)方向，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，而早期手術(shù)增加患兒多次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外患兒視覺發(fā)育未完成，如果發(fā)生術(shù)后過矯，則可能造成單眼注視綜合征和發(fā)生弱視的風(fēng)險(xiǎn)[15]，由于間歇性外斜視保留有一定雙眼視覺，因此主張延期手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)年齡并非間歇性外斜視患者術(shù)后眼位的影響因素。韓惠芳等[16]將112例間歇性外斜視患兒分為4～7、8～14歲兩個(gè)年齡組分析患者術(shù)后眼位回退情況，結(jié)果顯示兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本研究結(jié)果一致。因此我們認(rèn)為，間歇性外斜視患者手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)結(jié)合患者年齡、斜視頻率及度數(shù)、眼位控制能力、雙眼視功能狀態(tài)等多因素綜合考慮。

本研究收集患者78例，其中集合不足型43例，基本型31例，分開過強(qiáng)型4例，無類似分開過強(qiáng)型病例。集合不足型患者術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位正位率最低，這與既往較多研究結(jié)論相同[16-17]。石東風(fēng)等[17]對(duì)146例間歇性外斜視患者術(shù)后眼位矯正情況分析顯示，分開過強(qiáng)組、基本組以及集合不足組正位率分別為83.3%、81.2%、54.6%，集合不足組正位率最低。李志剛等[18]研究同樣證實(shí)集合不足型間歇性外斜視患者術(shù)后正位率僅22.22%～36.36%。郝瑞等[8]對(duì)人眼外肌核磁共振成像(MRI)的研究發(fā)現(xiàn)，間歇性外斜視患者各層面內(nèi)直肌的橫截面積及體積均小于正常人，而外直肌的橫截面積與正常人也略有差異。因此，我們推測術(shù)后復(fù)發(fā)率高的可能原因在于術(shù)后內(nèi)直肌體積異常及代謝機(jī)制影響依舊存在，從而持續(xù)影響內(nèi)直肌致斜視術(shù)后正位率降低。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后第1d視遠(yuǎn)斜視度對(duì)術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位無明顯影響。部分研究認(rèn)為術(shù)后初期適量過矯可提高術(shù)后正位率[11，19-20]；Ha等[21]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為術(shù)后第1d過矯有助于提高遠(yuǎn)期成功率，其對(duì)106例復(fù)發(fā)性外斜視患者進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)術(shù)后第1d眼位分為過矯組[20例(18.9%)]、正位組[82例(77.4%)]、欠矯組[4例(3.8%)]，術(shù)后隨訪1～3a發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1d過矯組(3△～16△)遠(yuǎn)期成功率明顯高于正位組和欠矯組。而多項(xiàng)研究認(rèn)為，術(shù)后眼位正位與術(shù)前、術(shù)后第1d斜視度無關(guān)。Pineles等[22]對(duì)63例間歇性外斜視手術(shù)患者的回顧性研究認(rèn)為，術(shù)后第1d眼位與間歇性外斜視患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)之間沒有關(guān)聯(lián)；Koklanis等[23]對(duì)89例間歇性外斜視患者進(jìn)行的回顧性研究也證實(shí)這一點(diǎn)，與本研究結(jié)果相同。同時(shí)李月平等[24]也認(rèn)為近期眼位過矯的患者可引起遠(yuǎn)期繼發(fā)性內(nèi)斜視，在視覺發(fā)育成熟期之前內(nèi)斜視會(huì)導(dǎo)致異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)、單眼固視綜合征、弱視、雙眼視覺的破壞。因此我們認(rèn)為近期目標(biāo)眼位宜正位，避免術(shù)后內(nèi)斜產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥。

間歇性外斜視患者的立體視功能特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸是眼科學(xué)的研究熱點(diǎn)。近立體視是在調(diào)節(jié)、輻輳和瞳孔反應(yīng)等眼動(dòng)參與下的動(dòng)態(tài)立體視。有觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)前保留有一定近立體視功能的患者術(shù)后眼位控制能力優(yōu)于無近立體視患者[25]。而張敏等[26]對(duì)136例間歇性外斜視患者術(shù)后隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后遠(yuǎn)期欠矯患者術(shù)前、術(shù)后近立體視功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究納入的患者術(shù)前有無近立體視功能對(duì)術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位無明顯影響。分析研究結(jié)果的差異可能在于納入患者的年齡不同，其理解力和配合程度差異造成結(jié)果差異。因此術(shù)前有無近立體視與遠(yuǎn)期正位率的關(guān)系有待于擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。

綜上，本研究表明，斜視類型是間歇性外斜視患者術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位的影響因素，基本型患者術(shù)后正位率是集合不足型的5.769倍，而手術(shù)年齡、術(shù)前有無近立體視功能、術(shù)前斜視度及術(shù)后第1d斜視度對(duì)術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位無明顯影響。但本研究存在一定局限性，本研究為回顧性研究，且僅收集了患者術(shù)后12mo內(nèi)的眼位情況，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，術(shù)后眼位回退可能進(jìn)一步降低手術(shù)成功率，因此有待延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。未來需要更大的樣本和更長的隨訪時(shí)間進(jìn)行前瞻性研究，以觀察間歇性外斜視患者遠(yuǎn)期眼位情況。