王鋒劍，王仲朝，張俊奇，奚吉成，王崇軍

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是先天性心臟病中常見的一種，其傳統(tǒng)治療方法是由心外科開胸進行房間隔修補，其缺點為有大的創(chuàng)傷、較多的并發(fā)癥、住院時間長。自1974年 King和 Mills首次完成經導管介入治療ASD[1]以來，經過40余年的臨床應用，經數(shù)字減影血管造影技術(digital subtraction angiography，DSA)引導的介入手術被證明是安全有效的[2]。Eert等[3]的研究表明，經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)引導經皮介入封堵ASD取得良好效果。我院心外科發(fā)揮自身優(yōu)勢開展了經胸小切口介入封堵術并取得了較好療效。本研究旨在比較經皮介入封堵術與經胸小切口介入封堵術治療ASD的效果，并分析各自的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2018年12月在山西省心血管病醫(yī)院接受介入封堵治療的ASD病人117例。根據(jù)手術方法的不同將病人分為3組。TEE引導經胸微創(chuàng)小切口封堵治療(經胸TEE組)40例，其中男16例，女24例；年齡2～62(20.1±14.4)歲；體重(34.6±16.7)kg；缺損直徑(19.8±6.4)mm。TEE引導經皮介入封堵治療(經皮TEE組)25例，其中男10例，女15例；年齡3～60(19.3±12.7)歲；體重(35.8±17.5)kg；缺損直徑(12.6±5.9)mm。DSA引導經皮介入封堵治療(經皮DSA組)52例，其中男22例，女30例；

年齡(18.3±15.4)歲；體重(35.5±18.8)kg；缺損直徑(18.5±6.6)mm。3組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經皮TEE組ASD缺損直徑小于經皮DSA組和經胸TEE組(P<0.05)。

1.2 方法

1.2.1 經胸TEE組 全身麻醉，置入食管超聲探頭，取胸骨旁右側第4肋間橫切口進胸，經右心房外側置入輸送導管，再經ASD送入左心房，逐漸打開封堵傘，觀察其形態(tài)并進行推拉試驗，了解封堵器牢固性及封堵效果，釋放封堵傘，退出推送導管，縫合胸壁切口。

1.2.2 經皮DSA組 8歲以上行局部麻醉，8歲以下行全身麻醉，穿刺左側或右側股靜脈，置入動脈鞘，在DSA引導下，通過右心導管交換加硬導絲，再將輸送導管送入左心房，逐漸打開封堵傘，觀察其形態(tài)并進行推拉試驗，了解封堵器的牢固性，通過經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)觀察封堵器有無殘余分流及對周邊有無影響，釋放封堵傘，撤出輸送導管，股靜脈穿刺處加壓包扎。

1.2.3 經皮TEE組 均行全身麻醉，置入食管超聲探頭。穿刺左側或右側股靜脈，置入動脈鞘，將右心導管送達右心房。在TEE引導下，操作方法和經皮DSA組相同，但此方法不適宜使用肺靜脈法等特殊方法釋放封堵傘。

1.2.4 術后治療及隨訪 ①術后24 h內均給予抗感染治療，低分子肝素抗凝治療3 d，阿司匹林腸溶片100 mg/d口服6個月；②術后1個月復查胸部X線片了解封堵傘形態(tài)，經胸超聲心動圖了解封堵傘位置、有無殘余分流、各房室腔大小、左室射血分數(shù)、瓣膜情況等。

2 結 果

2.1 手術情況 經皮TEE組1例封堵失敗，改行外科修補術，余24例封堵成功；經皮DSA組全部封堵成功，1例出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動，數(shù)分鐘后自行轉為竇性心律；經胸TEE組全部封堵成功，1例病人出現(xiàn)胸腔積液，給予胸腔穿刺抽液及對癥治療后緩解，1個月復查無胸腔積液。3組病人均無死亡病例。經皮DSA組、經皮TEE組術后住院時間、住院費用少于經胸TEE組(P<0.05)；經皮DSA組手術時間少于經皮TEE組和經胸TEE組(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組手術時間、住院時間及住院費用比較(±s)

2.2 隨訪情況 術后1個月117例病人均獲得隨訪。3組病人均無死亡病例，復查TTE封堵傘形態(tài)正常，無殘余分流；經皮DSA組出現(xiàn)間斷頭痛1例，給予口服美托洛爾后逐漸緩解。3組術前及術后1個月左房前后徑、左室舒張末期內徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組術后1個月左房前后徑、左室舒張末期內徑均較術前減小(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組術前、術后左房前后徑、左室舒張末期內徑比較(±s) 單位：mm

3 討 論

ASD是一種常見的先天性心臟病，占所有先天性心臟病的10%～15%[4]。大多數(shù)繼發(fā)孔型ASD病人可經介入封堵獲得良好的臨床效果，從而減少了外科開胸手術所帶來的創(chuàng)傷[5]。但一些缺損較大或者合并其他結構性病變的ASD以及介入封堵術失敗的病例仍需要外科修補術，所以外科修補術是介入封堵術的堅強后盾。

目前，臨床上治療單純繼發(fā)孔型ASD的介入封堵技術已非常成熟，其中應用最廣泛的為經胸微創(chuàng)小切口介入封堵術和經皮介入封堵術。經皮在DSA引導下行ASD介入封堵術已開展40余年，技術較成熟，本研究手術成功率為100%。但其手術入路行程較長，增加了手術操作難度及對外周血管的損傷。對一些缺損大、邊緣不好的ASD除了常規(guī)方法外，也可以輔助運用肺靜脈法等特殊方法釋放封堵傘，但要求操作的連貫性，這就對術者提出了較高的要求，必須熟練掌握人體血管走行及心內解剖結構特點，要有較高的介入技術等[6]。由于有損傷外周血管的風險及術中不可避免地要接受較多的X射線，低齡、低體重患兒采用此方法介入封堵應慎重。

近20年來，TEE引導經胸微創(chuàng)小切口介入封堵在ASD的治療中日益成熟。本研究手術成功率為100%。經胸小切口封堵不需體外循環(huán)及X線照射。其路徑短，輸送鞘管與房間隔垂直，調整封堵器的角度也就相對較容易，所以對于缺損較大、邊緣不好的ASD病人也可完成手術。經胸介入封堵術對于ASD主動脈瓣側邊緣影響不大，而對上下腔靜脈側邊緣有較高要求[7]。手術時間相對較長是由于其需要手術麻醉及開關胸等操作。由于該術式的手術入路較為直觀清晰，所以各個年齡層次的病人都適用。如有封堵傘脫落等并發(fā)癥，還可隨時延長切口改為外科修補術。

TEE引導下經皮介入封堵術充分結合了前兩種方法的優(yōu)勢，避免了X線的照射及胸壁切口，最大限度地減少了對病人造成的損傷[8]，其對ASD的缺損大小及邊緣情況有較高的要求[9]，要求上下腔靜脈邊緣≥5 mm，還要適當考慮軟邊情況。經皮封堵術對于主動脈瓣側邊緣的要求高于經胸封堵術。主動脈瓣側邊緣在3 mm以上會增加經皮封堵的成功率[10]，較經胸封堵而言，經皮封堵路徑長，鞘管與房間隔夾角較大，尤其在處理缺損較大的ASD時，會增加封堵器釋放難度，造成釋放失敗，該術式不能較好地運用肺靜脈釋放法等特殊方法。因此，對缺損相對較大的ASD成功率較低。本研究有1例封堵失敗也驗證了這點。

綜上所述，3種方法為當前介入封堵ASD的常見方法，各有優(yōu)缺點。臨床醫(yī)師要從安全、經濟及可行性強等方面為病人選擇最適合的術式；無論哪種術式，術前認真評估超聲心動圖選擇最適合的封堵傘至關重要。本研究樣本量較小，隨訪時間較短，有待于進一步隨訪和觀察。