許澤鵬 李松調(diào) 李坤夢 郭?？?金海鷹 安美霞 俞曉藝 田妮

1廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（廣州510006）；2上海和平眼科醫(yī)院（上海200437）；3上海第十人民醫(yī)院（上海200040）；4南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（廣州510630）；5廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（廣州510504）

高度近視及其并發(fā)癥是全球主要致盲眼病之一，高度近視的發(fā)病率占全球人口的4.0%，到2050年，其患病率可能上升到9.8%［1-2］。對于高度近視合并白內(nèi)障患者，當前臨床多采用超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入術進行治療。但由于高度近視術后普遍存在遠視漂移［3］，而臨床上對人工晶狀體計算公式的選擇尚無統(tǒng)一定論。有研究［4］證明，高度近視合并白內(nèi)障患者術后由于公式計算誤差、眼軸長度（axial length，AL）誤差以及角膜屈光度測量誤差造成的屈光度誤差值分別為1.12 D、0.86 D 和0.45 D。當前關于AL 對不同人工晶狀體計算公式有不少報道［5-8］，但對于角膜屈光度數(shù)對人工晶狀體計算公式的選擇的影響研究較少。本研究通過不同角膜屈光度數(shù)下SRK/T、Haigis、Olsen 2 種公式的對比，評估3 種公式對于高度近視合并白內(nèi)障患者術后屈光度數(shù)預測的準確性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象收集2016年10月10日 至2019年8月20日于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院的68例104 眼符合高度近視合并白內(nèi)障診斷患者資料，其中男22 例30 眼，女46 例74 眼，年齡41～82 歲。

1.1.1 納入標準（1）符合高度近視診斷標準（屈光度＜-6.0 D，眼軸長度＞26 mm）；（2）符合人民衛(wèi)生出版社《眼科學》第3 版關于白內(nèi)障診斷標準；（3）具有完整的病例資料；（4）入院后完成常規(guī)眼科檢查，行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術；（5）無其他影響視力的眼球疾病。

1.1.2 排除標準（1）外傷性白內(nèi)障和先天性白內(nèi)障患者；（2）有除對側(cè)眼白內(nèi)障手術外的其他眼部手術史；（3）手術造成后囊破裂，術后高眼壓或眼內(nèi)炎癥者；（4）視力、屈光、眼軸長度、角膜曲率無法配合測量者。

1.2 方法

1.2.1 分組根據(jù)角膜屈光度K值（K1、K2平均值）將患者分為3 組，角膜屈光度分別為K ≤43.00 D、43.00 D＜K ≤45.00 D、K＞45.00 D。

1.2.2 術前常規(guī)檢查常規(guī)術前檢查包括裂隙燈檢查、超聲生物測量儀（Aviso A/B，Quantel Medical）、角膜地形圖（Pentacam HR，version 1.21r18，Oculus Optikgerate GmbH）、眼壓（TX-10 noncontact tonometry）和角膜內(nèi)皮計算（EM-3000）。

1.2.3 平均絕對屈光誤差（mean absolute error，MAE）所有患者采用HAAG-STREIT LS900 IOLmaster 采集AL、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、晶體厚度（lens thickness，LT）、散光度（astigmatism，Ast）等數(shù)據(jù)，利用機器自帶的公式計算軟件，分別計算植入晶體后SRK/T、Haigis、Olsen 三種公式的理論屈光度。術后3 個月，所有患者均由驗光師采用TOPCON KR-800 電腦角膜驗光儀進行電腦驗光，以驗光儀所測數(shù)值為基礎配鏡插片驗光檢查，記錄術后屈光狀態(tài)。MAE=預留屈光度數(shù)與術后實際屈光度數(shù)差值的絕對值。

1.2.4 手術方法所有患者都由同一名醫(yī)師行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術，術前復方托吡卡胺滴眼液對術眼充分散瞳，手術區(qū)域充分消毒，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，角鞏膜緣作約2.8 mm 手術切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離、分層，行白內(nèi)障超聲乳化吸出，于囊袋中植入合適度數(shù)的人工晶狀體（屈光度≥6.0 D 選用豪雅，屈光度＜6.0 D 選用眼力?。? 種公式預測結(jié)果有差異時，主要以Haigis 公式計算結(jié)果為主要參考依據(jù)。水密切口，術后用妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼預防感染，無菌敷料包裹，術后隨訪3 個月。

1.3 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計不同角膜屈光度亞組的3 個公式的MAE，數(shù)值資料采用描述分析，滿足方差齊性兩兩比較采用最小顯著性差異法（least significant difference，LSD）法；方差不齊采用Dunnett′st檢驗；應用Medcalc19.0 軟件制作Bland-Altman 圖比較不同公式的預測一致性；用Excel 2003 統(tǒng)計各個公式MAE在±0.5 D、±1.0 D、±2.0 D 之間的百分比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料患者一般資料見表1，共納入68例104 眼，根據(jù)角膜屈光度數(shù)將入組受試者分為3 組，統(tǒng)計患者的一般資料及術前眼球生物學參數(shù)。

2.2 3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計算公式MAE 的分析不同角膜屈光度數(shù)下3 種人工晶狀體計算公式MAE 比較見表2，在同一角膜屈光度數(shù)范圍內(nèi)，3 種公式屈光誤差均為SRK/T＞Haigis＞Olsen，Haigis 及Olsen 公式的不同角膜屈光度數(shù)比較時，K 值越大，屈光誤差越大，但這一結(jié)論在SRK/T 公式上不成立。對同一公式不同K 值亞組進行，發(fā)現(xiàn)組間的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即3 種公式對屈光度數(shù)預估受角膜屈光度數(shù)影響不大。3 種計算公式預測屈光度數(shù)絕對誤差分布情況，在各個K 值范圍內(nèi)，無論從中位數(shù)、平均數(shù)以及上下四分位數(shù)比較，3 種公式預測準確性最佳的為Olsen 公式，最差的為SRK/T 公式。見圖1。

表1 入組患者基本資料和術前生物學參數(shù)Tab.1 Basic data and preoperative biological parameters of patients in the group

表2 3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計算公式MAETab.2 Three formulas for calculating the diopter of intraocular lens MAE ±s

表2 3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計算公式MAETab.2 Three formulas for calculating the diopter of intraocular lens MAE ±s

角膜屈光度數(shù)K ≤43.00 D 43.00 D＜K ≤45.00 D K＞45.00 D總計例數(shù)25 44 35 101 MAE（D）SRK/T 0.61±0.26 0.56±0.47 0.68±0.54 0.61±0.45 Haigis 0.39±0.25 0.49±0.45 0.51±0.44 0.47±0.41 Olsen 0.19±0.19 0.28±0.34 0.28±0.31 0.26±0.30

通過分析3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計算公式的MAE 差異（表3），可知在K ≤43.00 D 范圍內(nèi)，SRK/T、Haigis 與Olsen 公式兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在43.00 D＜K ≤45.00 D 范圍內(nèi)，SRK/T 與Olsen 公式、Haigis 與Olsen 公式比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；當K＞45.00 D時，僅SRK/T 與Olsen 公式比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在全部K 值范圍進行比較時，3 種公式兩兩比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1 3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計算公式對不同角膜屈光度數(shù)高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者白內(nèi)障摘除術后屈光度數(shù)絕對誤差值Fig.1 Three formulas for calculating the diopter of intraocular lens for the absolute error of diopter after cataract extraction in patients with high myopia with corneal diopter

Bland-Altman 分析3 種計算公式對高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者白內(nèi)障摘除術后的預測屈光度數(shù)與實際屈光度數(shù)的一致性見圖2。實際屈光度數(shù)與Olsen 公式預測屈光度數(shù)最為接近，與SRK/T 公式預測屈光度一致性最差。

通過繪制不同公式MAE在0.5 D、1.0 D和2.0 D范圍內(nèi)百分比（圖3），在各個眼軸和屈光度范圍內(nèi)，總體表現(xiàn)Olsen 明顯好于其他二者，Haigis 表現(xiàn)強于SRK/T。

3 討論

對于高度近視患者，因為患者眼軸的延長以及眼球生物學參數(shù)的變化，屈光度數(shù)發(fā)生明顯變化，術后普遍存在遠視漂移的現(xiàn)象［9-11］。其中，高度近視以及人工晶狀體計算不準確是殘余屈光不正的主要原因［12］。有臨床研究［13］證明，應用SRK-T/Haigis 公式預測患者術后屈光度數(shù)時，應向近視方向調(diào)整（-0.2～-2.0）/（-0.5～-1.8）D以適應公式計算誤差，這可能與SRK/T公式高估了角膜厚度有關［14］。

表3 3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計算公式之間MAE 差異Tab.3 MAE differences among three formulas for calculating the diopter of intraocular lens

圖2 3 種計算公式對高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者白內(nèi)障摘除術后的預測屈光度數(shù)與實際屈光度數(shù)的一致性Fig.2 The actual diopter number is the closest to the diopter predicted by Olsen formula，and the worst consistent with that predicted by SRK/T formula

圖3 不同角膜屈光度數(shù)3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計算公式預測誤差在0.5 D、1.0 D 和2.0 D 范圍內(nèi)的百分比Fig.3 The percentage of prediction error in the range of 0.5 D，1.0 D and 2.0 D for three formulas for calculating the diopter of intraocular lenses with different corneal diopter

本研究發(fā)現(xiàn)，對于同一K 值亞組的不同公式預測準確性的比較，Olsen 公式預測準確性最佳，而SRK/T 公式預測準確性最差，而對于同一種公式的不同角膜屈光度數(shù)，不同K 值亞組間的MAE比較差異無統(tǒng)計學意義。此外，Bland-Altman 圖也證明，3 種公式與術后實際屈光度數(shù)預測一致性比較，Olsen＞SRK/T＞Haigis，通過繪制條形圖可看出，在各個角膜屈光度數(shù)范圍內(nèi)，Olsen 公式MAE明顯優(yōu)于SRK/T、Haigis 公式。

許多研究［5，15-16］表明，白內(nèi)障術后遠視漂移與AL 密切相關，這一現(xiàn)象尤其在AL＞30 mm 時更為明顯。針對過去50年研究發(fā)現(xiàn)，HOFFER 等［17］發(fā)現(xiàn)Olsen、Haigis 和SRK/T 公式均可適用于長眼軸患者術后屈光度數(shù)預測。但也有研究者提出不同意見。CHEN 等［18］發(fā)現(xiàn)，對于SRK/T 公式而言，當AL＞26 mm 時，眼軸增加1 mm 導致平均預測絕對誤差增加0.13 D；而對于AL＞33 mm，增加1 mm眼軸導致平均預測絕對誤差增加1.15 D。RONG 等［19］通過Haigis、Olsen 對長眼軸白內(nèi)障患者術后預測屈光度的對比，采用了中位數(shù)絕對誤差對各眼軸亞組進行分析，發(fā)現(xiàn)在26 mm＜AL ≤30 mm 范圍，Haigis 與Olsen 公式對術后屈光狀態(tài)都是準確的，但當AL＞30 mm 時，Haigis 預測準確性明顯下降?？梢姡瑢τ诓煌圯S長度的高度近視合并白內(nèi)障患者，人工晶狀體屈光度數(shù)計算公式的選擇仍存在一定爭議，且隨著眼軸長度的延長，不同公式的預測準確性都有一定的下降［20］。

鑒于Olsen 公式在術后屈光度數(shù)的準確性，臨床上高度近視合并白內(nèi)障患者，行人工晶狀體植入術選用晶狀體度數(shù)時，可以Olsen 公式計算結(jié)果為主要參考依據(jù)。同時，各K 值亞組的兩兩比較證實，MAE 受角膜屈光度數(shù)影響較小，臨床上可將K 值作為選用人工晶狀體計算公式的可靠指標。

對于高度近視合并白內(nèi)障患者，Haigis 公式預測準確性強于SRK/T 公式，同時證明了SRK/T 受角膜散光度數(shù)和AL 的影響，而Haigis 及Holladay 1 公式還受到角膜屈光度數(shù)的影響，并提出對于K 值≤43.00 D 的患者可能選擇Haigis 公式更為準確，對于超長眼軸及K 值較大的患者，術前應就可能出現(xiàn)的屈光誤差做好充分的知情［21］。但該研究未納入Olsen 公式進行比較，只比較了SRK/T、Haigis 以及Holladay 1 公式。

Barrett Universal Ⅱ及Holladay 2 等新一代公式對于高度近視合并白內(nèi)障患者術后預測準確性較高，證明SRK/T 常數(shù)優(yōu)化對于高度近視眼的屈光預測矯正作用有限［22］。但考慮由于部分公式需要付費使用，而且在基層醫(yī)院并未得到太大推廣，在國內(nèi)應用比較局限。本研究采用的研究對象SRK/T、Haigis 及Olsen 公式在臨床上使用較多，經(jīng)過多年實踐檢驗，并且通過數(shù)據(jù)回輸校正預測值，極大地保證了測量及預測的準確性。本次研究采用IOL-master 進行眼生物學參數(shù)測量及人工晶狀體屈光度數(shù)預測，具有良好的穩(wěn)定性和重復性，同時本研究所有手術由同一名醫(yī)師進行，最大程度保證了其他人為因素的干擾。

本研究結(jié)果顯示對于高度近視合并白內(nèi)障患者，3 種公式受角膜屈光度數(shù)影響都較小，并且Olsen公式在預測準確性表現(xiàn)明顯優(yōu)于SRK/T、Haigis 公式。因此，筆者建議，高度近視合并白內(nèi)障患者，人工晶狀體度數(shù)計算公式以Olsen 公式預測結(jié)果為準，可使患者取得最接近術后真實值的屈光度數(shù)。