改良邊緣切除法治療小陰唇肥大的優(yōu)劣分析

李哲昊 胡葵葵 柳叢 李勤

1南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院（廣州510515）；2中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科（廣州510010）；3廣州醫(yī)科大學附屬廣東省婦幼保健院整形外科（廣州511400）

小陰唇處在大陰唇內側，起屏障作用，若其發(fā)育、形態(tài)失常，都可在一定程度上干擾平時生活、行動與性行為。導致小陰唇肥大的因素諸多，包括性行為、先天因素、不當手淫、慢性炎癥長期作用、雄激素刺激等［1］。一般情況下彌漫性增生以兩側為主，也有單側為主，面積由陰蒂包皮到陰唇系帶，此現(xiàn)象會導致局部刺激，疼痛難受，對局部衛(wèi)生環(huán)境、性活動有不利影響［2］。另一方面，現(xiàn)今可經(jīng)由諸多渠道來認識此類器官的形態(tài)構成，由此催生出女性外陰部形態(tài)美學［3］。小陰唇在對稱性或厚度方面異常，均被視作畸形，患者為此要承受一定心理打擊［4-6］。可采取外科手術途徑將小陰唇肥大處切除掉，從而糾正外陰形態(tài)［7］，這些方法各具優(yōu)、劣勢。傳統(tǒng)邊緣切除法的缺點在于切口緣仍較厚，而且術后容易殘留貝殼樣邊緣瘢痕畸形。改良邊緣切除法可以改善這些缺陷，實現(xiàn)更理想療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料共計238 例研究對象，分為兩組：傳統(tǒng)邊緣切除法110 例，改良邊緣切除法128 例，年齡18～43 歲，全部是先天性肥大患者。在傳統(tǒng)邊緣切除法110 例中，89 例為雙側小陰唇肥大，其余為單側；26 例未見明顯感覺，其余存在局部不適表現(xiàn)。在改良邊緣切除法128 例中，96 例為雙側小陰唇肥大，其余為單側；36例未見明顯感覺，其余存在局部不適表現(xiàn)。在小陰唇寬度方面，傳統(tǒng)邊緣切除法介于11～52 mm，均值為39.5 mm；改良邊緣切除法介于11～53 mm，均值為40 mm（測量環(huán)境為膀胱截石位、展平無張力時）。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備手術選擇月經(jīng)后3～20 d 進行。術前接受相關檢測，包括血常規(guī)、陰道分泌物、HIV、梅毒與出凝血時間等，已對各類性病、陰道炎加以排除。

1.2.2 手術設計傳統(tǒng)邊緣切除法呈膀胱截石位，對外陰與陰道實施普通消毒處理，若患者未婚，此項處理應至處女膜。附無菌巾單，朝外側小心牽開小陰唇，實施局部浸潤麻醉處理，所用藥物為利多卡因（1%）+腎上腺素（1∶200 000）。對小陰唇寬度準確測量，酌情去除組織量，可將陰道口自然遮蓋住即可，切除結束，應盡量保證留存組織在形態(tài)上具備左右對稱性。若一側肥大，應將另一側小陰唇厚度為依據(jù)，行標定性切除。之后，基于所設計切口，借助剪刀將設計線外（圖1）所有組織剪除掉，待完全止血，對創(chuàng)緣內、外側面，由尼龍線（7-0）實施間斷縫合處理。經(jīng)手術處理，小陰唇寬度不可低于10 mm，以保證其可將陰道口遮蓋住，不會影響正常生理機能［8］。

改良邊緣切除法的設計與傳統(tǒng)邊緣切除法一致設計線外（圖1），與傳統(tǒng)邊緣切除法的差別在于改良邊緣切除法注重切口緣皮下組織的部分祛除，另外將兩側皮下組織，由可吸收線（6-0）實施縫合，最大程度保證皮膚妥善對合，再加稀疏的尼龍線（7-0）實施間斷縫合處理。

兩組術后處理均一致，將紅霉素眼膏涂抹于切口處，再敷無菌紗布，用于創(chuàng)面滲血與陰道內分泌物的吸附，同時為使創(chuàng)面干燥，應勤更換。經(jīng)手術治療，小陰唇可將陰道口遮蓋住。術后3～4 d接受抗生素治療，期間應限制活動量，最好于床上靜臥2～3 d，特別應做到大小便后對創(chuàng)口進行清洗，經(jīng)5～7 d 拆線。規(guī)定患者術后30 d 內不可有性行為［9］。

2 結果

在傳統(tǒng)邊緣切除法的研究對象110 例中，98例切口Ⅰ期愈合，達89.1%愈合率，其余為延遲愈合，為10.9%占比。術后半年電話（或門診）隨訪95 例，切口邊緣厚度較正常的小陰唇厚度偏厚，有的殘留有貝殼樣邊緣瘢痕畸形。見圖2。

圖1 邊緣切除法示意圖Fig.1 Schematic diagram of improved marginal excision

圖2 傳統(tǒng)邊緣切除法修復雙側小陰唇肥大對比照Fig.2 Comparison of bilateral small labia hypertrophy repaired by traditional marginal excision

在改良邊緣切除法128 例中，122 例切口Ⅰ期愈合，達95.3%愈合率，其余為延遲愈合，占4.7%。術后半年電話（或門診）隨訪115 例，均未見瘢痕攣縮，小陰唇形態(tài)大幅轉好，外觀、邊緣色澤過渡均無異常，小陰唇的邊緣厚度，相比傳統(tǒng)的邊緣切除法更薄更符合生理，未發(fā)生性交痛，實現(xiàn)了滿意效果。沒有出現(xiàn)繼發(fā)畸形、出血、感染、血腫等易發(fā)并發(fā)癥。見圖3。

圖3 改良邊緣切除法修復右側小陰唇肥大對比照Fig.3 Comparison of right sidel small labia hypertrophy repaired by improved marginal excision

3 討論

小陰唇后端交匯大陰唇后端，于正中線成為陰唇系帶［10］。從外觀上看，小陰唇為三角形，基底長在3.0 cm 上下，寬度介于15～20 mm 間。其解剖形態(tài)大多為扇狀，近端厚，遠端薄，對性刺激高度敏感。其功能為：控制陰道口濕度、維持陰道衛(wèi)生、阻抑外來污染。小陰唇肥大通常為先天性的，也可因長期接受雄激素治療、炎癥感染反復刺激［1，11］。由于長期不斷摩擦，可使個體滋生局部不適感［12］。

當取膀胱截石位，國內女性小陰唇左、右側寬度正常區(qū)間分別是：（9.91±2.95）mm、（1 0.20±2.95）mm；左、右側長度正常區(qū)間分別是（30.05±6.75）mm、（29.67±6.79）mm［13］。大量神經(jīng)末梢分布于小陰唇處，對刺激高度敏感，為性刺激與喚起的關鍵部位。在性反應周期中，其于興奮期體積大幅提高，至平臺期會提高2～3 倍，會使陰道管臨床長度提高100 mm，同時見特異性顏色變化，在消退期，先顏色，后體積，皆重返期前狀態(tài)［14］。

受到女性性美學需求提升影響，為了糾正外陰外觀，行小陰唇整形術的女性數(shù)量日漸增多［15］。臨床廣泛用于小陰唇治療的術式不少，就基本術式而言，存在去表皮縫合、陰唇邊緣“W”字切除、直線切除縫合、楔形切除這4 類。其他的術式通常發(fā)展自上述基本術式［16］，然均各具優(yōu)劣勢。去表皮法通過在每個小陰唇內側和外側表面的中央部分去除適宜寬度的表皮組織后，將切口兩側重新接觸縫合。該術式優(yōu)點是：可保存小陰唇的顏色和所有的自然邊界，避免了邊緣出現(xiàn)縫合線，且未損傷小陰唇的神經(jīng)和血管［16-17］。然而這種技術所能去除的組織不多，ELLSWORTH 等［18］認為，此術式不適用于小陰唇寬度＞4 cm 的患者，在對小陰唇寬度為Ⅱ型的患者進行去表皮切除術，取得了較好的效果?？傊ケ砥しǖ娜秉c是切口瘢痕相對明顯，組織水腫時間長，縮小程度有限，可能存在陰唇過厚畸形。

楔形切除術包括中央楔形切除術、上楔形切除術和下楔形切除術，通過切除多余的組織后，再重新縫合以縮小小陰唇組織。楔形切除術的優(yōu)勢在于，可自由的調整楔形的方向、角度和大小，以切除更多的多余組織［19］。因楔形切除能去除的組織量較多，對于小陰唇寬度＞4 cm 的患者可采用楔形切除術，因上楔形切除更容易導致遠端壞死，進而產生纖維化和疤痕，因而使用下楔形切除術被視為首選［18］。部分術者認為楔形切除術所遺留的瘢痕仍然是線性的，有瘢痕攣縮的風險，吸煙者和糖尿病患者容易切口愈合不良［18，20］?？傊ㄐ吻谐g設計靈活，邊緣及形態(tài)更加逼真自然，但是其設計及操作相對復雜，有發(fā)生血供障礙的可能。小陰唇邊緣W 形切除整形的優(yōu)點是避免直線瘢痕的形成，缺點是設計和操作相對繁瑣，另外術后色素分布不均勻。

傳統(tǒng)邊緣切除法的缺點正在于切口緣仍較厚，而且術后容易殘留貝殼樣邊緣瘢痕畸形。本院采取的改良邊緣切除術，基于小陰唇的局部解剖，在實施上具備簡易性，對小陰唇最外側正常形態(tài)與色澤無影響，適度的切口下軟組織去除，使得術后小陰唇的邊緣較薄，符合生理解剖；對合良好的皮下縫合使得術后瘢痕很小，避免術后貝殼樣邊緣瘢痕畸形，無不適感。此法對小陰唇最外側形態(tài)、顏色與質地等均無影響，可使其保持美觀性、自然性，且對其正常生理機能無影響。術中需完全止血，防止引發(fā)血腫。此法不足在于，若皮下縫合未良好對合，存在愈合遲滯、切口裂開風險。就對此術式已達嫻熟程度的醫(yī)師而言，此風險基本不會出現(xiàn)。較傳統(tǒng)的邊緣切除法更具備臨床推廣意義。

該術式的關鍵技術細節(jié)：（1）良好的術前設計，外形自然，色澤匹配，功能完整；（2）清晰、準確的標記；（3）止血徹底；（4）邊緣切口下的適度軟組織去除，使得邊緣更薄，接近天然；（5）無張力、良好的皮下對合，減少皮膚的縫合線，減少鋸齒狀瘢痕；（6）切除后的小陰唇寬度不應＜1 cm，小陰唇整形術不應該延伸至小陰唇后聯(lián)合，以免陰道口扭曲。

綜上所述，每種技術都有其優(yōu)缺點，術式的選擇應基于小陰唇的解剖、患者的需求和手術醫(yī)生的舒適度及習慣來進行，與患者討論每種方式的優(yōu)勢和風險，謹慎選擇手術方式。