李允廣 尹忠俠 霍娜娜

山東省棗莊市婦幼保健院(277110)

胎盤植入是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的胎盤因素之一，也是急診切除子宮的重要指征[1]。診斷胎盤植入主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中確診、術(shù)后病理學(xué)檢查[2]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入時(shí)，若植入面積大、浸潤肌層深、出血多且無生育要求，通常選擇子宮切除；若植入面積小、浸潤肌層淺、出血少且患者強(qiáng)烈要求保留生育功能，可嘗試人工剝離胎盤[3]。胎盤剝離時(shí)機(jī)分為胎盤植入評(píng)估可以保留子宮時(shí)即刻進(jìn)行和等待子宮收縮后延遲剝離。本研究探討不同胎盤剝離時(shí)機(jī)選取對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年5月—2018年5月本院行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)為胎盤植入患者152例臨床資料，胎盤植入以術(shù)中診斷為標(biāo)準(zhǔn)[4]。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡23～36歲，孕周37～41周，妊娠1～6次，產(chǎn)0～3次；符合剖宮產(chǎn)指征；手術(shù)方式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入；胎盤浸潤子宮肌層較淺、出血不多預(yù)計(jì)可以保留子宮；均采取人工剝離胎盤術(shù)；無孕婦和新生兒死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度胎盤植入；合并糖尿病或妊娠期糖尿病；合并凝血功能障礙；合并多胎妊娠、子癇前期/子癇、巨大兒或羊水過多；術(shù)前因發(fā)熱、胎膜早破等疾病應(yīng)用抗生素；臨床資料不全。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。根據(jù)人工剝離胎盤時(shí)機(jī)不同分為即刻徒手剝離胎盤組(即刻組)80例和延遲徒手剝離胎盤組(延遲組)72例。即刻組年齡(29.7±5.6)歲，孕(274.6±8.1)d，孕(1.8±1.1)次，產(chǎn)(0.6±0.5)次；延遲組年齡(30.9±5.1)歲，孕(276.4±7.9)d，孕(1.9±1.0)次，產(chǎn)(0.5±0.4)次。兩組資料比較無差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后常規(guī)予以縮宮素20U靜滴、20U宮體注射，探查發(fā)現(xiàn)胎盤植入面積小、浸潤肌層淺、出血不多經(jīng)評(píng)估可保留子宮后行人工剝離胎盤術(shù)。即刻組發(fā)現(xiàn)胎盤植入后立刻剝離胎盤，延遲組等待子宮收縮后剝離胎盤。胎盤剝離后出血采取止血方法：1-0可吸收縫線“8”字縫合；使用欣母沛、安列克等宮縮劑；紗布?jí)浩群蟮纳倭繚B血用可吸收止血材料覆蓋，子宮背帶縫合、介入等。術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于術(shù)前及術(shù)后2d檢測血常規(guī)，記錄血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(HCT)水平。②記錄術(shù)中出血量、有無輸血治療、是否行B-lynch縫合術(shù)等。③記錄術(shù)中使用馬來酸麥角新堿、安列克、卡貝宮縮素、欣母沛等特殊宮縮藥物情況。④記錄患者妊娠結(jié)局(子宮切除、產(chǎn)后出血)和術(shù)后并發(fā)癥(體溫異常、宮體壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L、切口感染)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血液指標(biāo)比較

術(shù)后2d，兩組Hb、HCT水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，但組間比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血液指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)中出血量及出血處理比較

即刻組術(shù)中出血量、實(shí)施B-lynch縫合術(shù)比例均多于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組輸血例數(shù)比較無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中出血及出血處理情況比較

2.3 兩組特殊宮縮藥物使用情況比較

即刻組術(shù)中特殊宮縮藥物使用率高于延遲組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)中特殊宮縮藥物使用比較[例(%)]

2.4 兩組妊娠結(jié)局及術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組子宮切除、產(chǎn)后出血、術(shù)后體溫異常等發(fā)生率無差異(P>0.05)，且均未出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L、切口感染等。見表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

胎盤植入發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，目前臨床達(dá)成共識(shí)認(rèn)為，是由先天性子宮蛻膜發(fā)育不良或后天因素導(dǎo)致的子宮蛻膜缺失造成[5]。是導(dǎo)致產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)的重要胎盤因素，嚴(yán)重者甚至造成孕婦死亡。因此對(duì)合并有胎盤植入高危因素的剖宮產(chǎn)孕婦應(yīng)予以高度重視，即使術(shù)前未能確診，術(shù)中也需時(shí)刻警惕[6]。

臨床認(rèn)為胎盤植入是進(jìn)展性疾病，選擇合理的分娩時(shí)機(jī)對(duì)孕婦安全意義重要。分娩前影像學(xué)檢查確診為胎盤植入孕婦，準(zhǔn)備充分后擇期行分娩手術(shù)較急診手術(shù)更為安全[7]。而本研究納入病例均為孕周37～41周，因術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)胎盤植入術(shù)中才確診，因此需行急診手術(shù)解除胎盤植入造成的危險(xiǎn)。對(duì)胎盤植入患者或高度疑似者，術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，明確病情兇險(xiǎn)程度，術(shù)前做好相應(yīng)心理準(zhǔn)備，一旦術(shù)中確診為胎盤植入將采取人工剝離胎盤或子宮切除手術(shù)，以免因家屬猶豫而耽誤治療時(shí)機(jī)[8]。本研究患者胎盤植入程度較輕、出血較少，經(jīng)評(píng)估可保留子宮，因而嘗試人工胎盤剝離術(shù)，術(shù)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)病情判斷，選擇即刻剝離胎盤或子宮收縮后延遲剝離胎盤。此外，本研究排除了重度胎盤植入患者，也可避免其對(duì)產(chǎn)后出血發(fā)生率評(píng)估的影響。

人工剝離胎盤時(shí)必然伴隨出血過程，本研究對(duì)手術(shù)前后Hb、HCT水平檢測顯示，兩組術(shù)后2d上述指標(biāo)均較術(shù)前降低，表明人工剝離胎盤確可造成患者失血，兩種方法未見差異。剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔損傷為細(xì)菌繁殖和侵襲創(chuàng)造了條件，加之生殖道正常菌群平衡被手術(shù)打破，術(shù)后較易出現(xiàn)產(chǎn)褥感染[9]。本研究中，部分患者出現(xiàn)體溫異常和宮體壓痛，但無明顯感染跡象，說明術(shù)后使用抗生素效果好。12例經(jīng)胎盤剝離未能達(dá)到治療效果或出血過多而行子宮切除術(shù)。兩組子宮切除、產(chǎn)后出血、術(shù)后體溫異常等發(fā)生率未見差異，說明人工剝離胎盤的治療效果、妊娠結(jié)局和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生均與胎盤剝離時(shí)機(jī)選取可能關(guān)系不大，而與胎盤植入程度、出血量多少有更直接關(guān)系。

手術(shù)醫(yī)師剝離胎盤時(shí)常因子宮收縮乏力而造成出血現(xiàn)象，可采取多種止血措施以減輕手術(shù)對(duì)人體的傷害[10-11]。本研究中，即刻組術(shù)中出血量、實(shí)施B-lynch縫合術(shù)例數(shù)均多于延遲組，特殊宮縮藥物使用率高于延遲組，表明即刻行人工剝離胎盤術(shù)更易造成術(shù)中出血，使用特殊止血方式也更多。提示，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入若無特殊情況必須立即娩出胎盤時(shí)，可選擇在子宮收縮后延遲剝離胎盤，以更好保障剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性。

綜上所述，宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入需行人工剝離胎盤時(shí)，與即刻剝離胎盤相比，在子宮收縮后剝離胎盤可減少術(shù)中出血量和特殊宮縮藥物使用，降低子宮行B-lynch縫合術(shù)的幾率，因此在無特殊情況必須立即娩出胎盤時(shí)，建議在子宮收縮后延遲剝離胎盤。