OCTA對飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后視盤區(qū)血管密度和神經(jīng)纖維層厚度的觀察

譚亮章 張紅 李筱榮 田芳 李志清 陳璐 宮雪

飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術(shù)因其在切口、撕囊的精準(zhǔn)性和對晶狀體核的預(yù)切割作用，增強(qiáng)了白內(nèi)障術(shù)后的預(yù)測性和功能的恢復(fù)，受到眾多醫(yī)師的青睞，對其臨床的研究也日漸增多。然而，以往的研究大多局限于眼前節(jié)，對眼后節(jié)的研究相對少見。有研究表明，高眼壓能夠引起軸漿流的阻滯、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管變形和視盤灌注減少，導(dǎo)致軸突損傷[1]。在飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)預(yù)處理時(shí)，眼壓會短暫升高，即使負(fù)壓吸引解除后，眼壓仍會高于基線水平[2]。年輕人對術(shù)中一過性眼壓升高可能具有良好的耐受性，但對于年齡較大的白內(nèi)障患者而言，是否會引起視網(wǎng)膜缺血及視神經(jīng)損傷仍未可知。目前，已有較多利用光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)在不同眼部疾病中進(jìn)行視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血流系統(tǒng)的定性及定量研究的相關(guān)報(bào)道[3-6]，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、青光眼和中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。因此，本研究擬利用OCTA定量分析飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者視盤區(qū)放射狀毛細(xì)血管密度和神經(jīng)纖維層厚度的變化，以評價(jià)手術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性對照研究。研究對象為2018年8月至2019年7月在天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院行飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者26例(26眼)，其中男11例11眼、女15例15眼，年齡(63.00±5.22)歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40周歲以上；(2)為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，術(shù)眼晶狀體核硬度按照Emery-Little分級系統(tǒng)均屬Ⅰ～Ⅱ級，每例患者僅入選1眼。(3)手術(shù)過程順利，無后囊膜破裂、切口滲漏等并發(fā)癥發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)眼角膜不規(guī)則散光、角膜變性、圓錐角膜等角膜病變者；(2)青光眼、眼底疾病、高度近視等其他眼部疾病或全身性疾病不能耐受手術(shù)者；(3)內(nèi)眼手術(shù)史或眼部外傷史者；(4)高血壓、糖尿病等可能影響眼底微循環(huán)的全身性疾病者。

術(shù)前所有患者經(jīng)過詳細(xì)的眼科檢查，包括最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈、散瞳后的眼底鏡檢查，OCTA視盤區(qū)自動化掃描檢查。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^。所有患者均在手術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法及數(shù)據(jù)收集OCTA檢測使用RTVue XR OCT (Optovue,Inc.,Fremont,CA,美國)，采用Angio retina模式(4.5 mm × 4.5 mm)對所有受試者于術(shù)前及術(shù)后1 d、1個月、3個月行術(shù)眼視盤區(qū)自動化掃描，評價(jià)視盤區(qū)放射狀毛細(xì)血管密度及視盤區(qū)神經(jīng)纖維層厚度等參數(shù)。該OCTA是FDA批準(zhǔn)，利用分頻譜去相關(guān)算法(SSADA)和數(shù)字化處理，將各種運(yùn)動校正技術(shù)代表性地應(yīng)用于數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步增強(qiáng)獲得的圖像質(zhì)量[7]。OCTA檢查排除標(biāo)準(zhǔn)：信號強(qiáng)度指數(shù)<50，眼球固定不良導(dǎo)致偽影嚴(yán)重的圖像，分析錯誤。

1.2.2 手術(shù)方法術(shù)前充分散大瞳孔，利用4 g·L-1倍諾喜行表面麻醉，開瞼器開瞼，使用一次性負(fù)壓環(huán)吸引固定患者眼球。術(shù)者輸入設(shè)定的數(shù)據(jù)，根據(jù)監(jiān)視器上實(shí)時(shí)的角膜、瞳孔、晶狀體核情況調(diào)整角膜和囊膜的中心點(diǎn)、主切口與側(cè)切口的位置及形狀、劈核的深度及前后囊的位置。在所有參數(shù)和設(shè)定值都確定無誤后，術(shù)者踩下腳踏開關(guān)，激光即開始工作：首先完成環(huán)形撕囊，之后劈核，最后完成角膜主切口和側(cè)切口。激光手術(shù)完成后，利用切口分離器打開角膜主切口和側(cè)切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，用撕囊鑷取出囊膜，分離十字劈開的核塊，放出后房氣泡，使用美國Alcon公司Centuarion主控液流系統(tǒng)，超聲乳化儀乳化晶狀體核并注吸晶狀體皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入人工晶狀體(intraocular lens，IOL)，清除前房和IOL后房的黏彈劑，水密角膜切口。

1.2.3 術(shù)后用藥及隨訪所有患者均使用抗生素(左氧氟沙星滴眼液)、激素(醋酸潑尼松龍滴眼液)滴眼，每天4次，逐周減次至1個月，術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月隨訪患者的視力、眼壓、眼前節(jié)及眼底情況，并記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，包括負(fù)壓環(huán)移位脫落、截囊不完整、后囊膜破裂、晶狀體脫位、角膜水腫、結(jié)膜充血、切口漏、IOL位置、眼內(nèi)炎等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行描述性及差異性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間的視盤區(qū)放射狀血流密度及視盤區(qū)神經(jīng)纖維層厚度進(jìn)行單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料本研究共有26例(26眼)入選，等效球鏡度為(-0.14±0.56)D，眼軸長(23.46±0.78)mm，收縮壓為(117.65±6.69)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，舒張壓為(73.46±7.98)mmHg，動脈壓(88.06±5.84)mmHg，眼灌注壓(48.41±4.33)mmHg，血糖濃度(5.32±0.46)mmol·L-1，糖化血紅蛋白(5.06±0.53)%，飛秒激光預(yù)處理負(fù)壓吸引時(shí)間(137.69±20.45)s，有效超乳時(shí)間(69.27±16.59)s，灌注/助吸時(shí)間(103.00±15.28)s，術(shù)中平衡鹽溶液消耗(78.08±14.70)mL，超聲乳化累計(jì)釋放能量為2.17±1.33，總手術(shù)時(shí)間為(371.31±66.26)s。

2.2 手術(shù)前后BCVA及眼壓與術(shù)前視力(0.20±0.08)logMAR相比，術(shù)后1 d、1個月、3個月BCVA分別為(0.03±0.07)logMAR、(0.04±0.08)logMAR、(0.03±0.05)logMAR，較術(shù)前均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=74.779，P<0.001)。與術(shù)前眼壓(14.45±2.68)mmHg相比，術(shù)后1 d、1個月、3個月眼壓分別為(14.99±3.46)mmHg、(14.26±2.92)mmHg、(14.30±2.79)mmHg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.225，P=0.307)。

2.3 視盤區(qū)放射狀毛細(xì)血管密度及神經(jīng)纖維層厚度分析與術(shù)前相比，術(shù)后1 d、1個月、3個月視盤區(qū)放射狀毛細(xì)血管密度明顯減少(F=9.374，P<0.001)，視盤上半?yún)^(qū)和下半?yún)^(qū)的毛細(xì)血管密度也均有所減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.068，P=0.001；F=6.845，P<0.001)。與術(shù)前相比，術(shù)后1 d視盤區(qū)神經(jīng)纖維層厚度無明顯變化(P=0.507)，但在術(shù)后1個月、3個月均有所增加(P=0.001、0.019)；術(shù)后1 d，視盤上半?yún)^(qū)的神經(jīng)纖維層厚度較術(shù)前無明顯變化(P=0.157)，但在術(shù)后1個月、3個月，均有所增加(P=0.001、0.010)；視盤下半?yún)^(qū)的神經(jīng)纖維層厚度在術(shù)后1 d、1個月、3個月，均較術(shù)前無明顯變化(F=1.677，P=0.195)。見表1。

表1 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間視盤區(qū)放射狀毛細(xì)血管密度及神經(jīng)纖維層厚度比較

3 討論

隨著白內(nèi)障屈光手術(shù)概念的深入人心，患者對手術(shù)操作的安全性有了更高的要求，而飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)中在高清三維前節(jié)OCT的引導(dǎo)下，提高了手術(shù)的安全性，損傷輕且恢復(fù)快[8]，但對于眼底血管的影響，由于視網(wǎng)膜血管成像技術(shù)上的困難并未進(jìn)行透徹的研究[9]。本研究借助OCTA，選取I級和II級核的白內(nèi)障患者為對象，旨在探討飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)后視盤區(qū)放射狀毛細(xì)血管密度及神經(jīng)纖維層厚度的變化，進(jìn)一步判斷手術(shù)的安全性。本研究發(fā)現(xiàn)，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)后BCVA較術(shù)前均有明顯改善。術(shù)后1 d、1個月、3個月，視盤區(qū)放射狀毛細(xì)血管密度、視盤上半?yún)^(qū)、視盤下半?yún)^(qū)毛細(xì)血管密度均較術(shù)前有所減少。導(dǎo)致視盤區(qū)放射狀毛細(xì)血管密度減少的原因可能為：視盤區(qū)放射狀毛細(xì)血管是視盤區(qū)毛細(xì)血管的表層，直徑相對恒定，與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層平行走行，主要負(fù)責(zé)為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞提供營養(yǎng)[10]。由于其血管的獨(dú)特形態(tài)和分布，與其他視網(wǎng)膜毛細(xì)血管相比，更易受到眼壓升高的影響[11]。有報(bào)道顯示，白內(nèi)障手術(shù)前的飛秒激光預(yù)處理可導(dǎo)致眼壓瞬間升高。Talamo等[12]在豬眼及尸體眼中實(shí)驗(yàn)證實(shí)，眼壓的升高與角膜負(fù)壓吸引呈線性關(guān)系，最高可達(dá)到32 mmHg。Zhi等[13]在小鼠眼中證實(shí)，當(dāng)眼壓從30 mmHg逐漸升高到100 mmHg時(shí)，視網(wǎng)膜血流呈線性減少。Ecsedy等[14]發(fā)現(xiàn)，角膜負(fù)壓吸引可以導(dǎo)致眼壓升高到40 mmHg，而在負(fù)壓吸引結(jié)束后，眼壓仍高于基線水平。眼壓的升高可降低眼灌注壓，從而導(dǎo)致眼部血流減少。另外，我們?yōu)榱艘?guī)避超聲乳化術(shù)中眼壓波動對研究結(jié)果的影響，特地選擇了Centuarion主控液流系統(tǒng)，以維持術(shù)中眼壓的恒定。目前，有文獻(xiàn)報(bào)道在Centurion主控液流白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1 d、1周視盤區(qū)毛細(xì)血管密度并無明顯差異，而在術(shù)后1個月會有所升高[15]。因此我們猜測，在飛秒激光預(yù)處理時(shí)，術(shù)中眼壓的較大波動有可能會引起視盤區(qū)放射狀毛細(xì)血管的缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損傷，甚至毛細(xì)血管的閉塞，這對于年齡較大的白內(nèi)障患者尤為重要。因?yàn)殡S著年齡的增長，視網(wǎng)膜血流的自我調(diào)節(jié)能力將逐漸減弱[16]。視網(wǎng)膜血流自我調(diào)節(jié)的主要作用是在眼灌注壓改變的情況下仍能維持眼部血流的相對恒定。有研究已經(jīng)證明，伴隨年齡增長，視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和周細(xì)胞發(fā)生退化改變[17]，視盤區(qū)的血流密度逐漸減少[18]。Kida等[19]將80歲的老年人群與20～25歲的年輕人群相比發(fā)現(xiàn)，前者夜間的視盤血流量明顯減少。

有文獻(xiàn)報(bào)道，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)中眼內(nèi)前列腺素的濃度會有明顯升高，前列腺素的釋放增多能夠引起炎癥反應(yīng)的加劇，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障的破壞[20]。此外，飛秒激光的熱損傷[21]、機(jī)械性微創(chuàng)傷[22]以及殘留的晶狀體微粒都可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的加重[23]，使得血-視網(wǎng)膜屏障受到進(jìn)一步損傷。 眼內(nèi)炎癥因子的釋放和前列腺素水平的提高可能引起了視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的病理性改變，導(dǎo)致了視盤區(qū)放射狀毛細(xì)血管密度的減少，甚至不可逆性的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管阻塞。我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d視盤區(qū)神經(jīng)纖維層厚度、視盤區(qū)上半?yún)^(qū)和下半?yún)^(qū)的神經(jīng)纖維層厚度均較術(shù)前無明顯變化，但在術(shù)后1個月和3個月，視盤區(qū)神經(jīng)纖維層厚度和視盤上半?yún)^(qū)神經(jīng)纖維層厚度均有明顯增加，這可能與飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)后引起的眼內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān)。而視盤下半?yún)^(qū)的神經(jīng)纖維層厚度始終沒有明顯的變化，這可能與平臥位狀態(tài)下行飛秒激光負(fù)壓吸引時(shí)，視盤的形態(tài)變化存在差異有關(guān)，也可能與研究對象例數(shù)較少有關(guān)，后續(xù)將增加更多的臨床數(shù)據(jù)，增強(qiáng)結(jié)果的穩(wěn)定性。

另外，雖然有研究表明飛秒激光可以通過碎核模式有效降低超聲乳化時(shí)間和累計(jì)釋放能量[24]，減少損傷，但為了保證OCTA的成像質(zhì)量，術(shù)前我們排除了硬核白內(nèi)障患者，僅選擇Ⅰ級核和Ⅱ級核的患者。因此，飛秒激光對超聲乳化時(shí)間和累計(jì)釋放能量的影響可以忽略不計(jì)。同時(shí)，飛秒激光預(yù)處理后，晶狀體皮質(zhì)與囊膜的黏附力增強(qiáng)，而且因飛秒激光垂直、光滑地截?cái)嗖糠志铙w前囊膜下皮質(zhì)，使得水分離水流軌道容易發(fā)生改變，導(dǎo)致轉(zhuǎn)核、劈核及皮質(zhì)吸除困難，手術(shù)時(shí)間延長[25]，這也可能是視盤區(qū)放射狀血流密度減少的一個原因。

綜上所述，飛秒激光輔助白內(nèi)障患者術(shù)后，雖然視盤區(qū)放射狀毛細(xì)血管的密度有所減少，對術(shù)后的視力改善并無明顯影響。但對于高齡的老年性白內(nèi)障患者，或者一些合并特殊疾病的患者，如糖尿病、青光眼等，飛秒激光的安全性仍有待進(jìn)一步研究。術(shù)者應(yīng)考慮到手術(shù)操作的增加對視盤血流的影響，在飛秒激光學(xué)習(xí)曲線穩(wěn)定前，宜慎選這部分患者。