周航 王瑩

[提要] 新醫(yī)改實施后公立醫(yī)院既要承擔公共性醫(yī)療服務責任，應對突發(fā)性公共危機，又要維持自身運營的收支平衡，實現(xiàn)良性循環(huán)與持續(xù)發(fā)展。為此，要求公立醫(yī)院協(xié)調好與各類利益相關者的關系，區(qū)別對待非常時期與日常的醫(yī)療業(yè)務運營，在履行公益性職能的同時，不斷提高其財務管理績效。制定滿足公立醫(yī)院利益相關者需求的戰(zhàn)略，繪制利益相關者地圖，明確戰(zhàn)略實施流程和由利益相關者貢獻轉化的組織能力，通過績效棱柱模型戰(zhàn)略、流程與能力三個構面的指標值，衡量各類利益相關者價值實現(xiàn)程度，能夠對公立醫(yī)院財務管理績效作出綜合評價，有利于公立醫(yī)院有效率、有效益的運營。

關鍵詞：利益相關者;績效棱柱模型;財務績效管理評價

中圖分類號：F23 文獻標識碼：A

收錄日期：2020年5月20日

新醫(yī)改實施后公立醫(yī)院的運營環(huán)境日益復雜，患者、員工、醫(yī)療物資供應商、金融機構、政府監(jiān)管部門等內外部諸多利益相關者，都在不同程度地影響著醫(yī)院的財務績效。新醫(yī)改后公立醫(yī)院要進行自我資金積累，保持自身的收支平衡;在疫情危難之際，公立醫(yī)院在“大醫(yī)精誠 ”，踐行醫(yī)院公益性的使命與擔當。如何在政府主導與市場機制的結合中，在彰顯公益職能的同時保證經(jīng)濟效益，是公立醫(yī)院面臨的極具挑戰(zhàn)性的問題。兼顧公立醫(yī)院社會及經(jīng)濟雙重職責，要求公立醫(yī)院協(xié)調好與各類利益相關者的關系，區(qū)別對待非常時期與日常的醫(yī)療業(yè)務運營，在努力履行公益性職能的同時，不斷提高其財務管理績效。

一、基于利益相關者理論的公立醫(yī)院財務績效管理評價

利益相關者理論由西方學者于20世紀60年代提出。企業(yè)與其利益相關者如股東、管理者、員工、供應商、客戶、債權人、監(jiān)管者等，形成進退與共的利益共同體，各利益相關者貢獻給企業(yè)各種資源，并通過相互的合作滿足各自的需求。利益相關者理論的實際應用并不局限于企業(yè)。學者弗里曼給出的利益相關者定義為：“利益相關者是能夠影響一個組織目標的實現(xiàn)，或者受到一個組織實現(xiàn)其目標過程影響的人”。 湯普遜、瓦提克、斯密給出的定義更為簡單和直接：“利益相關者是與某個組織有關系的人”。在以上這些定義中所提到的“組織”既包括盈利性的也包括非盈利性的。我國自2009年開始實施的新醫(yī)改，既是政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的舉措，也是各公立醫(yī)院加快發(fā)展的戰(zhàn)略，公立醫(yī)院的醫(yī)療資源配置及財務績效管理，必須以市場需求及公立醫(yī)院社會功能定位為導向，必須實現(xiàn)醫(yī)療服務水準提高與運營成本降低間的平衡。

財務績效管理具有合理分配和有效運用醫(yī)院各項資產(chǎn)的功能，具有醫(yī)院日常醫(yī)療工作有序開展的保障功能，具有低成本、高效率地滿足社會的醫(yī)療服務需求的重要功能。醫(yī)院財務績效管理的核心是績效評價與激勵管理，其對于滿足醫(yī)院的利益相關者需求，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展發(fā)揮著關鍵性的作用。財務績效管理主導著公立醫(yī)院的綜合績效管理，財務績效管理評價是公立醫(yī)院所有利益相關者的利益實現(xiàn)程度的綜合度量。因此，財務績效管理評價對于加強公立醫(yī)院財務績效管理，激發(fā)和調動醫(yī)院各方利益相關者的積極性，以及增強醫(yī)院的價值創(chuàng)造力至關重要。

雖然財務管理及其績效評價對于公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，對于利益相關者需求的滿足極為重要，但是目前關于公立醫(yī)院的財務績效管理評價，無論在內容上還是方法上，無論是在客觀性還是綜合性上都存在著一定的欠缺，遠未達到公立醫(yī)院財務績效管理及績效提升的相應要求與需要。即便是在世界范圍內，公立醫(yī)院績效評價手段的選擇與激勵機制的設計也存在著很多問題。公立醫(yī)院作為非營利的社會公益性單位，保障社會效益是其運營的第一準則。特別是在出現(xiàn)疫情的非常時期，公立醫(yī)院更是踐行使命，發(fā)揮醫(yī)療資源優(yōu)勢去救治病患。但是，目前我國的公立醫(yī)院又是差額撥款的事業(yè)單位，大部分經(jīng)費需要醫(yī)院自行籌集。這使得公立醫(yī)院除了社會性、公益性的屬性之外，同時兼具經(jīng)濟效益屬性。在新醫(yī)改的背景下，各類利益相關者在公立醫(yī)院財務績效實現(xiàn)中的綜合作用日益凸顯。這就要求公立醫(yī)院不僅要注重公益利益相關者社會價值的實現(xiàn)，也要兼顧經(jīng)濟利益相關者財務績效的提升，對醫(yī)院的患者、醫(yī)院的員工、行政管理機構，以及資金、藥品、醫(yī)療設備的提供方等各類利益相關者的利益同時兼顧，才能實現(xiàn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展與和良性運營。

二、利益相關者價值導向的績效棱柱模型評價法

在現(xiàn)有的績效評價模型之中，平衡計分卡評價模型既考慮了外部的客戶，又考慮了企業(yè)的員工;其考核指標既包括最主要的財務維度，也考量到其他非財務性的維度;而且平衡計分卡評價模型還將企業(yè)的戰(zhàn)略與企業(yè)內部流程、學習與成長有機的銜接在一起，不僅發(fā)揮了績效評價的作用，也發(fā)揮了推動戰(zhàn)略實施的作用。但是，對于公立醫(yī)院的財務績效管理評價，平衡計分卡評價模型仍難以滿足其多元利益相關者滿意度評價的需要。克蘭菲爾德大學的尼利教授與安達信咨詢公司，聯(lián)合開發(fā)并設計了包括五個構面的績效棱柱模型。績效棱柱中的五個構面分別代表了組織績效中利益相關者的需求與貢獻、組織的戰(zhàn)略、業(yè)務流程及能力?？冃Ю庵Ｐ吞峁┝丝冃Ч芾淼恼w框架，其以績效評價與激勵管理為核心，運用框架五個構面的相關指標對組織一定時期內的營運狀況及效果進行綜合評判?？冃Ю庵Ｐ椭匾暯M織所有利益相關者的價值，追求整體組織利益相關者價值的公平兼顧?？冃Ю庵Ｐ驮u價法重點關注組織對所有利益相關者需求的滿足程度，以及所有利益相關者對組織績效的支持程度。績效棱柱評價法從各種利益相關者的滿意度出發(fā)，分析利益相關者對組織績效的貢獻，借助組織能力，將組織戰(zhàn)略分解落實到各項業(yè)務流程，并以此為依據(jù)開展組織的績效管理，其績效管理邏輯充分地體現(xiàn)了組織及其所有利益相關者共同的價值理念。

基于績效棱柱模型的績效管理清楚地了解利益相關者的要求和愿望，正確地選擇滿足利益相關者要求，實現(xiàn)利益相關者價值的戰(zhàn)略，形成并發(fā)揮組織的能力，設計戰(zhàn)略實施的運作流程，尋求各種利益相關者貢獻的最大化，以實現(xiàn)并合理分配利益相關者價值。績效棱柱模型對組織績效的度量貫穿于績效棱柱緊密關聯(lián)的五個構面，衍生于模型各個構面評價指標之間內在的邏輯關系和可度量的數(shù)量關系?；诳冃Ю庵Ｐ偷目冃гu價，將財務與非財務指標、歷史與前瞻性指標、內部與外部指標等看似繁雜紛亂的指標，統(tǒng)一于緊密聯(lián)系的多維度、多層次的評價體系之中，使指標與利益相關者的關系明晰化，與組織的戰(zhàn)略緊密化，與組織的績效管理一體化，堅持了組織利益相關者的價值取向，建立了組織內外部的協(xié)調機制，形成了組織與利益相關者良好的互利互動的績效管理模式。

三、績效棱柱評價法在公立醫(yī)院財務績效管理評價中的應用

運用績效棱柱評價法進行利益相關者價值導向的公立醫(yī)院財務績效管理評價，首先要明確公立醫(yī)院的各類利益相關者。從廣義上講，所有能夠對組織活動產(chǎn)生影響或受到其影響的個體和群體都可以被認定為組織的利益相關者。結合公立醫(yī)院的內外部環(huán)境及運營方式，基于此定義可確定其主要的利益相關者有廣大的患者，有內部的醫(yī)生、護理、后勤等員工及管理者，還有藥品及各種醫(yī)療用品與設備的供應商、債權人、醫(yī)保與監(jiān)管機構?？冃Ч芾淼膶嵤┰瓌t是以戰(zhàn)略為導向，通過績效評價與激勵，服務于組織戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。從公立醫(yī)院實際的運營情況出發(fā)，根據(jù)以利益相關者價值為導向的績效棱柱模型所反映的五個構面間的內在邏輯關系，可將公立醫(yī)院各類利益相關者的需求及貢獻融入公立醫(yī)院的戰(zhàn)略、流程與能力間的相互作用之中?？冃Ю庵Ｐ偷膶嵤怨⑨t(yī)院的利益相關者價值為導向。為此，首先明確其利益相關者的需求與貢獻，通過內外部環(huán)境的SWTO分析，確定提升公立醫(yī)院核心競爭力的戰(zhàn)略。在競爭戰(zhàn)略的選擇上，由于公立醫(yī)院多種職責的特殊性，不應從成本領先、差異化和集中化三種基本的競爭戰(zhàn)略選擇其一。絕對的成本領先或差異化戰(zhàn)略可能會與公立醫(yī)院的社會職責履行，與部分利益相關者的價值產(chǎn)生沖突，通常應該制定在專業(yè)化領域和成本上均具有一定優(yōu)勢的戰(zhàn)略，而醫(yī)療領域的專業(yè)化在一定意義上也可以算作是公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務的差異化。與純粹以盈利為目的的企業(yè)不同，具有公益性質又要兼顧經(jīng)濟效益的公立醫(yī)院的戰(zhàn)略制定，必須體現(xiàn)其公益性與效益性雙重特征。公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標既要與各類利益相關者的需求緊密對應，又要避免各類利益相關者的價值沖突，要基于不同的環(huán)境與條件確定戰(zhàn)略目標的側重點，保證各類利益相關者的價值平衡。

解決了采用何種戰(zhàn)略，如何變通地選擇戰(zhàn)略的側重點以滿足公立醫(yī)院利益相關者的需求后，進一步就要考慮采用什么樣的流程保障選定戰(zhàn)略的有效實施，利益相關者的貢獻將如何轉化為具體的戰(zhàn)略實施能力。公立醫(yī)院績效棱柱模型，以其利益相關者價值為導向，反映了利益相關者的需求與貢獻以及組織戰(zhàn)略、流程、能力五個構面的內在邏輯關系，可通過利益相關者地圖具體描述。在績效棱柱模型的利益相關者需求構面，可確定患者及家屬、員工與管理者、供應商、債權人、政府及相關管理機構的需求分別為保證醫(yī)療質量、 降低醫(yī)療費用;薪金報酬、晉升機會、學習培養(yǎng);如期收回貨款、保持長久合作;取得債權收益、保證投資安全;合規(guī)守法、良性運營及保障公共醫(yī)療需求。根據(jù)利益相關者需求構面各種需求確定的戰(zhàn)略目標，要在實施流程構面中按照PDCA循環(huán)編制預算、配置醫(yī)療資源;執(zhí)行預算、進行運營控制、績效考評及約束激勵預算，以通過流程的持續(xù)優(yōu)化實現(xiàn)預期的戰(zhàn)略目標。在績效棱柱模型的利益相關者貢獻構面，可確定患者及家屬、員工與管理者的貢獻分別為良好的口碑與忠誠度;服務技能、管理方法及營運收入;確定供應商、債權人、政府及相關管理機構的貢獻則為物資供給、資金提供、政策法規(guī)及監(jiān)管指導。利益相關者的貢獻進一步集成為能力構面的市場開拓、醫(yī)療服務、管理優(yōu)化、收支平衡、資金營運、資金籌集等多種能力。

通過績效棱柱模型將公立醫(yī)院的戰(zhàn)略轉化為財務的全面預算予以實施。全面預算管理過程是一個組織PDCA循環(huán)持續(xù)改進的過程，預算管理的成果即為戰(zhàn)略實施的財務績效維度成果。在醫(yī)院全面預算管理的PDCA流程中，患者及家屬支付的醫(yī)療費用形成醫(yī)院的收入，他們的信任和忠誠形成醫(yī)院良好聲譽;資金和物資的投入來自于相應的供應商與債權人;政策、資金的支持和專業(yè)性的指導與監(jiān)控由政府與相關的監(jiān)管機構所提供;計劃、組織、協(xié)調、控制、激勵的各項功能取決于管理者職能的發(fā)揮;醫(yī)護人員、后勤人員保障了醫(yī)療服務的質量與效率。利益相關者的貢獻共同形成了公立醫(yī)院價值創(chuàng)造的能力，創(chuàng)造出公立醫(yī)院的財務績效，使公立醫(yī)院在履行公益性職責的同時保持源源不斷的經(jīng)濟收益，實現(xiàn)自身的收支平衡、持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)。從不同利益相關者的價值導向出發(fā)，考量各利益相關者的需求與貢獻，對績效棱柱戰(zhàn)略、流程與能力三個構面的指標進行具體設計。戰(zhàn)略構面的利益相關者患者及家屬、員工與管理者、供應商、債權人、政府及相關機構的指標：患者及家屬滿意度;員工滿意度、員工收入增長率、醫(yī)療技術人員保持率;供應商的合作效率;資產(chǎn)負債率;患者增長率、醫(yī)院資產(chǎn)利用率、防控與應對疫情效率。流程構面的相關指標：醫(yī)療服務效率、患者人均費用率;藥品占醫(yī)療收入比率、人力成本支出比率、萬元醫(yī)療收入費用率;壞賬損失率、應付賬款周轉率、采購成本節(jié)約率;流動比率、存貨周轉率;參與公益性活動次數(shù)、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、總資產(chǎn)周轉率。能力構面的相關指標：患者忠誠度、醫(yī)療收入增長率;人均業(yè)務收入、總資產(chǎn)收益率、總資產(chǎn)增長率、管理費用節(jié)約率;產(chǎn)品質量水平、按時交貨率;融資成本率以及政府資金投入比例。

績效棱柱三個構面的相關指標，定位于確定的利益相關者，聯(lián)系三個構面之間各個利益相關者的需求及貢獻，最終通過財務績效指標度量各個利益相關者價值的實現(xiàn)程度，并綜合性地度量公立醫(yī)院整體的財務績效。例如，患者及家屬在其他利益相關者需求的影響和貢獻的作用下，通過公立醫(yī)院的運營形成其在戰(zhàn)略、流程及能力三個構面的指標值，患者及家屬的滿意度與忠誠度體現(xiàn)了該類利益相關者價值的實現(xiàn)程度，通過患者人均費用率、醫(yī)療收入增長率這兩個財務指標度量公立醫(yī)院的財務績效。根據(jù)公立醫(yī)院的公益性使命，內外部運營環(huán)境及不同時期戰(zhàn)略實施的側重點，確定各類利益相關者價值的目標財務績效值，以及各類利益相關者的價值權重值，再以綜合加權的方式確定公立醫(yī)院財務管理的整體績效，并據(jù)以對公立醫(yī)院基于利益相關者價值的財務績效作出合理的評價，為公立醫(yī)院公益性與效益性的綜合績效提升提供有價值的信息，為公立醫(yī)院的財務績效管理改進提供有實質性意義的支持對策。

主要參考文獻：

[1]Bradley R.Agle，Thomas Donaldson，et.al.Dialogue：Toward Superior Stake-holder Theory[J].Business Ethics Quarterly，2008（18）.

[2]宋光輝，錢崇秀，吳栩.利益相關者價值管理演進透視研究[J].財會通訊，2015（9）.

[3]陳慧.基于卓越績效模式的公立醫(yī)院績效管理研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2018（2）.

[4]鄧德強，溫皓然.管理會計工具及應用案例——利益相關者價值取向的績效三棱鏡及應用[J].會計之友，2016（7）.

[5]王曉巍，陳慧.基于利益相關者的企業(yè)社會責任與企業(yè)價值關系研究[J].管理科學，2011（6）.