栓塞介入術治療單發(fā)顱內破裂小動脈瘤患者的近期療效及預后

高心保 程衛(wèi)東 李杰 楊明宇 陳安強 周濤

(1安徽省利辛縣人民醫(yī)院，安徽 亳州 236700；2歙縣人民醫(yī)院)

顱內動脈瘤的發(fā)病率高達3.6%～6.0%，主要因顱內動脈異常改變引起，屬于常見的腦血管疾病，常因瘤體破裂引起的蛛網膜下腔出血導致生存率明顯降低〔1〕。1.0%～2.0%的單發(fā)顱內動脈瘤患者有可能發(fā)生破裂，對患者的生命健康造成嚴重威脅〔2〕。治療單發(fā)顱內小動脈瘤破裂的方法較多，包括了開顱夾閉術、血管內栓塞治療術等，不過隨著醫(yī)療技術的不斷進步，發(fā)現(xiàn)盡管前者可取得一定的效果，但易帶來較大的創(chuàng)傷〔3〕。因此，血管內栓塞治療術開始逐漸成為單發(fā)顱內小動脈瘤破裂的首選方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取利辛縣人民醫(yī)院自2017年12月至2019年9月收治的顱內破裂小動脈瘤患者70例，按照治療方式的不同分為對照組與觀察組，對照組34例，男22例，女12例，年齡75～83〔平均(79.23±2.45)〕歲；體重55～68〔平均(62.23±4.19)〕kg，Hunt-hess分級：Ⅰ級：14例、Ⅱ級：11例、Ⅲ級：8例、Ⅳ級：1例。觀察組36例，男23例，女13例，年齡76～84〔平均(80.19±2.42)〕歲；體重56～67〔平均(60.89±4.40)〕kg，Hunt-hess分級〔4〕：Ⅰ級：13例、Ⅱ級：10例、Ⅲ級：9例、Ⅳ級：4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準 納入標準：行頭顱電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)或數(shù)字減影血管造影技術(DSA)檢查后確診；均為單發(fā)；直徑3～5 mm；符合開顱夾閉術及栓塞介入治療術的適應證；介入治療時間為3 d內；患者家屬簽署了知情權同意書。排除標準：無完整資料者；既往有腦血管病介入治療者；合并其他嚴重腦血管疾病者及認知功能障礙者；住院期間發(fā)生缺血性并發(fā)癥；死亡病例。

1.3方法 全部患者在術前給予預防出血、降低顱內壓及腦脊液引流等常規(guī)基礎治療，注意全部患者術后不使用抗血小板藥物，例如阿司匹林及氯吡格雷等，同時對患者的不良情緒進行調節(jié)，持續(xù)給予心電監(jiān)護，為患者及其家屬進行健康宣教，指導如何避免用力咳嗽及用力排便等劇烈動作〔5〕。對于格拉斯哥預后(GOS)評分在<8分患者給予有效的氣管插管氣道保護。

對照組在顱內小動脈瘤破裂后3 d內給予開顱夾閉術治療，方法為：在全麻后結合DSA的檢查結果對單發(fā)顱內動脈瘤進行定位，于患者的頭部經翼點入路或經過眶顴入路做一適當大小的切口，逐層切開頭皮、皮下組織及骨膜切開，將皮瓣反轉之后進行顱骨鉆孔，打開骨窗之后，剪開硬膜〔6〕。沿著腦裂對動脈瘤進行分離之后，使用血管夾對瘤動脈給予夾閉處理，隨后將動脈瘤及粘連分開，選擇合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤。在硬膜下方放置引流管，隨后逐層縫合，于2 d后拔出留置的引流管。

觀察組在顱內小動脈瘤破裂后3 d內給予栓塞介入術治療，方法為：患者全麻處理之后在右側腹股溝處股動脈進行Seldinger穿刺，置入6F動脈鞘瘤后插入引導管，置入頸內動脈，在微導絲的引導下插入微導管〔7〕。按照DSA路徑圖的指引將微導管置入動脈瘤，選擇與動脈瘤大小相近的彈簧圈進行栓塞操作，同時在DSA的監(jiān)測下進行觀察，術后對穿刺點進行常規(guī)加壓、包扎及縫合血管處理。術后3 d內每隔12 h為患者行皮下注射低分子肝素5 000 IU。

1.4觀察指標 對比兩組圍術期指標、治療前后動脈瘤影像特征、術后動脈瘤夾閉程度、治療前后GOS評分及術后并發(fā)癥發(fā)生率。①圍術期指標包括手術時間、住院時間及住院費用。②對比患者手術治療前后動脈瘤影像特征，包括入射角、動脈瘤瘤體高度和瘤頸長度之比(AR)、動脈瘤瘤體直徑和載瘤動脈直徑之比(SR)。③動脈瘤夾閉程度按照術后DSA檢查結果判斷，對瘤頸及瘤體內是否造影重影進行分組，分為致密栓塞(即瘤體與瘤頸內無造影劑重影情況的出現(xiàn))、完全栓塞(即瘤頸存在造影充盈，但瘤體致密栓塞無造影劑充盈)及次全栓塞(即瘤頸及瘤體內均存在著部分造影劑充盈的情況)3個等級。④GOS評分標準如下〔8〕：死亡、預后差(1分)；植物生存(2分)；重度殘疾、意識清楚，但無法自理(3分)；輕度殘疾，生活能夠自理(4分)；預后良好，能正常生活(5分)，統(tǒng)計輕度殘疾及以上患者所占比例。④常見并發(fā)癥包括血栓形成、血管痙攣、動脈瘤出血、感染、腦積水等。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、住院時間、住院費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組影像學檢查指標比較 兩組術前入射角、AR及SR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后入射角、AR及SR均較術前明顯降低且觀察組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組影像學檢查指標比較

2.3兩組動脈瘤夾閉程度及GOS評分對比 觀察組動脈瘤致密栓塞率、輕度殘疾及以上患者所占比例均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后動脈瘤夾閉程度及治療前后GOS評分比較〔n(%)〕

2.4兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

目前臨床上關于單發(fā)顱內破裂小動脈瘤患者的發(fā)病機制尚未明確，誘發(fā)因素較多，有報道指出，當顱內小動脈瘤破裂之后最易合并蛛網膜下腔出血，對患者的生命健康造成嚴重威脅〔9〕。因此，采取積極有效的方法進行治療至關重要。臨床所采取的開顱夾閉術盡管可取得較好的效果，可有效減輕腦血管痙攣，但對機體可能造成較大的創(chuàng)傷，甚至可加大蛛網膜下腔反復出血的發(fā)生率，尤其是對于瘤體所處位置較淺、直徑較小的情況，操作難度較大，或因手術操作空間較小而導致難以良好操作〔10〕。近年來隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，血管栓塞介入術作為一種新型的微創(chuàng)手術方式，通過利用彈簧圈不僅可對微小動脈瘤進行填塞，還可避免血流形成局部血栓，加強瘤壁的牢固性，進而達到更好治療小動脈瘤的目的〔11〕。另外，此種操作方法一方面能夠減少對周圍腦組織造成的損傷，減少術中出血量，具有較高的安全性，另一方面術后恢復速度較快、并發(fā)癥發(fā)生率較低。不過在操作期間需要結合患者的個體情況對微導管及彈簧圈進行選擇，以減少微導管的張力，同時要求輕柔推送并在推送完成之后回退導管以減少張力，避免造成不良影響〔12〕。

本研究結果提示栓塞介入術相比于開顱夾閉術治療單發(fā)顱內破裂小動脈瘤的圍術期指標更好，整體預后較好，且治療期間安全性較高，證實了栓塞介入術的臨床優(yōu)勢。曾有報道指出，動脈瘤的破裂通常與其入射角、AR及SR密切相關，并指出AR值較低的患者可表現(xiàn)出較為穩(wěn)定的單渦流，而較高的AR則會表現(xiàn)出不穩(wěn)定的渦流及低壁面切的應力區(qū)域〔13〕。另外動脈瘤的入射角能夠對動脈瘤的血流動力學狀態(tài)進行判斷。結合上述結果可見盡管兩種手術治療方法均能夠改善患者的血流動力學狀態(tài)，但栓塞介入術的治療效果更好，能夠進一步減少動脈瘤破裂的發(fā)生風險。值得注意的是，盡管栓塞介入術作為一種新型的微創(chuàng)手術可取得一定的治療效果，但由于單發(fā)顱內破裂小動脈瘤的瘤體較小且較淺，瘤內血流速度較快，瘤壁也較為薄弱，為臨床手術治療帶來了較高的難度〔14，15〕。這就要求臨床操作者具有豐富的操作技能及臨床經驗。