周紅華，田麗萍，聶小麗

(武漢市武昌醫(yī)院·武漢科技大學附屬武昌醫(yī)院口腔科，湖北 武漢)

0 引言

干槽癥(dry socket)是一種發(fā)生在牙槽外科拔牙術后的常見并發(fā)癥，是發(fā)生在拔牙窩的骨創(chuàng)感染，也稱特殊的局限性骨炎，發(fā)生率為1%-4%，好發(fā)于下頜阻生智齒拔除后，可高達10%-30%[1]。其臨床表現(xiàn)主要為拔牙后2-3天劇烈疼痛，放射至耳顳區(qū)或下頜區(qū)，拔牙窩內(nèi)空虛，有腐敗變性的血凝塊和腐臭異味。傳統(tǒng)的治療方法是對拔牙窩徹底的清創(chuàng)后碘仿紗條填塞。濃縮生長因子(concentrated growth factor，CGF)是由Sacco于2006年提出的通過自身靜脈血變速離心獲得的富含血小板纖維蛋白的生物材料[2]。因其含有較高濃度的生長因子和纖維蛋白原，能促進局部血管增生、組織愈合及骨組織增量[3]。目前，CGF在早期種植[4]、頜骨囊腫的治療[5]、拔牙位點的保存[6]等領域的應用進行了較多的研究，本研究通過臨床比較，觀察分析濃縮生長因子在治療牙拔除術后干槽癥，緩解疼痛，促進骨創(chuàng)早期愈合等方面的作用，取得較好的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2019年6月就診于武漢科技大學附屬武昌醫(yī)院口腔科確診為干槽癥的患者58例，其中男28例，女30例，隨機分為觀察組和對照組，每組29人。觀察組男14例，女15例，平均年齡(25.43±2.36)歲。對照組男14例，女15例，平均年齡(25.21±2.82)歲。治療方法為在徹底行干槽癥牙槽窩清創(chuàng)后，觀察組采用自體靜脈血變速離心后的濃縮生長因子凝膠填塞，對照組采用傳統(tǒng)碘仿紗條填塞(新鄉(xiāng)市華西衛(wèi)材有限公司)。項目研究經(jīng)武漢科技大學附屬武昌醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：(1)符合干槽癥的診斷標準[7]：拔牙術后2-3天出現(xiàn)劇烈疼痛，放射至耳顳部或下頜區(qū)，拔牙窩空虛，有腐敗變性的血凝塊，用棉球蘸取內(nèi)容物可嗅到腐臭異味。(2)無全身系統(tǒng)性疾病史和藥物過敏史。(3)無吸煙史，口腔衛(wèi)生維護良好，全口菌斑指數(shù)和出血指數(shù)＜15%。(4)患者依從性好，均簽署了治療知情同意書。排除標準：(1)拔牙術后服用過止痛藥。(2)未能按要求隨訪和復診。

1.2 治療方法

1.2.1 濃縮生長因子(CGF)的制備

首先采集患者10mL的靜脈血，立即注入未添加抗凝劑的真空離心管中，放入Medifuge變速離心機(Silfradent，意大利)轉(zhuǎn)筒里。設定制備CGF程序，旋轉(zhuǎn)12min后，可見試管中分為三層，最上層透明層為血清，中間淡黃色為凝狀濃縮生長因子( CGF)，底層為紅細胞及血小板，將CGF分離出來，立即使用或暫時(＜2h)存儲在稀釋的無菌溶液中(Lincocin 600mg)備用。

1.2.2 牙槽窩清創(chuàng)與填塞

所有患者均由同一有經(jīng)驗的口腔頜面外科醫(yī)生為術者完成治療。在0.5%利多卡因局麻下，用蘸有3%過氧化氫溶液的棉球反復擦拭干槽癥牙槽窩，去除腐敗壞死物，無菌生理鹽水反復沖洗，直至牙槽窩內(nèi)清潔無異味，顯露新鮮的骨創(chuàng)面。觀察組采用準備好的患者自身靜脈血離心后的凝膠狀濃縮生長因子填塞牙槽窩。對照組采用傳統(tǒng)的碘仿紗條填塞牙槽窩。

兩組患者囑不要服用抗炎和止痛藥物，注意保護牙槽窩，使用超軟毛牙刷刷牙，避免機械創(chuàng)傷。每日0.2%洗必泰漱口三次，持續(xù)一周。對照組術后7天取出碘仿紗條。

1.3 療效評價指標

1.3.1 疼痛指數(shù)

患者對疼痛的評價采用視覺模擬量表(VAS)[8]，畫一條沒有刻度的10cm長線，最左端零點標示“無痛”，最右端終點標示“最痛”，患者在線上標記出能體現(xiàn)其疼痛程度的點，測量從零點至患者標記點之間的距離即為VAS值(1-10分)，記錄治療術前(D0)、術后1天(D1)、術后3天(D3)、術后7天(D7)的疼痛反應程度。

1.3.2 牙齦指數(shù)(Gingival Index,GI)

牙齦指數(shù)是對牙齦炎癥程度進行評估的常用評價指數(shù)[9]。由一名與手術無關的有經(jīng)驗的牙周醫(yī)生檢查與評價。在對照組術后7d拆除碘仿紗條后，牙周探針探診，結(jié)合視診，檢查干槽癥牙槽窩近中頰乳頭、正中頰緣、遠中頰乳頭和舌側(cè)齦緣4個部位的牙齦組織，記分標準如下： 0為牙齦健康，1為牙齦輕度炎癥，2為牙齦中等炎癥，3為牙齦嚴重炎癥，牙齦指數(shù)為上述4個部位的平均值，記錄兩組患者各牙槽窩的牙齦指數(shù)。

1.3.3 肉芽組織覆蓋面

肉芽組織是一種特殊的組織，其形成顯示創(chuàng)口開始愈合。在對照組術后7d去除填塞的碘仿紗條后，通過觀察和記錄兩組患者牙槽窩未形成肉芽組織的骨創(chuàng)面數(shù)，0表示沒有暴露的骨壁，1表示僅暴露一個骨壁，2表示暴露兩個骨壁，3表示三個骨壁暴露，4表示四個骨壁暴露。分析兩組牙槽窩骨創(chuàng)面肉芽組織形成情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

對兩組數(shù)據(jù)術后的評價指標進行記錄，數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料均采用表示，兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，組間數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)數(shù)據(jù)采用配本樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組數(shù)據(jù)疼痛指數(shù)比較，術后各時間點疼痛指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，各組疼痛指數(shù)在治療當天和術后1天比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表1)。在對照組術后7d拆除碘仿紗條后，兩組數(shù)據(jù)牙齦指數(shù)和肉芽組織覆蓋方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表2)，觀察組牙齦炎癥控制程度和肉芽組織覆蓋面顯著高于對照組。

表1 兩組數(shù)據(jù)不同時間點疼痛指數(shù)比較()

表1 兩組數(shù)據(jù)不同時間點疼痛指數(shù)比較()

時間點 觀察組 對照組 P值D0 D1 D3 D7 6.10±0.97 3.24±0.45 1.95±0.52 0.34±0.33 6.32±0.82 3.55±0.74 2.28±0.45 0.43±0.37＞0.05

表2 兩組數(shù)據(jù)術后7天牙槽窩牙齦指數(shù)(GI)和骨創(chuàng)暴露面比較()

表2 兩組數(shù)據(jù)術后7天牙槽窩牙齦指數(shù)(GI)和骨創(chuàng)暴露面比較()

觀察項目 觀察組 對照組 P值牙齦指數(shù)骨創(chuàng)面暴露面1.68±0.52 0.62±0.62 2.14±0.40 1.31±0.54＜0.05＜0.05

3 討論

干槽癥是一種常見的拔牙術后并發(fā)癥，病因尚未完全明確，目前有纖維蛋白溶解學說、感染學說、解剖因素學說和創(chuàng)傷學說四種學說來解釋其發(fā)病機制和臨床特點，研究普遍認為是多因素同時存在共同作用才導致干槽癥的發(fā)生[10]。其治療的主要目的是緩解疼痛和促進創(chuàng)口愈合，其產(chǎn)生劇烈疼痛的原因可能是牙槽骨的纖維蛋白溶解及唾液中口腔局部菌群的作用，使正常血凝塊破壞，拔牙創(chuàng)內(nèi)神經(jīng)末梢暴露，激肽形成，從而產(chǎn)生劇烈疼痛。近年研究已發(fā)現(xiàn)增加了干槽癥牙槽窩中粘性放線菌和密螺旋體的存在[11]，一旦發(fā)生干槽癥，一般抗炎止痛藥均達不到較好效果。目前臨床上常用的方法是在徹底清創(chuàng)后的拔牙窩內(nèi)填塞碘仿紗條，碘仿能夠持續(xù)緩慢的釋放游離碘，產(chǎn)生殺菌和抑菌作用，且對組織刺激小，能達到緩解疼痛和抗炎的效果。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)碘仿紗條治療干槽癥，肉芽組織創(chuàng)面的愈合較正常拔牙創(chuàng)愈合明顯減緩，易產(chǎn)生食物嵌塞，影響患者的正常生活。

濃縮生長因子是血液在變速離心過程中激活血小板釋放出的各種生長因子，其中主要參與和促進組織再生的因子及作用有：PDGF是最早出現(xiàn)在創(chuàng)口的生長因子，可促進結(jié)締組織的修復和再生[12]。TGF-β1積極參與炎癥反應、血管生成、上皮再生以及結(jié)締組織重建，在創(chuàng)傷愈合中也扮演重要角色[13]。此外，TGF可以抑制破骨細胞形成和骨吸收，使得骨形成大于骨吸收。VEGF被認為是促進組織血管生成，刺激新生血管形成，并將營養(yǎng)物質(zhì)及血液傳送至受損區(qū)最有效的生長因子[14]。EGF可誘導內(nèi)皮細胞趨化及血管形成，顯著縮短創(chuàng)傷愈合的時間，EGF受體常表達于在創(chuàng)傷修復中扮演重要角色的成纖維細胞、內(nèi)皮細胞、角化細胞等[15]。除了以上提到的這些生長因子外，CGF中還具有特殊的纖維蛋白立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是其發(fā)揮修復作用的基礎，為誘導形成新生的組織提供空間，引導損傷組織再血管化，最終促進組織愈合再生[16]。

綜上所述，干槽癥在口腔頜面外科拔牙術后是不可避免的，盡管有多種方法預防或減少其發(fā)生，但發(fā)生干槽癥時，采取行之有效的方法治療也很關鍵。本研究中，濃縮生長因子(CGF)應用于治療牙拔除術后干槽癥，在緩解疼痛、控制局部炎癥、促進組織生長和愈合能力方面具有良好的效果，值得臨床推廣應用。