后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療管狀囊性腎細(xì)胞癌2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

白紅松，王棟，壽建忠，李長嶺，邢念增

1北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院泌尿外科，北京 100023

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科，北京 100021

管狀囊性腎細(xì)胞癌（tubulocystic renal cell carcinoma，TRCC）是近年來人們逐漸認(rèn)知的一種罕見的預(yù)后良好的低度惡性腫瘤，2016版世界衛(wèi)生組織泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類中將其正式命名，列為一種獨(dú)立的腎細(xì)胞癌亞型[1]。本文對(duì)2014年4月和2014年7月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院采用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療的2例TRCC患者的臨床及預(yù)后資料進(jìn)行分析，探討該術(shù)式治療TRCC的安全性和長期療效。

1 病歷資料

病例1：患者男，24歲，因體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤2周就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，入院后完善各項(xiàng)檢查。體檢無明顯陽性體征，血常規(guī)及生化檢查未見明顯異常，胸部X線等檢查未見明顯異常，腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）表現(xiàn)為左腎下極低密度腫物，大小約1.8 cm×1.4 cm，邊界欠清，增強(qiáng)可疑點(diǎn)狀強(qiáng)化，血管平滑肌脂肪瘤較腎癌可能性大。腹部磁共振成像（MRI）提示左腎下極類圓形腫物，大小約1.8 cm×1.4 cm，T1/DUAL呈等稍低信號(hào)，T2/FS呈高信號(hào)，信號(hào)較均勻，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）未見明顯擴(kuò)散受限，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化高于腎實(shí)質(zhì)，強(qiáng)化逐漸均勻；考慮血管平滑肌脂肪瘤可能性大（圖1）。

圖1 病例1的MRI圖像

病例2：患者男，43歲，超聲體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位4天就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，入院后完善各項(xiàng)檢查。體檢無明顯陽性體征，血常規(guī)及生化檢查未見明顯異常，胸部X線等檢查未見明顯異常。腹部MRI：右腎外上方可見一個(gè)橢圓形異常信號(hào)，邊界尚清，大小約1.4 cm×1.5 cm，T1W1呈等信號(hào)，T2W1呈中高信號(hào)，DWI擴(kuò)散受限，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，不除外小腎癌可能（圖2）。

圖2 病例2的MRI圖像

2 手術(shù)方法

2例患者均行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療，患者取健側(cè)臥位，于患側(cè)腋前線及腋后線肋緣下1 cm處、腋中線髂嵴上緣1.5 cm處分別置入3枚套管，建立腹膜后空間，氣腹壓力維持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于腰大肌內(nèi)側(cè)打開腎周筋膜，在腎臟中部背側(cè)找到并游離腎動(dòng)脈。切開腎周脂肪囊，游離腫瘤，保留腫瘤表面的脂肪組織。置入血管阻斷鉗夾閉腎動(dòng)脈，剪刀距腫瘤邊緣約0.5 cm，切除腎臟腫瘤、表面脂肪及部分腎實(shí)質(zhì)。創(chuàng)面均采取雙層縫合法，即以3-0可吸收倒刺線縫合創(chuàng)面/集合系統(tǒng)（腫瘤位置較深鄰近集合系統(tǒng)者），以2-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)，縫合完畢后以Hem-O-lock夾固定。松開血管阻斷鉗，如見活動(dòng)性出血，可加強(qiáng)縫合。手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間分別為60、75 min，熱缺血時(shí)間分別為18、20 min，術(shù)中出血量分別為20、30 ml。

3 術(shù)后檢查結(jié)果及隨訪情況

2例患者均無術(shù)后出血、漏尿及繼發(fā)感染等并發(fā)癥。術(shù)后病理結(jié)果：均為TRCC。病例1：大體未見多房囊性結(jié)構(gòu)，鏡下由小管狀及囊狀結(jié)構(gòu)緊密排列組成，被覆單層扁平、立方及鞋釘樣細(xì)胞，部分細(xì)胞可見明顯核仁，未見卵巢樣間質(zhì)。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：廣譜細(xì)胞角蛋白AE1/AE3（1+），細(xì)胞角蛋白 7（cytokeratin 7，CK7）（灶 1+），細(xì)胞角蛋白 8（cytokeratin 8，CK8）（3+），細(xì)胞角蛋白 18（cytokeratin 18，CK18）（3+），細(xì)胞角蛋白 19（cytokeratin 19，CK19）（3+），高分子量角蛋白CK34βE12（灶 1+），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（2+），配對(duì)盒基因 2（paired box 2，PAX2）（散在 1+），配對(duì)盒基因 8（paired box 8，PAX8）（3+），波形蛋白（vimentin）（2+），α甲?；o酶 A 消旋酶（α-methylacyl-CoA racemase，AMACR，也稱 P504S）（3+），Ki-67（+，＜5%）（圖 3）。病例2：大體呈腺泡及小囊狀結(jié)構(gòu)，鏡下腫瘤細(xì)胞質(zhì)嗜酸，呈扁平、立方或鞋釘樣，伴細(xì)胞質(zhì)內(nèi)空泡，細(xì)胞核輕-中度異型，核仁明顯。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：中性肽鏈內(nèi)切酶（neutral endopeptidase，NEP，又稱CD10）（3+），CK18（2+），CK7（1+），CK8（3+），P504S（1+），PAX2（2+），PAX8（3+），Ki-67（+，＜5%），vimentin（2+）（圖4）。2例腫瘤均累及腎被膜，未累及腎周脂肪，切緣均為陰性，術(shù)后分期均為T1a期。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月病例1的血肌酐水平分別為70、75 μmol/L，病例2的血肌酐水平分別為76、80 μmol/L。兩例患者均接受同位素腎動(dòng)態(tài)檢查，病例1患腎術(shù)前和術(shù)后肌酐清除率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）分別為56.1、50.6 ml/min，病例2患腎術(shù)前和術(shù)后eGFR分別為51.3、47.4 ml/min，術(shù)后較術(shù)前均有所下降。由于病例數(shù)少，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能不大，需要更大樣本量證實(shí)。術(shù)后隨訪時(shí)間分別為58、56個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖3 病例1的免疫組織化學(xué)染色圖（×400）

4 討論

圖4 病例2的免疫組織化學(xué)染色圖（×400）

1956年Masson描述了一種具有囊腔和靴釘樣細(xì)胞的特殊類型的腎腫瘤，是關(guān)于TRCC最初的報(bào)道[2]。1997年MacLennan等[3]報(bào)道了13例具有上述形態(tài)的腎腫瘤，將其歸類為集合管型腎細(xì)胞癌。其中8例在后來的研究中歸入TRCC，這是一種兼具近曲小管和遠(yuǎn)端腎單位特征的新型腫瘤[4]。TRCC是腎細(xì)胞癌中的一種特殊的病理類型，臨床極為少見，目前世界范圍內(nèi)報(bào)道100余例，國內(nèi)僅報(bào)道20例，近幾年也多有報(bào)道[5-10]。TRCC通常被認(rèn)為是一種低度惡性腫瘤，但近年來有轉(zhuǎn)移的病例報(bào)道[11-13]，腫瘤通常累及腎實(shí)質(zhì)和（或）髓質(zhì)。TRCC好發(fā)于成人，多于50～70歲之間，男女發(fā)病率之比為7∶1，左腎多見，臨床常無明顯體征或體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病例表現(xiàn)為腹痛、血尿、腹脹等癥狀[14-15]。影像學(xué)特點(diǎn)包括超聲、CT及MRI的相關(guān)報(bào)道較少，至今尚無大樣本的研究總結(jié)。

研究認(rèn)為，接受保留腎單位手術(shù)和根治性腎切除術(shù)的T1期腎癌患者的5年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但保留腎單位手術(shù)能夠有效地保留腎功能，提高患者的生活質(zhì)量[16]。腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)和開放手術(shù)治療腎癌的效果相同，但腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)明顯縮短了住院時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[17]。目前，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已成為治療T1期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[18]，但由于TRCC比較罕見，目前國內(nèi)外尚無對(duì)于腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療TRCC的研究報(bào)道。

理想的腎部分切除手術(shù)需要同時(shí)達(dá)到腫瘤學(xué)治愈、最少的腎功能損傷及無手術(shù)并發(fā)癥3項(xiàng)指標(biāo)，即Trifecta標(biāo)準(zhǔn)[19]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腫瘤切緣保留0.5～1 cm腎實(shí)質(zhì)較為安全，但目前認(rèn)為只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)[20]。劉勇等[21]研究認(rèn)為，切緣控制在2～5 mm的安全性極高，＜2 mm會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，＞5 mm則會(huì)過多地切除腎單位，影響腎功能。而Zhang和Xie[22]的研究顯示，在T1b期腎細(xì)胞癌中，1 mm的手術(shù)切緣足夠切除原發(fā)腫瘤及其殘留組織。Marszalek等[23]研究提示，只要能夠在假包膜外完整將腫瘤切除或切除的腫瘤創(chuàng)面有一層完整的正常腎組織覆蓋，就能達(dá)到腫瘤外科的根治性原則，沒有必要對(duì)腎切面取活檢。本研究中的2例患者手術(shù)中均于切緣5 mm處用剪刀剪除腫瘤，保持腫瘤邊緣有正常腎組織覆蓋，病理檢查切緣均為陰性，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提示對(duì)于T1期TRCC患者，行腎部分切除術(shù)是完全可行的。

有文獻(xiàn)報(bào)道，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)術(shù)中熱缺血時(shí)間是術(shù)后早期腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，熱缺血時(shí)間延長1 min，術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)就上升5%，出現(xiàn)4級(jí)慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)升高6%[24]。也有研究顯示，保留腎實(shí)質(zhì)的體積是影響術(shù)后腎功能的決定性因素，而缺血時(shí)間則為次要因素，但上述研究結(jié)果均是在缺血時(shí)間小于30 min的病例中得出，不能誤認(rèn)為缺血時(shí)間不重要[25-26]。曹靖等[27]研究證實(shí)，熱缺血時(shí)間≥30 min對(duì)術(shù)后腎功能損害較大，且早期總腎功能恢復(fù)緩慢。因此，臨床醫(yī)師需要在盡可能縮短熱缺血時(shí)間的前提下盡量保留較多的腎組織，以降低對(duì)腎功能的損傷。

本研究中的2例患者術(shù)中熱缺血時(shí)間分別為18、20 min，盡量保留了較多的腎組織，切除腫瘤之前及切除腫瘤之后分別應(yīng)用甘露醇以保護(hù)腎功能。術(shù)后復(fù)查腎功能無明顯下降。目前術(shù)前超選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)也已經(jīng)應(yīng)用于臨床。多項(xiàng)研究表明，術(shù)前超選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)安全可靠，但目前國內(nèi)尚無大樣本量的研究證實(shí)，雖然該技術(shù)可能更好地保護(hù)腎功能，但創(chuàng)傷性較大，不能達(dá)到完全零缺血，增加了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)[28-31]。因此，需要根據(jù)患者的血管情況、術(shù)者的手術(shù)熟練程度、術(shù)中患者情況等選擇性實(shí)施。

本研究中應(yīng)用V-Loc縫線聯(lián)合Hem-O-lock夾進(jìn)行創(chuàng)面縫合，V-Loc縫線具有單向倒刺功能，操作簡(jiǎn)化，縫合時(shí)可使創(chuàng)面快速閉合，無需打結(jié)，提高了縫合速度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血[32]，縫合完畢后應(yīng)用止血紗布覆蓋。也有學(xué)者采用雙極電凝對(duì)腎臟創(chuàng)面止血，嘗試不縫合創(chuàng)面，但該方法僅適用于表淺部位（＜0.5 cm）的腫瘤[33]。本研究中的2例患者術(shù)后分別隨訪58個(gè)月和56個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，腎功能無下降。

綜上所述，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療TRCC是可行的，安全性較高，療效明顯，但仍需要更大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。